臨沂市人民(rénmín)醫(yī)院院前急救科盧永存(yǒnɡcún)

共四十七頁急診PCI的抗血小板治療(zhìliáo)策略116.005,022有效期至2015/6/17僅供醫(yī)療(yīliáo)專業(yè)人士使用共四十七頁主要(zhǔyào)內(nèi)容STEMI：時(shí)間就是心肌行直接PCI患者應(yīng)盡早(jìnzǎo)抗血小板治療及指南推薦藥物抗血小板新星替格瑞洛共四十七頁流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性STEMI死亡患者中，約50%在發(fā)病1h內(nèi)死于院外，多由于可治的致命性心律失常（如室顫等）所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確（Ⅰ,A），因此，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是(jiùshì)心肌、時(shí)間就是(jiùshì)生命”。共四十七頁STEMI：時(shí)間就是(jiùshì)心肌

每一分鐘都有意義DeLuca,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛(xiōnɡtònɡ)、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）共四十七頁STEMI：時(shí)間就是(jiùshì)心肌

系統(tǒng)延遲時(shí)間越短，死亡率越低無論溶栓還是直接PCI，系統(tǒng)(xìtǒng)延遲時(shí)間的增加升高STEMI患者30天死亡率NielsenHP,etal.AmJCardiol.2011;108:776-781.溶栓在首診醫(yī)院行直接PCI轉(zhuǎn)診行直接PCI時(shí)間（分鐘）患者延遲EMS延遲DIDO轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B/D2N時(shí)間系統(tǒng)延遲包括：EMS延遲、DIDO、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和D2B/D2N時(shí)間溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）來自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者隨機(jī)接受溶栓或直接PCI治療，觀察系統(tǒng)延遲時(shí)間與死亡率的關(guān)系5.60481216<1小時(shí)

2.604812161-2小時(shí)

2-3小時(shí)>3小時(shí)1-2小時(shí)2-3小時(shí)>3小時(shí)6.99.511.57.57.7DIDO:door-in-door-out;EMS:急診醫(yī)療系統(tǒng);D2B:進(jìn)門至球囊擴(kuò)張;D2N:進(jìn)門至溶栓藥物注射共四十七頁STEMI：時(shí)間(shíjiān)就是心肌

及時(shí)診斷STEMISTEMI診斷依據(jù)心肌缺血的臨床癥狀：持續(xù)劇烈胸痛≥20分，含服硝酸甘油不緩解。心電圖心肌缺血變化或者影像學(xué)檢查：新的ST段持續(xù)抬高或新的左束支傳導(dǎo)阻滯、病理性Q波或影像學(xué)證據(jù)示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)(yùndòng)異常及冠脈造影證實(shí)新發(fā)的冠狀動(dòng)脈閉塞。心臟標(biāo)志物（最好是cTn）2012ESCSTEMI指南及時(shí)診斷STEMI是成功治療的關(guān)鍵救護(hù)車服務(wù)不僅僅是一種轉(zhuǎn)運(yùn)方式，同時(shí)也是開始診斷、分診和緊急治療的地方應(yīng)盡早對(duì)所有疑似STEMI患者進(jìn)行ECG監(jiān)測(cè)(IB)應(yīng)在FMC時(shí)盡早進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)ECG，目標(biāo)延遲時(shí)間≤10min

(IB)2013ACCF/AHASTEMI指南對(duì)于所有STEMI患者，在FMC

10min內(nèi)(救護(hù)車內(nèi))記錄心電圖StegPG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-619.O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.FMC:首次醫(yī)療接觸共四十七頁抗栓（抗血小板、抗凝）和抗心肌缺血治療導(dǎo)致STEMI的主要原因：冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成。在急性血栓的形成中血小板活化起著十分重要的作用，故抗血小板治療已成為(chéngwéi)急性STEMI常規(guī)治療，在再灌注前即應(yīng)使用。及時(shí)的再灌注治療(行直接PCI)是患者存活與否及生活質(zhì)量的關(guān)鍵共四十七頁STEMI：時(shí)間就是心肌(xīnjī)

