編號：時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第頁河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分12一、醫(yī)院管理（230分）認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運行績效，促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。（一）依法執(zhí)業(yè)（45分）1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。（10分）2.建立健全各項崗位職責(zé)、醫(yī)療規(guī)章制度等。（10分）10101、認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《護士管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章以及相關(guān)的地方法規(guī)。2、醫(yī)院有健全的各項崗位職責(zé)、醫(yī)療規(guī)章制度等。⑴院長辦公會或黨政聯(lián)席會、行政辦公會、院中層干部例會、職代會制度；⑵總值班制度；⑶院長行政查房制度（每月至少一次），查房內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療護理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)療安全、安全保衛(wèi)、后勤保障等（每月查房內(nèi)容可以選擇）；⑷請示報告制度（應(yīng)明確向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門請示報告的內(nèi)容、時限及程序，重大突發(fā)事件6小時內(nèi)向衛(wèi)生行政部門報告）；⑸應(yīng)建立健全各級各類工作人員崗位職責(zé)（包括臨時工）；⑹各專業(yè)科室應(yīng)有臨床技術(shù)操作規(guī)范（依據(jù)衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會組織編寫的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》）。⑴詢問醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)成員醫(yī)院管理相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章知曉情況。⑵抽查5個法律、法規(guī)、規(guī)章，了解遵守和執(zhí)行情況。⑶查閱全院有關(guān)法規(guī)培訓(xùn)和職能部門檢查記錄。⑷抽考10名職工。（80分合格）⑴查閱醫(yī)院各項崗位職責(zé)、醫(yī)療規(guī)章制度有關(guān)資料，了解是否齊全。⑵查閱醫(yī)院組織職工學(xué)習(xí)規(guī)章、制度、崗位職責(zé)的有關(guān)記錄和職能部門檢查記錄。⑶隨機抽查3項制度，提問10名人員了解知曉情況。不能正確回答扣0.5分，最多2.5分；執(zhí)行不好扣0.5分，最多2.5分；無培訓(xùn)資料和檢查資料扣2.5分；一個職工不合格扣0.25分。無資料或資料不全扣2分；無培訓(xùn)記錄和職能部門檢查記錄扣2分；有一人不清楚扣0.2分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分34一、醫(yī)院管理3.加強各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。（5分）4.按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。（10分）5103、醫(yī)院應(yīng)有加強科室能力建設(shè)的有關(guān)措施，提供與其任務(wù)、功能相應(yīng)的服務(wù)。⑴醫(yī)療技術(shù)綜合能力較強，具有高水平的重點?？?；⑵醫(yī)療服務(wù)輻射能力，三級醫(yī)院年出院患者中外埠患者比例≥30%，二級醫(yī)院應(yīng)建立完善雙向轉(zhuǎn)診制度并實施；⑶能完成各種形式的醫(yī)療救治、衛(wèi)生支農(nóng)等政府指令性任務(wù)；⑷能開展預(yù)防保健、社區(qū)醫(yī)療和健康教育工作（有專門的防保管理組織，健康教育有專人負責(zé)，并設(shè)有健康教育設(shè)施及場所，內(nèi)容適宜）；⑸對醫(yī)院職工開展健康保健工作，建立職工健康檔案，定期開展健康查體（每年一次）；⑹開展與其功能適應(yīng)的教學(xué)和科研工作，對下一級醫(yī)院和社區(qū)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，接受進修、培訓(xùn)任務(wù)。4、按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定，科室設(shè)置應(yīng)與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目相一致，名稱規(guī)范，不得擅自擴大診療服務(wù)。按期進行機構(gòu)校驗。嚴(yán)禁聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作。①醫(yī)院提供的診療服務(wù)項目與執(zhí)業(yè)許可證相符；②醫(yī)院登記、注冊、變更、校驗?zāi)馨础夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。查閱資料，了解醫(yī)院醫(yī)院功能與任務(wù)適宜性，是否開展預(yù)防保健、健康教育、職工健康檔案和接受進修醫(yī)師；統(tǒng)計上一年度出院者中外阜比例，二級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診有關(guān)材料。⑴查閱執(zhí)業(yè)許可證及其他有關(guān)許可的文件，了解醫(yī)院登記、注冊、變更、校驗、診療范圍等情況。⑵查閱醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格證的管理資料，并現(xiàn)場核對3個科室，無非衛(wèi)生技術(shù)人員（包括未注冊人員）從事診療活動。無有關(guān)措施本項不得分；外地患者比例和雙向轉(zhuǎn)診、健康教育、職工保健達不到要求，一項扣1分；不能帶教學(xué)、接受進修或承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)扣1分。醫(yī)院提供的診療服務(wù)項目與執(zhí)業(yè)許可證不完全相符，未按時進行機構(gòu)校驗的扣5分；發(fā)現(xiàn)有一個非衛(wèi)生技術(shù)人員（包括未注冊人員）從事診療活動的扣5分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分5678一、醫(yī)院管理5.