營養(yǎng)支持的臨床應用柴文昭發(fā)展簡史腸內營養(yǎng)發(fā)展簡史12世紀：應用銀質插管用于食管麻痹的病人18世紀：外套鰻皮的軟鯨骨作為喂養(yǎng)管1910：首次進行十二指腸喂養(yǎng)1918：空腸喂養(yǎng)1942：通過胃造口放置空腸喂養(yǎng)管1959：《TherapeuticNutritionWithTubeFeeding》管飼技術1963：雙腔導管—食道吸引＋胃內營養(yǎng)1967：熒光屏下快速十二指腸置管1972：8F細的空腸管長期喂養(yǎng)1973：針導管術作空腸造口1980：經皮內窺鏡胃造口術腸外營養(yǎng)發(fā)展簡史1923：發(fā)現(xiàn)致熱源，提高了輸液的安全性1939：首次靜脈輸入酪蛋白水解液1940：下腔靜脈輸注高滲葡萄糖1959：提出最佳非蛋白熱量（Kcal）和氮（g）的比值為150：11961：大豆油脂肪乳研制成功1967：提出“靜脈高營養(yǎng)”概念90年代：代謝支持和代謝調理營養(yǎng)狀態(tài)評定主觀評定體重變化；食欲；胃腸道吸收功能；既往情況客觀評定靜態(tài)：人體測量性指標動態(tài)：氮平衡、氨基酸譜營養(yǎng)狀態(tài)的評估——人體測量體重：體重（BW）是營養(yǎng)評定最簡單，直接而又可靠的指標。體重變化=（平時體重-實際體重）/平時體重×100%

正常值

輕度

中度

重度

───────────────────理想體重80-90%60-80%

<60%體重指數(shù):BMI=體重kg/身高2(m2)正常指數(shù)：18<=BMI<25，營養(yǎng)不良分級：I級：17.0-18.4；II級：16.0-16.9；III級：<16

三頭肌皮褶厚度(TSF)

標準90%標準 80%標準 70%標準 60%標準男性 12.5mm 11.3mm 10.0mm 8.8mm 7.5mm女性 16.5mm 14.9mm 13.2mm 11.6mm 9.9mm營養(yǎng)不良輕度中度重度

上臂肌圍（AMC）=上臂圍（AC）-TSF

標準90%標準80%標準70%標準60%標準男性25.3cm22.8mm20.2cm17.7cm15.2cm女性23.2cm20.9mm18.6cm16.2cm13.9cm營養(yǎng)不良輕度中度重度營養(yǎng)狀態(tài)的評估——實驗室檢查

正常值

輕度

中度

重度

───────────────────白蛋白（g/L）35

28～34

21～27

＜21轉鐵蛋白(g/l)

2.5～2.01.8～2.0

1.6～1.8＜1.6淋巴細胞總數(shù)

＞20001200-2000

900-1200＜900血漿蛋白質的半衰期及營養(yǎng)不良參考值半衰期營養(yǎng)不良白蛋白20天〈35g/L轉鐵蛋白8天〈2.0g/L前白蛋白2天〈0.2g/L視黃醇結合蛋白12小時〈0.1g/L營養(yǎng)狀態(tài)的評估——實驗室檢查