及時(shí)再灌注治療2013ACCF/AHASTEMI指南及時(shí)的再灌注治療(行直接PCI)是患者存活與否及生活質(zhì)量的關(guān)鍵所有STEMI患者均可被認(rèn)為是高危人群，應(yīng)行二級(jí)預(yù)防干預(yù)將癥狀發(fā)生12h內(nèi)的STEMI患者優(yōu)先分診到可行直接PCI醫(yī)院，一旦到達(dá)PCI醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)立即送至導(dǎo)管室(繞行急診室)若患者最初就診(jiùzhěn)于無直接PCI條件的醫(yī)院，且自FMC至直接PCI時(shí)間延遲<120min(理想<90min)，則應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至直接PCI醫(yī)院O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.共四十七頁STEMI：時(shí)間就是(jiùshì)心肌

再灌注治療策略：以時(shí)間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療(zhìliáo)患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時(shí)間DIDO:door-in–door-out；FMC:首次醫(yī)療接觸DIDO時(shí)間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級(jí)別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級(jí)別B）若FMC-器械時(shí)間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I,證據(jù)級(jí)別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級(jí)別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級(jí)別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.共四十七頁主要(zhǔyào)內(nèi)容STEMI：時(shí)間就是(jiùshì)心肌行直接PCI患者應(yīng)盡早抗血小板治療及指南推薦藥物抗血小板新星替格瑞洛共四十七頁行PCI患者(huànzhě)：應(yīng)盡早抗血小板治療2012ESCSTEMI指南行直接PCI的患者均應(yīng)盡早地接受阿司匹林+ADP受體抑制劑雙聯(lián)抗血小板治療2013ACCF/AHASTEMI指南應(yīng)盡早或在直接PCI時(shí)給予STEMI患者負(fù)荷(fùhè)劑量P2Y12受體阻滯劑2012中國PCI指南對(duì)于高危缺血風(fēng)險(xiǎn)(持續(xù)性心絞痛、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、難治性心律失常)的STEACS患者，應(yīng)立即送入導(dǎo)管室，并在PCI術(shù)前盡快應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合肝素治療中華心血管病雜志.2012;40:1-7.StegPG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-619.O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.

共四十七頁抗血小板治療包括：a.阿司匹林。

b.噻吩并吡啶類：氯吡格雷

c.GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑劑，如阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等。（靜脈溶栓聯(lián)合(liánhé)GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑劑可提高療效，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加。在當(dāng)前雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑不推薦常規(guī)使用）。

d.新型抗血小板藥:普拉格雷、替格瑞洛等。共四十七頁2013ACCF/AHASTEMI指南

行直接(zhíjiē)PCI患者：阿司匹林推薦類別證據(jù)級(jí)別阿司匹林162-325mg負(fù)荷劑量IB81-325mg維持劑量（終生）*IA81mg為優(yōu)選維持劑量*IIaB*與替格瑞洛聯(lián)用時(shí)，阿司匹林(āsīpǐlín)推薦劑量為

81mg/dO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.共四十七頁2013ACCF/AHASTEMI指南

行直接(zhíjiē)PCI患者：P2Y12受體阻滯劑推薦類別證據(jù)級(jí)別P2Y12受體阻滯劑

負(fù)荷劑量

氯吡格雷：600mg盡早或PCI時(shí)IB

替格瑞洛：180mg盡早或PCI時(shí)*IB

維持劑量DES置入后：持續(xù)服用1年

氯吡格雷：75mg/dIB

替格瑞洛：90mg/d*IBDES置入后

氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后繼續(xù)服用IIbC

有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III:有害B*與替格瑞洛聯(lián)用時(shí)，阿司匹林推薦(tuījiàn)劑量為

81mg/dO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.共四十七頁2012ESCSTEMI指南推薦