專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。（5分）6.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。（5分）555、專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，從事相應(yīng)的診療工作，無超范圍執(zhí)業(yè)。6、醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格按醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)從事診療活動，建立健全醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識培訓(xùn)與考核獎懲機制。7.杜絕變相出租承包科室和發(fā)布虛假醫(yī)療廣告。抽查3個科室，查驗衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證明。查閱有關(guān)資料和培訓(xùn)記錄，并現(xiàn)場查3個科室了解醫(yī)務(wù)人員所有涉及醫(yī)療管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)執(zhí)行情況。7、實地查看和了解。發(fā)現(xiàn)一個與從事的專業(yè)不符合的扣5分。無相關(guān)培訓(xùn)資料和制度扣2分；醫(yī)療法律法規(guī)等執(zhí)行不到位扣3分。發(fā)現(xiàn)有出租承包科室或變相出租承包科室、發(fā)布虛假醫(yī)療廣告，本項倒扣30分，并報告衛(wèi)生行政部門依法對醫(yī)院進行處理。（二）組織機構(gòu)和管理（25分）1.醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。（5分）51、醫(yī)院發(fā)展應(yīng)符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求（包括管理現(xiàn)代化、資源配置整合化、組織機構(gòu)精干扁平化、醫(yī)療質(zhì)量安全化、醫(yī)療設(shè)備適宜先進化，服務(wù)上患者滿意最大化），職能部門應(yīng)設(shè)立辦公、人事、醫(yī)務(wù)（醫(yī)教）、護理、感控、預(yù)防查閱醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免通知、工作人員花名冊、各職能部門工作職責(zé)等資料，重點了解：各職能部門分工是否合理，職職能部門分工不明確扣2分；相關(guān)職能部門人員配備不合理扣1分；相關(guān)人員職責(zé)不河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分910一、醫(yī)院管理2.醫(yī)院實行院長負責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。（3分）3.院級領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。（4分）34保健、門診、財務(wù)、審計、后勤、設(shè)備、保衛(wèi)等基本職能部門（具體可根據(jù)實際工作需要調(diào)整部門設(shè)置），職能科室設(shè)置符合精簡、高效原則，管理組織機構(gòu)健全、職責(zé)明確、人員配置合理、高效。2、醫(yī)院管理實行院長負責(zé)制，院長經(jīng)常組織研究醫(yī)院管理工作，主要精力放在抓醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。3、院級領(lǐng)導(dǎo)按要求參加醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)、衛(wèi)生法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)和考核，掌握國家衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策，指導(dǎo)醫(yī)院管理工作。責(zé)是否明確。提問有關(guān)職能部門工作人員職責(zé)知曉情況。⑴查閱有關(guān)資料，如醫(yī)院制度、班子分工會議記錄等，了解醫(yī)院是否實行院長負責(zé)制。⑵查閱班子各成員年度個人工作總結(jié)、有關(guān)會議記錄等，了解院領(lǐng)導(dǎo)如何處理原專業(yè)與醫(yī)院行政管理工作。查閱醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)接受醫(yī)院管理、法律、法規(guī)培訓(xùn)的證書或有關(guān)證明材料。清扣2分。未實行院長責(zé)任制的扣1分。領(lǐng)導(dǎo)成員大部分時間做原專業(yè)工作，不能正確處理醫(yī)院管理與原專業(yè)的關(guān)系扣2分。未接受或無材料證明接受過培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)一個扣1分，最多扣4分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分111213一、醫(yī)院管理4.建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。（5分）5.制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。（4分）6.職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。（4分）5444、應(yīng)建立健全院、科兩級管理責(zé)任制，明確管理責(zé)任和獎懲制度。醫(yī)院與各科室有明確的管理責(zé)任制目標(biāo)，重點包含醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全。5、醫(yī)院有完整、適宜的年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。6、職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%。查閱醫(yī)院與各科室目標(biāo)管理責(zé)任制文件、醫(yī)院近兩年年度總結(jié)、上級部門的年度考核材料、醫(yī)院季度或年度檢查督導(dǎo)資料，了解醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制實施情況。⑴查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計劃及有關(guān)記錄，了解中長期規(guī)劃的制定和修訂是否通過職工代表大會討論并公布，年度工作計劃的重點是否包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容。