氮平衡

＝氮攝入－氮排出＝{膳食或靜脈營養(yǎng)溶液中蛋白質量（g）——（尿中尿素氮+3）}/6.25g

正常值

輕度

中度

重度

───────────────────氮平衡測試

±-5～-10

-10～-15

＞-15g

營養(yǎng)不良分類能量缺乏：體重/身高低；脂肪儲存減少；肌肉組織萎縮；血漿蛋白正常蛋白質缺乏：內臟蛋白丟失；脂肪儲存正常；低蛋白血癥；水腫

蛋白質能量缺乏：體重下降；虛弱；低蛋白血癥；水腫微量營養(yǎng)素缺乏：

0-10%安全期10-15%進入危險期如需繼續(xù)治療，應開始營養(yǎng)支持 20-25%危險期應馬上開始營養(yǎng)支持 30-35%惡液質，死亡馬上開始營養(yǎng)支持體重丟失營養(yǎng)風險篩查2002年德國ESPEN大會：營養(yǎng)風險概念：營養(yǎng)風險篩查（nutritionalriskscreeningNRS）首次營養(yǎng)監(jiān)測最終篩查首次營養(yǎng)監(jiān)測BMI<20.5？患者在過去3個月有體重下降嗎？患者在過去的1周有攝食減少嗎？患者有嚴重疾病嗎？如果任何一個回答為“是”，進行最終篩查最終篩查：營養(yǎng)狀態(tài)受損評分0分：正常營養(yǎng)狀態(tài)1分：3個月內體重丟失〉5%，或食物攝入比正常需要量低25-50%2分：一般情況差或2月內體重丟失〉5%，或食物攝入比正常需要量低50-75%3分：BMI〈18.5且一般情況差，或1月內體重丟失〉5%，或前1周食物攝入比正常需要量低75-100%年齡：超過70歲總分+1最終篩查：疾病嚴重程度評分0分：正常營養(yǎng)需要量1分：需要量輕度提高，口服：慢性疾病因并發(fā)癥住院，虛弱但不需臥床2分：蛋白質需要量增加，通過支持可以恢復，需要臥床，如腹部大手術3分：蛋白質丟失不能逆轉，但可通過支持減少負氮平衡。危重病人：機械通氣最終篩查：NRS總分計算方法疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+年齡評分總分≥3分：存在營養(yǎng)風險，制定營養(yǎng)治療計劃總分<3分每周復查營養(yǎng)風險腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)的定義腸外營養(yǎng)（PN）是經靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素。腸外營養(yǎng)的目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合。能量需求的確定

（1kcal=1Cal=1000cal,1cal=4.18J）Harrison-Benedict公式(年齡\身高\體重\性別)計算機體基礎能量消耗BEE（較中國正常成人高出10％）BEE(kcal/d)=66.473+13.751*W+5.003*H-6.775*A(男)BEE(kcal/d)=655.095+9.563*W+1.849*H-4.675*A(女)REE=BEEx應激因數(shù)(30-35Cal/day/kg)臨床狀態(tài)

應激因數(shù)饑餓0.75-1.0常態(tài)，非應激1.0-1.2選擇性外科手術后1.2-1.35中度應激1.35-1.5重度應激1.5-1.75燒傷1.5-2.0

能量的來源應主要由糖類與脂肪供給，糖:脂:蛋白質供能比例大致是60%:30%:10%（糖脂比：1.5-2:1）能量來源：碳水化合物功能提供能量節(jié)省蛋白質碳水化合物提供能量4大卡/克碳水化合物糖原貯存是相當有限的，總重約500g，其中200g是肝糖原，可以轉化成葡萄糖為身體利用，其余300g是肌肉糖原，不能直接變成葡萄糖被身體利用，因此24小時的饑餓狀態(tài)就可把肝糖原耗盡。以后如仍無外源性碳水化合物補充，則骨骼肌的蛋白質分解為氨基酸，經糖原異生途徑轉化成葡萄糖供給能量。葡萄糖的利用葡萄糖的氧化首先經磷酸化后氧化成丙酮酸，然后丙酮酸進入線粒體氧化脫羧轉變?yōu)橐阴］o酶A，再經三羧酸循環(huán)徹底氧化成二氧化碳和水并釋放能量。丙酮酸在缺氧條件下可還原成乳酸，以后仍可氧化再生被徹底氧化利用。葡萄糖最普遍使用的能量來源通常提供全部熱量的40％－80％對應激狀態(tài)病人和糖尿病病人輸注時,加用外源性胰島素與氨基酸一起輸入體內后有保留氮的效應最終葡萄糖濃度>10%的必須經由中央靜脈進行輸注

碳水化合物糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點（1）高血糖（2）肝臟的脂肪浸潤（3）產生大量的CO2（4）消耗大量的02--尤其是敗血癥患者（5）必需脂肪酸的缺乏