在STEMI患者(huànzhě)中，替格瑞洛優(yōu)先于氯吡格雷StegPG,etal.EurHeartJ2012;33(20):2569-2619.2012年ESCSTEMI指南口服抗血小板藥（OAP）的推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平直接PCI圍手術(shù)期替格瑞洛IB沒有普拉格雷或替格瑞洛時(shí)或禁忌應(yīng)用時(shí)，應(yīng)用氯吡格雷ICSTEMI急性期、亞急性期和長期治療行PCI治療的患者推薦阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛聯(lián)合的雙重抗血小板治療（優(yōu)于阿司匹林林聯(lián)合氯吡格雷）IA共四十七頁主要(zhǔyào)內(nèi)容STEMI：時(shí)間就是心肌行直接PCI患者(huànzhě)應(yīng)盡早抗血小板治療及指南推薦藥物抗血小板新星替格瑞洛共四十七頁抗血小板新星(xīnxīng)——替格瑞洛由于在PLATO研究的出色表現(xiàn)，替格瑞洛被推薦(tuījiàn)用于行直接PCI的STEMI患者的一線抗血小板藥物替格瑞洛為可逆性、非噻吩吡啶類P2Y12受體拮抗劑本身為活性藥物，不需代謝轉(zhuǎn)化PLATO研究中，STEMI患者結(jié)果與總體研究結(jié)果一致替格瑞洛可顯著降低行直接PCI的STEMI患者的總死亡率和支架血栓發(fā)生率O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.共四十七頁替格瑞洛獨(dú)特(dútè)性能快速起效，為急診PCI贏得時(shí)間(shíjiān)快速失效，利于外科手術(shù)或搭橋適用廣泛ACS患者無論何種CYP2C19基因型無論既往是否服用氯吡格雷無論是否合用GPIIb/IIIa受體拮抗劑無論是否合用肝素禁忌證和排除條件較少負(fù)荷劑量片數(shù)少“快起快落”強(qiáng)效抑制適用人群廣使用簡(jiǎn)便強(qiáng)效作用共四十七頁替格瑞洛獨(dú)特(dútè)性能快速起效，為急診PCI贏得時(shí)間快速失效(shīxiào)，利于外科手術(shù)或搭橋適用廣泛ACS患者無論何種CYP2C19基因型無論既往是否服用氯吡格雷無論是否合用GPIIb/IIIa受體拮抗劑無論是否合用肝素禁忌證和排除條件較少負(fù)荷劑量片數(shù)少“快起快落”強(qiáng)效抑制適用人群廣使用簡(jiǎn)便強(qiáng)效作用共四十七頁6周2000替格瑞洛30分鐘IPA達(dá)41%，2小時(shí)(xiǎoshí)88%，8小時(shí)87-89%ONSET/OFFSET：替格瑞洛“快起快落”

GurbelPetal.Circulation.2010;121:1188-1199.ONSET/OFFSET研究：多中心、隨機(jī)、雙盲研究，服用阿司匹林75-100mgqd的基礎(chǔ)(jīchǔ)上，觀察倍林達(dá)?與氯吡格雷血小板聚集抑制血小板聚集抑制(IPA)臨床意義尚未確定；該研究在穩(wěn)定性冠心病(CAD)人群中進(jìn)行，倍林達(dá)?僅適用于ACS患者1008060402401681207248288422484210.50起效時(shí)間(小時(shí))維持失效時(shí)間(小時(shí))替格瑞洛(n=54)氯吡格雷

(n=50)安慰劑(n=12)*P<0.0001?P<0.005?P<0.05*********???41%88%8%38%血小板聚集抑制(IPA,%)替格瑞洛：更快速起效，為急診PCI贏得時(shí)間快速失效，利于外科手術(shù)或搭橋

負(fù)荷劑量180mg600mg末次維持劑量90mgbid75mgqd共四十七頁Sch?migA.NEnglJMed2009;361:1108–1111.“快速起效”源自：替格瑞洛為活性藥物，無需代謝轉(zhuǎn)化.“快速失效(shīxiào)”源自：替格瑞洛與P2Y12受體可逆結(jié)合CYP：細(xì)胞(xìbāo)色素

P450活性物質(zhì)中間代謝產(chǎn)物前體藥物倍林達(dá)?氯吡格雷15%85%無活性代謝物無需代謝激活可逆結(jié)合CYP依賴性氧化作用CYP依賴性氧化作用不可逆結(jié)合P2Y12共四十七頁替格瑞洛獨(dú)特(dútè)性能“快起快落”適用人群廣使用(shǐyòng)簡(jiǎn)便強(qiáng)效抑制快速起效，為急診PCI贏得時(shí)間快速失效，利于外科手術(shù)或搭橋適用廣泛ACS患者無論何種CYP2C19基因型無論既往是否服用氯吡格雷無論是否合用GPIIb/IIIa受體拮抗劑無論是否合用肝素禁忌證和排除條件較少負(fù)荷劑量片數(shù)少強(qiáng)效作用共四十七頁STEMI直接PCI后支架(zhījià)血栓發(fā)生率較高高?；颊邞?yīng)早期采用強(qiáng)效的抗血小板藥物(yàowù)改善預(yù)后顏紅兵等.中國介入心臟病學(xué)雜志2004;12(3):135-138.共四十七頁強(qiáng)效一致(yīzhì)：