⑵查閱有關(guān)年度計劃進展的檢查考核記錄和年度工作總結(jié)，了解是否按計劃執(zhí)行。開展問卷調(diào)查。無目標(biāo)管理責(zé)任制本項不得分；目標(biāo)責(zé)任制不明確、不突出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的扣2分；未進行年度考核，實行獎懲的扣3分。無發(fā)展規(guī)劃和年度計劃的本項不得分；年度計劃不涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容扣2分；不能按計劃執(zhí)行、修訂計劃未經(jīng)過討論的或未對計劃執(zhí)行情況進行考核扣2分。滿意度低于80%，每降低1%扣1分，最多扣4分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分141516一、醫(yī)院管理（三）人力資源管理（30分）1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。（4分）2.醫(yī)院各級管理部門負責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。（2分）3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼4241、醫(yī)院應(yīng)制訂各科室人力資源配置原則與具體實施方案（三級綜合醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員1.03人/床，二級綜合醫(yī)院0.88人/床）。各級醫(yī)院應(yīng)依據(jù)病區(qū)年平均實際開放床位及床位使用率合理配置醫(yī)師和護士（護士不低于0.4名/床，醫(yī)師不低于0.2名/床）；應(yīng)有各類專業(yè)技術(shù)人員的個人資質(zhì)評價標(biāo)準(zhǔn)與程序，并建立專業(yè)人員文憑、注冊文件、執(zhí)業(yè)證等檔案。建立醫(yī)師對患者診療準(zhǔn)入評價制度，每三年對醫(yī)生資質(zhì)(技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德)進行一次重新審核評估。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總數(shù)≥75%，其他專業(yè)技術(shù)人員≥1%。2、醫(yī)院應(yīng)建立法律法規(guī)培訓(xùn)機制，各級管理部門負責(zé)人每年須參加有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)和管理知識培訓(xùn)，熟知相關(guān)知識。3、醫(yī)院人才梯隊合理，有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)措施并落實；有繼續(xù)教育計劃并落查閱醫(yī)院各科室人力資源配置原則與具體實施方案和人事科職工花名冊，了解衛(wèi)技人員、護士、醫(yī)師配置是否符合要求，各類人員個人資質(zhì)評價標(biāo)準(zhǔn)與程序是否適宜，醫(yī)院是否對職工進行評估。查閱醫(yī)院各級管理部門負責(zé)人有關(guān)培訓(xùn)資料、證書，了解是否有資料等證明接受過培訓(xùn)；提問有關(guān)管理部門負責(zé)人，了解相關(guān)法律法規(guī)和管理知識知曉情況。⑴查閱有關(guān)資料，了解建設(shè)和穩(wěn)定人員梯隊制度或措施是無各科室人力資源配置原則與具體實施方案，或無人員資質(zhì)評價標(biāo)準(zhǔn)、程序、未對有關(guān)人員進行評價的不得分；衛(wèi)技人員、護士、醫(yī)師配置不符合要求的扣2分；未建立專業(yè)人員資質(zhì)檔案的扣2分。無培訓(xùn)機制不得分；無資料證明接受過培訓(xùn)的扣1分；不清楚所涉及法律法規(guī)和管理知識的扣1分。無制度或措施扣2分；無計劃或沒有河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分171819一、醫(yī)院管理續(xù)教育制度并組織實施。（4分）4.聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。（2分）5.護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治病人的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。（4分）6.醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。（3分）243實；能承擔(dān)國家級、省市級繼續(xù)教育項目，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)符合衛(wèi)生部要求。衛(wèi)技術(shù)人員繼續(xù)教育資源投入合理(如經(jīng)費、設(shè)施、設(shè)備等)，建立專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。4、合理聘用各級醫(yī)師，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理需要。5、臨床護理人員配比合理：護理人員與病房病床數(shù)比值≥0.4，全院護理人員與全院病床數(shù)比值≥0.6；在崗護理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50％以上；ICU護士為2.5-3名/每床（在床位使用率75-85%，使用有創(chuàng)呼吸機治療病人不超過40%情況下）。護理人員學(xué)歷和職稱符合要求：三級醫(yī)院護理人員中具有大專及以上學(xué)歷者占50%，護理部主任具有副高級以上職稱；二級醫(yī)院護理人員中具有大專及以上學(xué)歷者占30%，護理部主任具有中級以上職稱。6、按照衛(wèi)生部人事司《中國2001-2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》和省衛(wèi)生人才工作及人才隊伍建設(shè)有關(guān)要求，合理配置醫(yī)技人員，杜絕無否落實。⑵查閱醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育有關(guān)資料及具體實施情況。查閱衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資料，統(tǒng)計醫(yī)師正高、副高、中、初級四級比例，是否符合金字塔形結(jié)構(gòu)。查閱醫(yī)院花名冊，了解護理人員數(shù)量、配比、學(xué)歷、職稱是否符合要求。查閱醫(yī)院花名冊，并實地了解醫(yī)院醫(yī)技人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)情況。