單輸大量葡萄糖高血糖癥肝臟脂肪浸潤呼吸應激代謝應激必需脂肪酸缺乏營養(yǎng)不良單能源系統(tǒng)的問題能量來源：脂肪功能提供能量，避免過高的糖負荷節(jié)省蛋白質用于合成細胞膜、激素脂肪脂肪乳劑的分類甘油三酯的碳原子數(shù) 14~24碳—— 長鏈甘油三酯(LCT) 6~12碳—— 中鏈甘油三酯(MCT) 2~4碳—— 短鏈甘油三酯有無雙鍵及雙鍵數(shù)目 飽和脂肪酸 單不飽和脂肪酸 多不飽和脂肪酸：ω-3,6,7,9脂肪酸長鏈脂肪乳劑12~18個碳原子的長鏈甘油三酯大豆油、紅花油制成卵磷脂為乳化劑少量甘油調節(jié)滲透壓60%脂肪酸為必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸）體內過程靜脈輸入脂肪乳劑，在血液中分解成甘油三酯，經脂蛋白脂酶水解成甘油、游離脂肪酸（FFA）和其他甘油酯。長鏈脂肪酸（LCFA）的代謝供能需線粒體膜上的生物氧化酶系統(tǒng)（肉毒堿）參與。長鏈甘油三酯的清除在肝臟的網狀內皮系統(tǒng)中進行。能量

LCT肉毒堿

線粒體

氧化

CO2H2O

LCT體內代謝過程

葡萄糖

代謝更符合生理減少肝臟脂肪浸潤減少呼吸應激減少代謝應激防治必需脂肪酸缺乏脂肪乳營養(yǎng)不良雙能源(葡萄糖+脂肪乳)系統(tǒng)脂肪乳劑的臨床應用

提供熱量的集中來源（9kcal/g)滲透效應小，可經外周靜脈輸注，并可降低輸注溶液的滲透壓供給人體自身不能合成的必需脂肪酸與氨基酸合用可提高后者在體內的利用率，節(jié)省機體蛋白質的消耗，改善氮平衡在創(chuàng)傷、手術后等應激狀態(tài)下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降脂肪代謝后的呼吸商（0.7），低于碳水化合物1.0和蛋白質0.8?？蓽p輕呼吸負擔。脂肪乳劑中的磷脂成分是肺泡表面活性物質的合成底物，故有利于呼吸衰竭病人的肺功能改善。長鏈脂肪乳的不足

LCT體內代謝必需肉毒堿參與（肝功能差者肉毒堿不足）體內利用率相對較低.體內消除較慢長期和大劑量使用可能會引起組織脂肪浸潤、高脂血癥、免疫系統(tǒng)損害和影響網狀內皮系統(tǒng)長鏈脂肪酸(LCT)與中鏈脂肪酸(MCT)脂肪（化學名：甘油三酸酯）

CH2—O—CO—R1

CH—O—CO—R2

CH2—

O—CO—R3

R1,R2,R3

分別代表不同的脂肪酸烴基LCT中R1,R2,R3為C14-C24

飽和與不飽和的脂肪酸烴基。MCT中R1,R2,R3為C6-C12

飽和的脂肪酸烴基。能量

MCT線粒體氧化

CO2

H2O

酮體

MCT體內代謝過程中鏈甘油三酸酯（MCT）的特點優(yōu)先快速被脂蛋白脂酶水解水解速度與血白蛋白、載脂蛋白α濃度無關較少依賴肉毒堿，可直接進入細胞線粒體氧化氮平衡的改善與酮體和胰島素水平的增加有關對自然殺傷細胞（NK細胞）和淋巴因子激活殺傷細胞（LAK）的影響少，維持機體正常的免疫功能使用本品后對肝臟體積和密度影響較少，有助異常肝功能的恢復。MCT應用優(yōu)勢容易氧化，較少沉積在脂肪組織中進入線粒體不需要生物氧化酶系統(tǒng)攜帶；提高了供能效率。體內代謝更快：容易被脂蛋白脂酶和肝內的脂酶所水解更容易被組織攝?。号c長鏈脂肪酸相比，和血漿白蛋白的結合較弱，可以直接溶于血漿。中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）中