替格瑞洛較氯吡格雷血小板抑制作用效果更強(qiáng)更一致(yīzhì)41%8%88%38%*替格瑞洛vs氯吡格雷：P<0.0001替格瑞洛180mg(n=54)氯吡格雷600mg(n=50)安慰劑(n=12)100806040200

血小板聚集(jùjí)抑制率(%)****負(fù)荷劑量時(shí)間(小時(shí))*00.512345678GurbelPA,etal.Circulation.2009;120:2577–2585.在穩(wěn)定性冠心病患者，替格瑞洛負(fù)荷劑量后IPA2-8小時(shí)高達(dá)87%~89%；替格瑞洛vs.氯吡格雷組2h>50%IPA的患者比例

98%vs.31%2009年，Circulation發(fā)表的ONSET/OFFSET研究為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，入選123例穩(wěn)定性冠心病患者，在服用阿司匹林75~100mgqd的基礎(chǔ)上，57例患者服用倍林達(dá)?，180mg負(fù)荷劑量，隨后90mgbid維持；54例患者服用氯吡格雷

600mg負(fù)荷劑量，隨后75mgqd維持；12例患者服用安慰劑。用藥時(shí)間6周，觀察各組患者血小板聚集抑制+IPA的臨床意義尚未確定該研究在穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）人群中進(jìn)行，倍林達(dá)僅適用于ACS患者共四十七頁替格瑞洛較氯吡格雷更有效地

抑制(yìzhì)血小板

P2Y12受體活化在PLATO血小板亞組研究中，無論在維持(wéichí)劑量前還是維持(wéichí)劑量后2–4小時(shí)，替格瑞洛高血小板反應(yīng)*比例均顯著低于氯吡格雷StoreyRF,etal.JAmCollCardiol2010;56:1456–1462.維持劑量前維持劑量后2-4小時(shí)血小板反應(yīng)指數(shù)

(%)氯吡格雷(n=32)替格瑞洛(n=37)氯吡格雷(n=32)替格瑞洛(n=37)0102030405060708090100PLATOP<0.001P<0.001*高血小板反應(yīng)定義為VASPPRI>50%.VASP,血管舒張劑刺激磷蛋白.共四十七頁替格瑞洛獨(dú)特(dútè)性能“快起快落”使用(shǐyòng)簡(jiǎn)便強(qiáng)效抑制適用人群廣快速起效，為急診PCI贏得時(shí)間快速失效，利于外科手術(shù)或搭橋適用廣泛ACS患者無論何種CYP2C19基因型無論既往是否服用氯吡格雷無論是否合用GPIIb/IIIa受體拮抗劑無論是否合用肝素禁忌證和排除條件較少負(fù)荷劑量片數(shù)少強(qiáng)效作用共四十七頁無論(wúlùn)何種CYP2C19基因型，替格瑞洛均獲益WallentinL,etal.Lancet.2010Oct16;376(9749):1320-1328.李彥等.中國臨床(línchuánɡ)藥理學(xué)雜志2012;28(9):694-697.0601201802403003600246881211.2%10.0%隨機(jī)化后時(shí)間(天)060120180240300360024688128.8%8.6%隨機(jī)化后時(shí)間(天)氯吡格雷組，功能缺失等位基因攜帶者(n=1388)氯吡格雷組，功能缺失等位基因無攜帶者(n=3516)倍林達(dá)?組，功能缺失等位基因攜帶者(n=1384)倍林達(dá)?組，功能缺失等位基因無攜帶者(n=3554)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)CYP2C19*2功能缺失等位基因，在中國人群中的比例約為30%共四十七頁FDA：FDA2009年1月至2010年3月多次就氯毗格雷的個(gè)體差異發(fā)出(fāchū)黑框警告對(duì)于CYP2C19代謝不良者，氯吡格雷的血小板抑制作用減弱氯吡格雷代謝不良的ACS或行PCI患者較CYP2C19功能正常者的心血管事件發(fā)生率高可應(yīng)用基因檢測(cè)來判斷CYP2C19基因型，這些檢測(cè)有助于指導(dǎo)治療決策(juécè)CYP2C19代謝不良者，可考慮換用其他抗血小板藥物治療