繼續(xù)教育項目的以及資源投入不合理的扣2分。不符合金字塔形結(jié)構(gòu)扣2分。有一項不符合要求扣1分。發(fā)現(xiàn)無專業(yè)學(xué)歷人員從事醫(yī)療工作本項不得分；醫(yī)技人河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分202122一、醫(yī)院管理7.加強重點專科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。（3分）8.學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。（3分）9.實行崗位職務(wù)聘用制。（2分）332專業(yè)學(xué)歷人員從事醫(yī)療工作。7、醫(yī)院應(yīng)有重點專科的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃。有針對性和可操作性的重點專科的學(xué)科發(fā)展措施及人才培養(yǎng)規(guī)劃、措施并予以實施，人才梯隊合理；醫(yī)院重點專科設(shè)置、重點專科建設(shè)的有關(guān)措施適宜（人事、資金、學(xué)科建設(shè)），學(xué)科帶頭人和重點?？圃诒镜貐^(qū)具有影響力，專業(yè)人才梯隊（職稱和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)合理，學(xué)科建設(shè)專項資金支持到位（主要指醫(yī)院自身投入，三級醫(yī)院不少于10萬元，二級醫(yī)院不少于5萬元）。8、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先，在當(dāng)?shù)赜休^高的聲望（重點了解職稱、專業(yè)技術(shù)水平以及在河北省或當(dāng)?shù)馗鞣N學(xué)術(shù)團體專業(yè)委員會的任職情況等），有適宜學(xué)科帶頭人任職能力評價原則并定期考核。9、醫(yī)院應(yīng)建立崗位聘任管理組織，規(guī)范專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任程序，嚴(yán)格聘任考核制度。查閱醫(yī)院重點?？频膶W(xué)科發(fā)展規(guī)劃、措施等資料。查閱醫(yī)院學(xué)科帶頭人選聘的制度和評價資料。抽查3個重點專業(yè)學(xué)科，查閱學(xué)科帶頭人的有關(guān)資料和了解社會兼職情況。查閱有關(guān)資料和文件。員學(xué)歷、專業(yè)不合理各扣1.5分。無重點?？频膶W(xué)科規(guī)劃和措施本項不得分；專業(yè)人才梯隊（職稱和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)不合理、學(xué)科建設(shè)專項資金支持不到位各扣1.5分。無制度本項不得分；有制度但未進行評價扣2分；學(xué)科帶頭人不符合要求的扣1分。無聘任制度、程序或未實行聘任的不得分；制度不健全扣1分；未進行聘任考核扣1分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分232425一、醫(yī)院管理10.有相應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序。（3分）310、醫(yī)院應(yīng)制定對專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與履職能力的評價標(biāo)準(zhǔn)和評價程序，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和程序定期進行評價。查閱醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)師、護士、醫(yī)技等技術(shù)人員管理的有關(guān)資料或文件（包含臨時聘用人員）。重點檢查評價標(biāo)準(zhǔn)和程序是否適宜，是否開展評價。無評價標(biāo)準(zhǔn)和評價程序不得分；未定期進行評價的扣2分。（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理（30分）1.建立健全醫(yī)療質(zhì)量、藥事、感染控制、輸血等管理組織及工作制度，明確職能，履行職責(zé)。（8分）2.醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。（10分）8101、醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量、藥事、感染控制、輸血、護理、病案等管理組織，職責(zé)明確并履行職責(zé)。2、醫(yī)院應(yīng)建立對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督的機制，各管理職能部門參照質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制定年度工作計劃，定期開展質(zhì)量管理評價和監(jiān)督。醫(yī)務(wù)處（科）專職工作人員配備不低于核定床位0.8人/100床。⑴查閱有關(guān)文件，了解人員組成是否合理、職責(zé)是否明確并履行；⑵提問管理組織負責(zé)人及其他工作人員職責(zé)知曉情況和開展工作的程序。查閱各職能部門年度工作計劃、工作記錄（每季度至少一次）、總結(jié)評價、改進等資料。工作的重點是否能夠體現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理和持續(xù)改進。組織不健全扣2分；組成不合理扣2分；職責(zé)不明確扣2分；不熟知或不能有效履行職責(zé)扣2分。無質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督機制、無年度計劃或未開展工作，發(fā)現(xiàn)一個部門扣0.5分；工作次數(shù)不足或無改進意見，一個部門扣0.5分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分26272829一、醫(yī)院管理3.建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力。（7分）4.職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。（5分）753、醫(yī)院應(yīng)制定有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)案，設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)監(jiān)控組織和專兼職質(zhì)量監(jiān)控人員，建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，確保醫(yī)療安全。