的脂肪酸組成

中/長鏈脂肪乳劑將MCT與LCT物理混合

MCT:LCT=1:1MCT-提取自椰子油LCT-提取自大豆油MCT-主要能量來源LCT-提供必需脂肪酸的需要為什么需要MCT/LCT?—揚長避短LCT代謝需要依賴于肉毒堿轉運，氧化代謝速度慢；長期應用LCT會蓄積于網狀內皮細胞；肝、脾內有脂肪色素沉著；LCT對機體免疫功能也有抑制作用；MCT可以有效改善應用脂肪乳劑的安全性和有效性，但是不能提供必需脂肪酸MCT/LCT乳劑在肺功能不全的應用LCT乳劑前列腺素的產生肺血管通透性增加抑制肝RES損害肺功能MCT/LCT乳劑前列腺素生成減少較少沉積于肺肺功能無影響結構脂肪乳劑由結合于同一甘油骨架上的不同脂肪酸組成，特別有利于危重病人的蛋白質合成而不影響肝肺功能和機體的防御功能。純MCT和LCT的結構脂肪乳劑MCT、魚油、LCT酯化產生的結構脂肪SCFA與LCT酯化的結構脂肪短鏈脂肪酸制劑尚未生產，處于動物試驗和臨床試用階段SCFA由結腸內碳水化合物和非纖維多糖經細菌發(fā)酵產生；含乙酸鹽、丙酸鹽和丁酸鹽(60:25:15)。主要經由結腸的粘膜細胞代謝對大小腸粘膜具有營養(yǎng)作用；刺激結腸上皮增殖；促進結腸吻合口愈合主要用于預防腸道粘膜萎縮n-3,n-6脂肪酸制劑屬聚不飽和脂肪酸(PUFA)，可直接摻入細胞膜的磷脂成分中，改變細胞間相互作用及其釋放調節(jié)物質的能力n-3(α-亞麻酸)具有促進免疫功能，減弱急慢性炎癥反應；外源性物質為魚油n-6(亞油酸)可代謝產生與休克、感染及器官衰竭有關的炎癥介質（前列腺素、白三烯、血小板活化因子）總結脂肪乳劑是一種水包油性質的乳劑，主要由植物油、乳化劑和等滲劑等組成。脂肪乳劑的能量密度高，以小容量提供高熱量。臨床應用脂肪乳劑的意義在于提供必需脂肪酸和能量，維持細胞結構和人體脂肪組織的恒定。蛋白質功能：構建和修復組織酶，激素蛋白質營養(yǎng)不良會導致：免疫功能下降傷口愈合能力差肌力下降呼吸心臟蛋白質需求的確定蛋白質與能量按比例供給熱氮比（非蛋白熱量：氮）

熱氮比為150~180kcal:1g100~150kcal:1g

1g氮=6.25克蛋白質

一般住院病人蛋白質需要量：1.2g/kg/d

應激病人蛋白質需要量：1.2-1.5g/kg/d或更高熱氮比（NPC/N）NPC/N根據(jù)不同的代謝應激狀態(tài)可以在100-200之間浮動。低于100，意味著機體利用氨基酸作為能量來源；高于200，意味著相對過多的非蛋白熱卡會轉化為脂肪，導致代謝并發(fā)癥的發(fā)生，如肝臟脂肪浸潤和高血糖。氨基酸氨基酸是蛋白質的“基本組成單位”，是氮的唯一來源。非必需氨基酸對機體的重要性并不低于必需氨基酸。氨基酸制劑要有合適的配比比例。谷氨酰胺、精氨酸氨基酸進展水解蛋白：含有短肽，過敏反應和肝毒性不平衡氨基酸：只含有必須和半必須氨基酸平衡氨基酸：目前廣泛應用疾病專用氨基酸：根據(jù)不同疾病的代謝特點進行配比必須同糖一起輸入，避免“燃燒浪費電解質需求