顏紅兵等.中國心血管雜志2011;16:87-92./safety/medwatch/safetyinformation/ucm208557.htm.共四十七頁ZouJJ,etal.EurJClinPharmacol2013;69:771-777.中國PCI患者中CYP2C19*2/3攜帶(xiédài)

降低氯吡格雷抗血小板效應(yīng)并增加支架血栓風(fēng)險(xiǎn)入組617例PCI患者；臨床終點(diǎn)：1年不良心血管事件(shìjiàn)(包括支架血栓)發(fā)生率wt指CYP2C19*1；m指CYP2C19*2或*3wt/wt野生型純合子

wt/m野生型雜合子

m/m突變純合子CYP2C19*2/3基因型與1年支架血栓CYP2C19*2/3基因型與最大血小板聚集100806040200wt/m(n=278)m/m(n=80)6543210ADP誘導(dǎo)最大血小板聚集(%)wt/wt(n=279)P=0.036P=0.007wt/wtwt/mm/mP=0.0181年支架血栓(%)共四十七頁無論是否(shìfǒu)ST段抬高，替格瑞洛均獲益WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057andandsupplementarytables.替格瑞洛

更好氯吡格雷

更好Ti.Cl.所有患者12個(gè)月時(shí)的KM%HR(95%CI)風(fēng)險(xiǎn)比

(95%CI)中度的同工酶3A

抑制劑(隨機(jī)時(shí))NSTEMI最終診斷降脂藥物(隨機(jī)時(shí))Β阻滯劑(隨機(jī)時(shí))使用肝素(指示事件至指示住院結(jié)束)特征0.51.02.081029.410.60.90(0.78,1.03)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(隨機(jī)時(shí))14,06010.111.70.86(0.78,0.96)是45649.011.60.79(0.65,0.95)否14,8569.511.80.80(0.73,0.89)是376811.011.21.02(0.83,1.24)否11,9289.511.10.85(0.75,0.95)是669610.412.60.84(0.73,0.98)否190710.412.10.85(0.65,1.12)是4899.114.70.58(0.34,1.00)否70268.510.10.84(0.72,0.98)其他795511.413.90.83(0.73,0.94)STEMI31128.69.10.96(0.75,1.22)不穩(wěn)定性心絞痛否否否質(zhì)子泵抑制劑(隨機(jī)時(shí)）273610.813.80.76(0.61,0.95)是15,8889.611.30.86(0.78,0.95)鈣通道阻滯劑(隨機(jī)時(shí))是164311.812.80.96(0.72,1.28)血管緊張素II受體拮抗劑(隨機(jī)時(shí))16,9819.611.60.83(0.76,0.92)是10,52210.112.50.81(0.72,0.91)0.2P值

（交互）0.410.930.980.040.400.270.370.33否是637511.012.90.86(0.75,1.00)12,2499.211.00.83(0.74,0.93)16,7179.711.60.84(0.77,0.93)0.69Ti，替格瑞洛；Cl。氯吡格雷共四十七頁無論是否接受初始侵入(qīnrù)性治療，

替格瑞洛均獲益JamesS,etal.BMJ2011;342:d3527.隨機(jī)化后天數(shù)(tiānshù)心血管死亡、心梗

/

卒中

(%)初始擬行非侵入性治療替格瑞洛

(295/2601)氯吡格雷

(346/2615)風(fēng)險(xiǎn)比

(95%CI)=0.85(0.73–1.00);p=0.045初始擬行侵入性治療替格瑞洛

(596/6732)氯吡格雷

(668/6676)風(fēng)險(xiǎn)比

(95%CI)=0.84(0.75–0.94)；P=0.0025

0 60 120 180 240 300 3602015105012.0%14.3%9.0%10.7%交互P值=0.89替格瑞洛在主要療效終點(diǎn)上的獲益與PLATO總體研究結(jié)果一致主要療效終點(diǎn)：CV死亡/心梗/卒中的復(fù)合終點(diǎn)共四十七頁WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.服用(fúyònɡ)過氯吡格雷的患者使用替格瑞洛也能獲益Ti，替格瑞洛；Cl。氯吡格雷替格瑞洛