4、醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療投訴渠道，完善處理程序，有處理結(jié)果。發(fā)生醫(yī)療事故有改進措施并落實。⑴查閱醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)案，是否包括預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測、預(yù)警程序、預(yù)警響應(yīng)、預(yù)警處理等內(nèi)容。⑵查閱醫(yī)院開展醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測的有關(guān)資料，如信息收集、匯總、分析等，了解是否開展工作。查閱近年有關(guān)醫(yī)療投訴處理的資料，聽取醫(yī)院的匯報，了解渠道是否暢通，是否有推諉現(xiàn)象。醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警預(yù)案內(nèi)容不全面或不適宜或無操作性的扣3.5分；無監(jiān)測資料或未匯總、分析的扣3.5分。無投訴處理程序、渠道不得分；有事故、差錯或缺陷而無改進措施和有推委現(xiàn)象各扣2.5分。（五）應(yīng)急管理（15分）1.制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。（5分）2.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。（5分）551、醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）并組織演練。2、醫(yī)院應(yīng)組建專門的突發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，組建醫(yī)療救援隊伍，參加省、市、縣（區(qū)）組織的應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療急救培訓(xùn)，并組織完成院內(nèi)培訓(xùn)。服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣，完成指令性醫(yī)療救援任務(wù)。物查閱有關(guān)文件和有關(guān)資料或演練記錄。提問有關(guān)人員關(guān)于突發(fā)事件處理程序。查閱有關(guān)文件和資料，了解機構(gòu)設(shè)置是否健全，是否進行院內(nèi)培訓(xùn)。通過衛(wèi)生行政部門了解情況，醫(yī)院是否按照政府需要，積極組派醫(yī)療救援隊伍，無預(yù)案或未演練本項不得分；預(yù)案不全面或無操作性扣2分；有關(guān)處理程序不熟練扣3分。無機構(gòu)或未組建醫(yī)療救援隊伍的扣2分；未進行醫(yī)療急救培訓(xùn)、物資貯備不足、通訊聯(lián)絡(luò)不河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分303132一、醫(yī)院管理3.能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件。（5分）5資儲備符合要求。3、能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件，如突發(fā)火災(zāi)、停電、停水、地震等自然災(zāi)害和大規(guī)模醫(yī)院感染等。執(zhí)行緊急醫(yī)療救援任務(wù)。實地查看，醫(yī)院有關(guān)應(yīng)對突發(fā)事件的物資貯備情況（藥品、器械等）。檢查醫(yī)院緊急情況下的通訊聯(lián)絡(luò)情況。⑴隨機查5個科室工作人員是否了解相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容。⑵實際預(yù)演一個醫(yī)院突發(fā)事件的應(yīng)急處理。通暢各扣1分；不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣組派醫(yī)療救治隊本項不得分。有一個科室工作人員不了解扣0.4分；預(yù)演不能及時處理扣3分。（六）信息系統(tǒng)（20分）1.能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、績效的信息。（6分）2.信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。（5分）651、醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理需求，提供的數(shù)據(jù)能滿足醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理以及持續(xù)改進、醫(yī)院各種費用統(tǒng)計、績效分析和臨床科研需要。2、信息化建設(shè)為一把手工程，有醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)信息科或信息中心，職責(zé)明確。信息系統(tǒng)應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》制定中長期建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要，應(yīng)包括門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護士工作站、臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)麻醉、藥品管理、門急查資料并現(xiàn)場操作前一階段有關(guān)數(shù)據(jù)，看是否能調(diào)閱有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、績效的相關(guān)信息。查閱有關(guān)資料、醫(yī)院財務(wù)支出報表，信息化建設(shè)經(jīng)費投入是否達到要求，了解信息化建設(shè)機構(gòu)是否健全。實地查看醫(yī)院信息科（中心）、醫(yī)院管理評價部門等有關(guān)科室，了解醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能滿足需要，系不能提供相關(guān)信息的不得分；提供信息不全面的扣3分。不符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》要求的不得分；經(jīng)費投入不能達到要求的扣1分；無信息科（中心）或職責(zé)不明確河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分3334一、醫(yī)院管理3.醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。（5分）4.信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。