電解質

每日需求量鈉60-150

mEq氯化物60-150mEq鉀80-240

mEq鈣10-15mEq鎂8-25mEq磷酸鹽10-25mM醋酸鹽80-120mEq

維生素和微量元素需求維生素水溶性維生素；過量的水溶性維生素從尿液排出脂溶性維生素；過量攝入有潛在毒性只需要很少的量；但是對于健康是必需的，在所有代謝過程中都是必需的微量元素只需要很少的量，催化很多種酶的代謝，保持酸堿平衡和滲透壓。AllInOne的臨床應用1983年提出：全營養(yǎng)混合液（totalnutritionadmixtureTNA）將一天所需的各種營養(yǎng)成分混合配置在靜脈輸液袋內勻速輸注一次性無菌條件下完成，減少污染提高營養(yǎng)支持效果，提高氮的利用減少并發(fā)癥：高血糖；高血脂；氣栓等簡化護士操作，便于管理使用“全合一”的好處

1.各種營養(yǎng)成分同時均勻輸入，有利于機體更好地代謝利用。減少血栓性靜脈炎的發(fā)生率。2.溶液的穩(wěn)定性好。便于配制規(guī)范化，標準化。3.無需空氣進入袋內，降低氣栓發(fā)生，減少營養(yǎng)液的污染機會，避免敗血癥的發(fā)生率。4.全營養(yǎng)液的總滲透壓接近2個滲透壓比，可經周圍靜脈輸入。

腸外營養(yǎng)輸注途徑外周靜脈導管（PPN）短期腸外營養(yǎng)（<2周），營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/L中心靜脈置管禁忌或不可行導管感染或有膿毒癥中心靜脈導管（CV）腸外營養(yǎng)超過2周，營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/L經外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)周圍靜脈PN療法

可提供熱卡1400～2000

kcal/d適用于對輕度營養(yǎng)缺乏患者進行短期(1～2周)治療。本法要求患者必須有良好的周圍靜脈，能耐受輸注一定容量和滲透壓的液體。周圍靜脈可以耐受600～700mOsm/L滲透濃度的溶液。高于此滲透濃度的溶液可刺激并損傷周圍靜脈，引起靜脈硬化與靜脈炎

中心靜脈PN療法提供熱卡高達3000～4000kcal/d。滿足其一日的生理需要。經中心靜脈插管輸注高張葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他營養(yǎng)素的治療。輸注的碳水化合物為10%～50%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供總熱卡25%，甚至高達50%腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥導管相關的并發(fā)癥空氣栓塞靜脈血栓形成氣胸、血胸等導管相關性感染代謝性并發(fā)癥高血糖或低血糖脂代謝異常、肝功能異常電解質紊亂

PN適應癥無法從胃腸道正常攝食代謝旺盛：如燒傷、創(chuàng)傷和嚴重感染等。胃腸道需休息或吸收不良：特殊病例：如壞死性胰腺炎、急性腎功能衰竭、早期肝硬變（后二者應使用專為肝、腎功能不良病人設計的氨基酸配方）等。如手術后或其它原因使病人處于消耗狀態(tài)（指熱量及氨基酸營養(yǎng)不良）已超過10天，而短期內尚無恢復口服營養(yǎng)的可能，原則上也屬于適應證。不建議應用PN