更好氯吡格雷

更好Ti.Cl.HR(95%CI)風(fēng)險(xiǎn)比

(95%CI)否阿司匹林指示事件前的抗血小板治療高加索人其他否

特征0.51.02.0900111.412.50.93(0.82,1.05)男性

≥82kg/女性≥71kg22114.421.40.63(0.33,1.21)男性<82kg/女性<71kg109612.514.80.87(0.62,1.21)特定性別的中位體重22913.019.60.63(0.32,1.23)東方人17,0779.511.20.85(0.77,0.94)黑人506210.011.10.90(0.76,1.07)種族13,5629.711.90.82(0.74,0.92)是17,6979.711.60.84(0.77,0.93)GPIIb/IIIa(指示事件至指示住院結(jié)束)92711.613.80.87(0.60,1.27)是12,1478.210.00.82(0.73,0.93)隨機(jī)當(dāng)日服用阿司匹林

502411.814.00.84(0.71,0.98)無139715.817.80.95(0.73,1.24)氯吡格雷

±

阿司匹林未知≥30kg/m2腰圍分組51788.910.80.83(0.69,0.99)13,35410.111.90.86(0.77,0.95)<30kg/m2101912.613.40.95(0.66,1.35)體重指數(shù)分組79789.712.10.79(0.69,0.91)≥100cm96279.611.10.88(0.77,1.00)<100cm95678.210.80.76(0.67,0.87)0.2P值

（交互）0.430.860.410.660.040.440.73所有患者12個(gè)月時(shí)的KM%共四十七頁即使(jíshǐ)氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量組，

替格瑞洛療效優(yōu)勢(shì)依然存在CannonCP,etal.Lancet.2010Jan23;375(9711):283-93.替格瑞洛更好氯吡格雷更好0.51.02.00.2替格瑞洛氯吡格雷患者(huànzhě)數(shù)12個(gè)月時(shí)的發(fā)生率(K-M%)HR(95%CI)HR(95%CI)氯吡格雷劑量（開放標(biāo)簽+研究藥物）自隨機(jī)前至首次研究藥物后24小時(shí)內(nèi)特征36347.99.10.87(0.69,1.10)≥600mg9.311.20.83(0.73,0.95)<600mgP值

(交互)0.73329771PLATO侵入性亞組交互P值大于0.1，表明<600mg組和≥600mg組不存在交互作用，趨勢(shì)完全一致共四十七頁無論是否合用(héyòng)GPIIb/IIIa抑制劑或肝素，

替格瑞洛均獲益替格瑞洛說明書1.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057andsupplementarytables2.替格瑞洛中文(zhōngwén)說明書在PLATO研究中，替格瑞洛與肝素、低分子肝素和靜脈GPIIb/IIIa抑制劑聯(lián)合用于伴隨疾病的短期治療，未觀察到與這些藥物有關(guān)的有臨床意義的不良作用出現(xiàn)但是由于潛在的藥效學(xué)相互作用，當(dāng)替格瑞洛與已知可改變止血藥物合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎替格瑞洛

更好氯吡格雷

更好Ti.Cl.所有患者12個(gè)月時(shí)的KM%HR(95%CI)風(fēng)險(xiǎn)比

(95%CI)降脂藥物(隨機(jī)時(shí))使用肝素(指示事件至指示住院結(jié)束)特征0.51.02.014,8569.511.80.80(0.73,0.89)是376811.011.21.02(0.83,1.24)否11,9289.511.10.85(0.75,0.95)是669610.412.60.84(0.73,0.98)否質(zhì)子泵抑制劑(隨機(jī)時(shí)）0.2P值

（交互）0.980.04否是637511.012.90.86(0.75,1.00)12,2499.211.00.83(0.74,0.93)0.69Ti，替格瑞洛Cl。氯吡格雷否阿司匹林指示事件前的抗血小板治療否

506210.011.10.90(0.76,1.07)13,5629.711.90.82(0.74,0.92)是17,6979.711.60.84(0.77,0.93)GPIIb/IIIa(指示事件至指示住院結(jié)束)92711.613.80.87(0.60,1.27)是12,1478.210.00.82(0.73,0.93)隨機(jī)當(dāng)日服用阿司匹林