（4分）54診掛號、門急診劃價收費、住院病人入出轉(zhuǎn)管理、住院收費、物資管理、設(shè)備管理、財務(wù)與經(jīng)濟核算管理、病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長綜合查詢與分析、病人咨詢服務(wù)等。醫(yī)院管理部門、臨床科室、輔助科室應(yīng)定期評價信息系統(tǒng)滿足業(yè)務(wù)需求程度。醫(yī)院信息化建設(shè)投入每年應(yīng)不低于醫(yī)院總收入的2-4%。3、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》要求。⑴通過有關(guān)部門評審；⑵有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療管理部門專門的模塊，進行系統(tǒng)、準(zhǔn)確、及時地收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量等方面的信息；⑶能實現(xiàn)與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政管理部門信息共享；⑷醫(yī)務(wù)處等醫(yī)療管理部門可通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)獲取必要的質(zhì)量監(jiān)測信息或者發(fā)布各類信息，如本地近期傳染病信息、注意問題等。4、建立信息系統(tǒng)管理制度，操作規(guī)程及值班管理日志，制定網(wǎng)絡(luò)安全管理方案、信息化安全管理策略、應(yīng)急保障預(yù)案、數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)預(yù)案等，嚴(yán)格系統(tǒng)用戶權(quán)限控制，明確數(shù)據(jù)字典維護責(zé)任，保證系統(tǒng)與數(shù)據(jù)安全。三級醫(yī)院應(yīng)有HIS（11個子系統(tǒng)）、CIS、PACS、LIS，二級醫(yī)院應(yīng)有HIS或醫(yī)院信息科是否實統(tǒng)包含范圍是否全面。查閱有關(guān)資料和實地操作。查閱資料和實地查看。（HIS指醫(yī)院管理信息系統(tǒng)；CIS指臨床信息系統(tǒng)；PACS指醫(yī)學(xué)影像存儲與通訊系統(tǒng)；LIS指檢驗信息系統(tǒng)）的扣2分；未定期對系統(tǒng)進行評價的扣2分。一項達不要求扣1分。無相關(guān)制度、操作規(guī)程、策略、預(yù)案等材料不得分；三級醫(yī)院HIS、CIS、PACS、LIS缺一個扣1分；二級醫(yī)院無HIS或醫(yī)院信息科河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分3536一、醫(yī)院管理現(xiàn)信息處理統(tǒng)計微機化。應(yīng)建門戶網(wǎng)站。不能實現(xiàn)信息處理統(tǒng)計微機化扣2分；無門戶網(wǎng)站扣2分。（七）財務(wù)管理（35分）1.只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。（5分）2.按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。（5分）55醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)﹝2004﹞410號）1、醫(yī)院只設(shè)置一個財務(wù)管理部門，機構(gòu)建制與人員構(gòu)成合理、分工明確；有健全的崗位責(zé)任制、財務(wù)管理制度（財務(wù)收支、獎金審批、財產(chǎn)管理、票據(jù)管理等制度），一切財務(wù)收支、核算納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。2、醫(yī)院應(yīng)加強財務(wù)會計核算，規(guī)范科目設(shè)置，建立健全會記帳冊；建立嚴(yán)密的原始憑證傳遞程序，明確原始記錄填制人、審核人職責(zé)；建立帳務(wù)處理程序制度，按規(guī)定及時辦理有關(guān)帳務(wù)，進行會計核算；做到各類憑證內(nèi)容完整、手續(xù)齊備、報表報送及時，賬證、賬賬、賬實、賬表等相符；加強債權(quán)、債務(wù)管理和核算，定期清理。查閱有關(guān)財務(wù)管理組織機構(gòu)設(shè)置資料、人事任免文件、所有工作人員花名冊，并提問有關(guān)工作人員有關(guān)職責(zé)和管理制度。查銀行賬戶是否有“小金庫”。抽查會計憑證、帳簿等資料，了解科目設(shè)置、會計核算等是否符合國家有關(guān)規(guī)定；原始憑證的傳遞程序是否合理；有關(guān)人員職責(zé)是否明確；是否進行債權(quán)、債務(wù)管理和核算。有兩個及以上財務(wù)管理部門本項不得分；工作人員有關(guān)職責(zé)和管理制度不熟悉扣2分；財務(wù)制度不健全扣1分；有“小金庫”扣2分。不符合國家規(guī)定扣5分；無傳遞程序或不規(guī)范扣2分；有關(guān)人員職責(zé)不清扣2分；未進行債權(quán)、債務(wù)管理和核算的扣1分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分373839一、醫(yī)院管理3.按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。（5分）4.建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。（5分）5.建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。（5分）5553、醫(yī)院應(yīng)依法編制年度預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行按條分析預(yù)算執(zhí)行情況，符合率達90%以上（按金額）。4、醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度，定期進行財務(wù)分析（每季專題分析，每半年全面分析），中期、年終財務(wù)報告必須附有會計報表批注、財務(wù)狀況說明書和財務(wù)分析。建立成本核算制度，進行成本效益分析，有完善的成本核算工作方案。加強專項經(jīng)費使用和管理。5、醫(yī)院應(yīng)實行重大經(jīng)濟事件領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制和責(zé)任追究制，建立黨委、院辦公會對重要經(jīng)濟活動的可行性論證，投資效益分析及決策制度，按規(guī)定進行集中招標(biāo)采購。建立重大項目內(nèi)部審核制度和院領(lǐng)導(dǎo)離任審計制度。查閱年度預(yù)算、決算和財務(wù)分析報告，預(yù)算編制符合國家和省有關(guān)規(guī)定。