輕度應激／創(chuàng)傷而營養(yǎng)不良且胃腸功能在10天以內能恢復的病人：＜2O%的燒傷；輕型急性胰腺炎；輕度軟組織損傷等估計TPN應用不超過5天。手術后／應激后短期內胃腸功能即能恢復者。胃腸道功能正常，能獲得足量的營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥無治療價值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正?；蚰苣c內營養(yǎng)者短期腸外營養(yǎng)預計時間小于5天者原發(fā)病需急診手術者腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者腸外營養(yǎng)的思考最初20年開展非常廣泛，并有過度趨勢。循證醫(yī)學的引入：重新審視相關問題評價指標：減少感染有關的并發(fā)癥的發(fā)生率減少住院日改善患者的生存質量減少死亡率基本原則“在那些不愿意或不能攝入健康飲食但消化系統(tǒng)完整的患者中，可以進行腸內營養(yǎng)”“不加選擇的對圍手術期病人進行腸外營養(yǎng)是不合理的”爭論仍在繼續(xù)腸內營養(yǎng)Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃腸道功能，請首選腸內營養(yǎng)腸道功能的重新認識80年代以前：營養(yǎng)的消化和吸收；腸道激素的分泌80年代以后：重要的免疫器官，有全身60%的淋巴細胞；參與全身炎癥反應過程；具有屏障功能腸道的屏障功能粘膜屏障免疫屏障生物屏障屏障功能障礙腸道內毒素、細菌易位淋巴、門脈系統(tǒng)全身炎癥反應MODS腸內營養(yǎng)的優(yōu)點更符合生理，避免了腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥促進腸道粘膜的完整性，減少細菌移位和毒素吸收地位越來越重要減少、避免腸道菌群失調價格便宜腸內營養(yǎng)禁忌證：小腸廣泛切除后空腸瘺嚴重應激狀態(tài)：麻痹性腸梗阻、消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎等嚴重吸收不良EN路徑選擇 經口 經鼻胃 經鼻十二指腸經鼻空腸 胃造口 空腸造口臨床營養(yǎng)支持路途的選擇腸內營養(yǎng)制劑類型(1)由結晶氨基酸等組成的腸內營養(yǎng)劑，不需經消化便可吸收。(2)以水解蛋白等成份組成的腸內營養(yǎng)劑。經少量消化過程便可吸收。(3)以完全蛋白等組成的腸內營養(yǎng)劑。需經消化過程后吸收。腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥腹脹、腹瀉、腸道梗阻呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥返流、勿吸、肺部感染代謝性并發(fā)癥血糖異常、水電解質紊亂臨床應用中的問題途徑選擇劑型、速度、溫度、劑量腹部體征的監(jiān)測創(chuàng)傷或感染時機體代謝的改變與機體對禁食的代謝反應不同高代謝和分解代謝。其程度與創(chuàng)傷和感染的嚴重程度成正比能量消耗增加，胰島素抵抗，葡萄糖利用降低，外源性葡萄糖的節(jié)氮作用不明顯蛋白質分解加速，尿氮增加；脂肪動用加快；體重減輕能量需求可增加100%～200%。危重病人的特殊性營養(yǎng)評價血清前白蛋白、氮平衡、體重營養(yǎng)支持支持模式TPN——EN低熱卡攝入特殊營養(yǎng)底物的作用強化胰島素治療特殊營養(yǎng)底物核苷酸——是RNA和DNA合成的前體物質，在維持正常免疫功能中起重要作用生長激素和胰島素樣生長因子——促進生長、促進蛋白質的合成、促進脂肪的分解氧化、支持腸粘膜和保護腸屏障、促進外源性營養(yǎng)底物的利用精氨酸——具有刺激多種激素分泌的活性、促進蛋白質合成、改善氮平衡必需不飽和脂肪酸——抗炎、抗腫瘤谷氨酰胺膳食纖維精氨酸堿性氨基酸，定為半必須氨基酸參與所有蛋白質的合成參與肌酸的合成促進ADP轉化為ATP促進血氨轉化成尿素排出體外一氧化氮的唯一底物，參與炎癥反應過程增加NK細胞和巨嗜細胞的活性谷氨酰胺一種條件必須氨基酸，占細胞外液游離氨基酸的25％，骨骼肌中占65％蛋白合成的前體物質，多種物質代謝的中介物質氨生成的重要底物，參與體內酸堿平衡的調節(jié)小腸粘膜的主要能源物質，快速增殖細胞的主要能源物質減少促炎介質、增加抗炎介質生成能量/蛋白質攝取不足的病人胃腸道功能有無腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口