502411.814.00.84(0.71,0.98)無139715.817.80.95(0.73,1.24)氯吡格雷

±

阿司匹林0.430.860.41共四十七頁替格瑞洛獨(dú)特(dútè)性能“快起快落”強(qiáng)效抑制(yìzhì)使用簡(jiǎn)便適用人群廣快速起效，為急診PCI贏得時(shí)間快速失效，利于外科手術(shù)或搭橋適用廣泛ACS患者無論何種CYP2C19基因型無論既往是否服用氯吡格雷無論是否合用GPIIb/IIIa受體拮抗劑無論是否合用肝素禁忌證和排除條件較少負(fù)荷劑量片數(shù)少強(qiáng)效作用共四十七頁替格瑞洛：使用(shǐyòng)簡(jiǎn)單，排除條件較少任何使用氯吡格雷的禁忌證隨機(jī)分組前24小時(shí)內(nèi)接受了纖維蛋白溶解療法的治療需要口服抗凝藥治療心動(dòng)過緩發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(zēngjiā)同時(shí)接受一種細(xì)胞色素P4503A強(qiáng)抑制劑或誘導(dǎo)劑的治療WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057.替格瑞洛中文說明書2012任何使用氯吡格雷的禁忌證替格瑞洛或本品任何輔料成分過敏者活動(dòng)性病理性出血（如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血）的患者有顱內(nèi)出血病史者中-重度肝臟損害患者因聯(lián)合用藥可導(dǎo)致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑聯(lián)合用藥（如：酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韋和阿扎那韋）PLATO排除標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單說明書禁忌證共四十七頁替格瑞洛：負(fù)荷(fùhè)劑量片數(shù)較少替格瑞洛1.替格瑞洛片說明書.2.硫酸氫氯吡格雷片說明書.3.王成等.臨床(línchuánɡ)和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2007;6(1):105.氯吡格雷（原研）負(fù)荷劑量180mg(90mg×2)1600mg(75mg×8)2氯吡格雷嘔吐現(xiàn)象較常見急性心肌梗死易產(chǎn)生嘔吐癥狀3白細(xì)胞浸潤、壞死心肌增多，釋放代謝產(chǎn)物，刺激消化道黏膜神經(jīng)致惡心、嘔吐壞死組織產(chǎn)物吸收、刺激嘔吐中樞前壁心梗后導(dǎo)致左、右心衰，胃腸淤血前壁心梗引起交感神經(jīng)興奮下壁心梗面積小，作用膈神經(jīng)，出現(xiàn)消化道癥狀氯吡格雷味苦，替格瑞洛幾乎無味共四十七頁替格瑞洛：顯著(xiǎnzhù)臨床獲益療效(liáoxiào)安全降低缺血事件降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)主要出血與氯吡格雷相比無差異致死性出血與氯吡格雷相比無差異降低支架血栓共四十七頁WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.替格瑞洛的治療優(yōu)勢(shì)急性期顯現(xiàn)，

12個(gè)月持續(xù)(chíxù)增加ARR=0.6%P=0.045HR:0.88ARR=1.9%P<0.001HR:0.84主要療效(liáoxiào)終點(diǎn)：CV死亡/心梗/卒中的復(fù)合終點(diǎn)隨機(jī)后時(shí)間（月）024681012121110987654321013累積發(fā)生率(K-M%)11.7氯吡格雷9.8替格瑞洛30天4.85.412個(gè)月60天ARR=1.3%P-0.0016HR:0.85ARR=1.1%P=0.0037HR:0.86ARR=1.0%P=0.0027HR:0.84120天180天6.78.15.77.07.99.2共四十七頁研究治療方案主要復(fù)合終點(diǎn)(%)P值心血管死亡(%)P值CURE氯吡格雷負(fù)荷300mg，維持75mg/dvs.安慰劑心血管死亡/心?；蚰X血管事件9.3vs.11.4<0.0015.1vs.5.5NSCUREPCI同CURE研究方案心血管死亡/心?；?0天緊急TVR4.5vs.6.4NS2.4vs.2.3NSCURRENTOASIS7氯吡格雷雙倍劑量vs.標(biāo)準(zhǔn)劑量心血管死亡/心梗或腦血管事件(30天時(shí))4.2vs.4.40.302.1vs.2.2NSCURRENTPCI同CURRENT研究方案心血管死亡/心?；蚰X血管事件(30天時(shí))3.9vs.4.50.03931.9vs.1.9NSPLATO替格瑞洛負(fù)荷100mg,90mgbid維持vs.氯吡格雷負(fù)荷300-600mg,75mg維持血管死亡/心?；蚰X血管事件9.8vs.11.7<0.0014.0vs.5.10.001PLAT