查閱有關(guān)資料和有關(guān)記錄。查閱醫(yī)院有關(guān)重大項目財務(wù)管理規(guī)定、制度或工作流程。抽查1-2項醫(yī)院重大項目，如基建、設(shè)備采購。無預(yù)算、決算和財務(wù)分析報告的不得分；預(yù)算執(zhí)行符合率低于90%（按金額）的，每降低1%扣1分，最多扣5分。未建立健全內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度，未定期進行財務(wù)分析或無成本核算方案、審批流程、專項經(jīng)費使用不符合國家規(guī)定本項不得分；財務(wù)分析每少一次扣1分，最多扣5分。無規(guī)定、制度或責(zé)任制，或無工作流程、內(nèi)部審核制度、或重大項目未招標(biāo)本項不得分；有一個項目不符合國家有關(guān)規(guī)定扣2.5分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分404142一、醫(yī)院管理6.建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。（6分）7、嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。（4分）646、建立并落實醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核控制程序與核算管理辦法，獎金分配辦法體現(xiàn)按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平以及獎金分配不得與藥品收入掛鉤的原則。應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、社會效益等，堅決取消醫(yī)務(wù)人員獎金分配與所在的科室收入直接掛鉤。無隱含“開單提成”條款。7、醫(yī)院要強化由主管院長負責(zé)的物價管理責(zé)任制，應(yīng)設(shè)置物價管理部門，配備物價專職管理人員，履行物價職責(zé)；建立健全各項規(guī)章制度（包括內(nèi)部獎懲制度、物價員網(wǎng)絡(luò)化管理制度、內(nèi)部自查、自糾制度等），強化內(nèi)部自我監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行物價政策；建立微機管理系統(tǒng)，合理收費，無自定收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、分解收費、比照項目收費現(xiàn)象；及時答復(fù)患者費用查詢，做好患者來信來訪接待工作。查閱醫(yī)院獎金分配辦法。查閱有關(guān)資料和實地考查。隱含“開單提成”條款或獎金分配與藥品、檢查收入掛鉤本項不得分；分配辦法不公開、不不適宜扣3分。無制度或有不合理收費現(xiàn)象本項不得分；管理制度不健全、不落實各扣2分。（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（30分）1.發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。（3分）31、醫(yī)院應(yīng)按轄區(qū)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，制定醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃，建立發(fā)展規(guī)劃的監(jiān)督保障體系。查醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備購置的資料，是否符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（是否有相關(guān)部門對醫(yī)院建設(shè)和設(shè)備購置批件）。無批件或不經(jīng)審批擅自擴床和購買大型設(shè)備本項不得分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分43444546一、醫(yī)院管理2.建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（4分）3.按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。（4分）4.對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。（3分）5.建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。（3分）44332、醫(yī)院建筑布局合理，滿足“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)流程需要，各種標(biāo)識是否清晰等。3、醫(yī)院建設(shè)項目立項符合國家規(guī)定，基建工程項目實行招投標(biāo)制度、監(jiān)理制、項目法人責(zé)任制和合同制，建筑項目符合招標(biāo)程序。資金?？顚Ｓ?，有項目審計。4、醫(yī)院購置大型設(shè)備按規(guī)定申請配置許可，審批同意后方可購置。購置大型設(shè)備（50萬元以上）必須經(jīng)院黨委會（院辦公會）集體討論決定后，報大型設(shè)備應(yīng)用技術(shù)評審委員會評審專家進行論證核準(zhǔn)，取得申請配置許可證書，方可購置。5、購置設(shè)備、器材、耗材、一次性醫(yī)療用品必須驗證產(chǎn)品注冊、生產(chǎn)許可證及經(jīng)營許可證；建立采購控制程序，按規(guī)定進行政府采購或招標(biāo)采購；建立儀器、設(shè)備檔案，有定期保實地考察醫(yī)療場所。查閱醫(yī)院基建管理的有關(guān)資料，重點核查基建工程實施及專項資金使用情況。查閱3臺大型設(shè)備（50萬元以上）的設(shè)備檔案。查閱有關(guān)資料及工作記錄，了解醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新相關(guān)制度，保養(yǎng)、維修是否執(zhí)行，設(shè)備運轉(zhuǎn)狀況。布局、走向不合理扣2分；標(biāo)識不清扣2分。未實行招投標(biāo)制度、監(jiān)理制、項目法人責(zé)任制、合同制以及無項目審計的本項不得分。無可行性論證報告扣1.5分；無配置許可證（若需要）扣1.5分。無制度本項不得分；執(zhí)行不到位扣2分；設(shè)備運轉(zhuǎn)不正?？?分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分4748496.加強大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。（4分）7.后勤保障滿足臨床工作需要。（5分）8.職工對醫(yī)療器械、設(shè)備維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。