工傷認(rèn)定舉證委托書范本委托書編號：____________________________簽訂日期：____________________________簽訂地點：____________________________工傷認(rèn)定舉證委托書1.委托方信息1.1委托方（甲方）：名稱：____________________________地址：____________________________聯(lián)系人：____________________________聯(lián)系電話：____________________________1.2被委托方（乙方）：名稱：____________________________地址：____________________________聯(lián)系人：____________________________聯(lián)系電話：____________________________2.委托事項2.1委托內(nèi)容2.1.1代表委托方處理工傷認(rèn)定相關(guān)的舉證和申報工作。2.1.2收集和整理工傷認(rèn)定所需的相關(guān)證據(jù)，包括但不限于醫(yī)療報告、事故經(jīng)過證明等。2.1.3提交工傷認(rèn)定申請材料，跟進(jìn)認(rèn)定過程，直至工傷認(rèn)定結(jié)果的最終確認(rèn)。2.1.4與工傷認(rèn)定相關(guān)的政府部門或機構(gòu)進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)。2.2委托范圍2.2.1處理的工傷事件及相關(guān)信息：____________________________2.2.2負(fù)責(zé)的具體任務(wù)和范圍：____________________________3.委托期限3.1委托有效期3.1.1委托期限從____________________________（開始日期）起至____________________________（結(jié)束日期）。3.1.2若需延長委托期限，需提前雙方書面協(xié)商并達(dá)成一致。4.權(quán)利與義務(wù)4.1委托方（甲方）的權(quán)利與義務(wù)4.1.1提供工傷認(rèn)定所需的相關(guān)資料和信息。4.1.2配合被委托方的工作，包括提供必要的文件和證明。4.1.3按合同約定支付委托費用。4.2被委托方（乙方）的權(quán)利與義務(wù)4.2.1按照委托方的要求處理工傷認(rèn)定事宜，確保工作質(zhì)量和效率。4.2.2及時向委托方匯報工作進(jìn)展，提供必要的工作報告。4.2.3維護(hù)委托方的合法權(quán)益，保守相關(guān)信息的機密。5.委托費用5.1委托費用5.1.1委托費用總金額為____________________________（人民幣）。5.1.2支付方式：5.1.2.1首付款：，支付時間為。5.1.2.2中期付款：，支付時間為。5.1.2.3尾款：，支付時間為。5.2費用調(diào)整5.2.1如工作內(nèi)容發(fā)生變更，雙方應(yīng)協(xié)商調(diào)整費用并簽署書面協(xié)議。6.違約責(zé)任6.1委托方違約6.1.1委托方未按時提供必要資料或未按合同規(guī)定支付費用的，需承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。6.2被委托方違約6.2.1被委托方未按約定完成工作或未達(dá)到工作標(biāo)準(zhǔn)的，需承擔(dān)重新完成工作的費用或賠償損失。7.合同變更與終止7.1合同變更7.1.1合同內(nèi)容如需變更，雙方應(yīng)協(xié)商一致并簽署書面變更協(xié)議。7.2合同終止7.2.1如一方嚴(yán)重違約，另一方有權(quán)終止合同并要求賠償損失。8.爭議解決8.1爭議解決方式8.1.1合同履行過程中如有爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。8.1.2若協(xié)商不成，可向____________________________（仲裁機構(gòu)或法院）申請仲裁或訴訟。9.其他條款9.1合同生效9.1.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。9.2合同文本9.2.1本合同一式____________________________份，甲方和乙方各執(zhí)____________________________份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：____________________________簽字：____________________________日期：____________________________乙方（簽字）：____________________________簽字：__________