醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程PAGEPAGE1濰坊市衛(wèi)生局院感質量控制中心濰坊市人民醫(yī)院醫(yī)療部感染管理職工活動中心515室電話8192022呼吸機相關肺炎（VAP）預防與控制SOP醫(yī)院內肺炎（HAP）是我國最常見的醫(yī)院感染類型，呼吸機相關肺炎（VAP）是其中的重要類型，預后較差。1．如無禁忌證，應將床頭抬高30°。2．對存在HAP高危因素的患者，建議使用0.2%洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時一次。3．鼓勵手術后患者（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活動；指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。4．嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。5．對氣管插管或切開患者，吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前、后醫(yī)務人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則。6.建議使用可吸引的氣管導管，定期（每小時）作聲門下分泌物引流。7．呼吸機螺紋管、濕化罐每周更換1次，有明顯分泌物污染時應及時更換；濕化罐內用無菌水，每天更換；螺紋管冷凝水應及時做為污水進行清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向患者氣道。8．對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數；正確進行呼吸機及相關配件的消毒：（1）消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次；污染時隨時消毒；（2）耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質的呼吸機螺紋管、霧化器等，應選擇高水平消毒方法，如過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒、流動水沖洗、晾干密閉保存。也可以選擇環(huán)氧乙烷滅菌或過氧化氫等高離子體滅菌。9..對全體醫(yī)務人員包括護工定期進行有關預防措施的教育培訓。2011-1-10修改導管相關血流感染（CR—BSI）預防與控制SOP1.置管時（1）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。（2）嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。

（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。

（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。

（5）采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。

（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。

2.置管后

（1）應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。

（2）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。

（3）醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

（4）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。

（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內血栓形成。

（7）嚴格保證輸注液體的無菌。

（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。

（9）懷疑患者發(fā)生導管相關感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。

（10）醫(yī)務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。

（11）導管不宜常規(guī)更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。

2011-1-10修改導尿管相關尿路感染預防與控制SOP1.置管前

（1）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。

（2）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。

（3）根據患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。

（4）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。

（5）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。

2.置管時

（1）醫(yī)務人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。

（2）嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。

（3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。

（5）導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。

（6）置管過程中，指導患者放松，協(xié)調配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。

3.置管后

（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。

（3）應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

（4）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。

（5）不應當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。

（6）應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。

（8）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。

（9）患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。

（10）每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。

（11）對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。

（12）醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。2011-1-10修改手術部位感染預防與控制SOP1.手術前

（1）盡量縮短患者術前住院時間。擇期手術患者應當盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。術前備皮應當在手術當日進行，確需去除手術部位毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。

（4）消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準的合適的消毒劑以適當的方式消毒手術部位皮膚，皮膚消毒范圍應當符合手術要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應當擴大消毒范圍。

（5）如需預防用抗菌藥物時，手術患者皮膚切開前30分鐘—2小時內或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。

（6）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當參加手術。

（7）手術人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒。

（8）重視術前患者的抵抗力，糾正水電解質的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。

2.手術中

（1）保證手術室門關閉，盡量保持手術室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數量和流動。

（2）保證使用的手術器械、器具及物品等達到滅菌水平。（3）手術中醫(yī)務人員要嚴格遵循無菌技術原則和手衛(wèi)生規(guī)范。

（4）若手術時間超過3小時，或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。

（5）手術人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術部位的壞死組織，避免形成死腔。

（6）術中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術執(zhí)行具體專業(yè)要求。

（7）沖洗手術部位時，應當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。<BR<p>8）對于需要引流的手術切口，術中應當首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。

3.手術后2011-1-10醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護處置sop局部處理措施銳器傷依靠重力作用盡可能使受傷處的血液流出，用肥皂水和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如75%的乙醇或碘類皮膚消毒劑進行消毒。粘膜暴露用生理鹽水反復沖洗污染的粘膜，直至沖洗干凈。報告1.報告部門負責人（醫(yī)生向科主任報告，護士或工勤人員向護士長報告）2.填寫職業(yè)暴露個案登記上報三、評估與預防主管部門接到報告后應盡快評估職業(yè)暴露情況，并盡可能在24小時內采取預防措施。1.立即給發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務人員開具HBSAG、抗-HBS、ALT、抗-HCV、抗-HIV、TPHA檢查單。2.若患者HBSAG、抗-HCV、抗-HIV、TBHA檢測結果未知。主管醫(yī)生應立即給患者開具這些項目的檢查單。3.患者HBSAG（+）醫(yī)務人員抗-HBS＜10mU/ml或抗-HBS水平不詳，應立即注射HBIG200-400U，并同時在不同不部位接種一針乙型肝炎疫苗（20μg），于1個月和6個月后分別接種第二針和第三針乙型肝炎疫苗（各20μg）。醫(yī)務人員抗-HBS≥10mU/ml者，可不進行特殊處理。暴露后3個月、6個月應檢查HBSAG、抗-HBS、ALT。4.患者抗-HCV（+）發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務人員抗-HCV（-），暴露后3個月、6個月應檢查抗-HCV、ALT、并根據復查結果進行相應抗病毒治療。5.患者抗-HCV（+），應立即向分管院長及當地疾病預防控制中心報告。由疾病預防控制中心進行評估與防護指導，根據暴露級別和暴露源病毒載量水平決定是否實施預防性用藥方案。暴露后1個月、2個月、3個月、6個月應檢查抗-HIV。6.患者TPHA(+)推薦方案：芐星青霉素，24萬U，單次肌注。青霉素過敏：多西環(huán)素（強力霉素）100mg，2次/d，連用14天，或四環(huán)素500mg，4次/d，口服，連用14天；頭孢曲松最佳劑量和療程尚未確定，推薦1g/d，肌注，連用8-10天，或阿奇霉素2g，單次口服，但已有耐藥報道。四、隨訪和咨詢主管部門負責督促職業(yè)暴露當事人按時進行疫苗接種和化驗，并負責追蹤化驗結果和服用藥物，配合醫(yī)生進行定期監(jiān)測隨訪。在處理過程中，主管部門應為職業(yè)暴露當事人提供咨詢，必要時請心理醫(yī)生幫助減輕其緊張恐懼心理，穩(wěn)定情緒。醫(yī)院和有關知情人應為職業(yè)暴露當事人嚴格保密，不得向無關人員泄露職業(yè)暴露當事人的情況。