（4分）454養(yǎng)、維修制度和記錄，定期檢測。大型醫(yī)用設(shè)備必須按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定進行檢測。6、建立大中型醫(yī)療設(shè)備管理制度、操作規(guī)程，定期（半年一次）對大中型設(shè)備合理應(yīng)用情況進行總結(jié)、分析。分析報告含使用率、陽性率、財務(wù)分析、合理使用情況分析、改進意見和措施等。7、臨床使用的后勤物資下收下送滿足需要。應(yīng)有水、電及供熱管理、制冷與空調(diào)管理、醫(yī)院被服裝管理、車輛運輸及通訊設(shè)備管理等工作制度并嚴(yán)格執(zhí)行。8、職工對醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意度≥90%；醫(yī)務(wù)人員、患者對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90%。查閱醫(yī)院對大型設(shè)備運行分析報告，如MR、CT、全自動生化分析儀等。實地查看和查閱有關(guān)資料。與其他問卷“指標(biāo)”的考核一同進行。未進行分析的本項不得分；分析不全面的扣2分。無制度本項不得分；制度不完善扣2分；制度執(zhí)行不力扣3分。滿意度低于90%，每降低1%扣1分，最多扣4分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分50515253二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（510分）醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)（一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（20分）1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。（4分）2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。（5分）4.科室主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。（4分）43541、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理與改進組織體系，各級管理組織人員結(jié)構(gòu)合理；建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，相互間協(xié)調(diào)有序，分工明確。2、院長應(yīng)主持和參與醫(yī)院質(zhì)量管理的重大決策和活動，院長辦公會定期（至少每季度一次）研究質(zhì)量工作，定期開展質(zhì)量查房（至少每季度一次）。3、醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門職責(zé)明確，每月至少一次深入科室進行檢查指導(dǎo)，每季度至少一次進行質(zhì)量考核、評價。4、科室質(zhì)量管理組織健全，職責(zé)明確?？浦魅沃髯タ剖业馁|(zhì)量工作，定期研究本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，組織制定科室質(zhì)量管理與改進方案，落實醫(yī)院的質(zhì)量改進措施。⑴查閱資料，了解組織建立和人員結(jié)構(gòu)。⑵現(xiàn)場考核院、科室質(zhì)管理組織人員的職責(zé)。查閱相關(guān)會議記錄及有關(guān)資料。查閱評價前12個月內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門相關(guān)資料。提問醫(yī)務(wù)、護理等質(zhì)量管理部門有關(guān)職責(zé)知曉情況。查閱科室有關(guān)質(zhì)量管理的有關(guān)資料；提問臨床科室的科主任、護士長、質(zhì)量控制員等相關(guān)人員，質(zhì)量管理與改進工作程序，本科室質(zhì)控指標(biāo)等；了無組織不得分；人員組成結(jié)構(gòu)不合理扣2分；職責(zé)不清扣2分。未定期研究質(zhì)量工作、開展質(zhì)量查房不得分；每少一次扣0.5分。檢查指導(dǎo)、考核評價每少一次扣1分，最多扣2分；有關(guān)人員職責(zé)不清扣3分。無方案、科室質(zhì)量管理小組或未開展工作不得分；有關(guān)人員對工作職責(zé)和程序不清扣2分；河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分545556量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競爭力。5.醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。（4分）45、建立并落實院、科兩級質(zhì)量管理責(zé)任追究制度(關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個人，進行院內(nèi)通報，并與個人獎金分配、評選先進、職稱晉升和崗位聘任等掛鉤的文件規(guī)定)。解科主任對職能部門反饋的問題是否進行了整改，整改措施是否到位。查醫(yī)院獎懲激勵機制的相關(guān)文件和醫(yī)務(wù)、護理等職能部門提供的相關(guān)材料，了解責(zé)任追究制度落實情況。科室對職能部門提出的改進意見不落實扣2分。無責(zé)任追究制不得分；制度不健全扣2分；未執(zhí)行扣2分。（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（40分）1.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。（5分）2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、5131、醫(yī)院應(yīng)制定質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，定期組織培訓(xùn)（至少每年一次），評估實施效果。質(zhì)量管理方案應(yīng)包括控制目標(biāo)、監(jiān)測方法、主要措施、信息反饋、效果評價及考評獎懲等，持續(xù)改進方案應(yīng)包括質(zhì)量管理方案組織實施情況及持續(xù)質(zhì)量改進實施情況。2、醫(yī)院應(yīng)建立并落實有關(guān)核心工作制度并落實。⑴首診負責(zé)制度。⑵三級查房制度。⑶分級護理制度。查閱有關(guān)方案及工作記錄。查閱培訓(xùn)記錄，并提問有關(guān)人員對方案的知曉情況。查閱有關(guān)資料、每個專業(yè)科室運行病歷各5份；隨機調(diào)查10位醫(yī)務(wù)人員對核心制度的知曉情況（知曉率應(yīng)為100%）。無方案本項不得分；未對方案進行培訓(xùn)或評估扣2分；方案制定的不完善或無操作性扣2分；有關(guān)人員對方案不了解扣1分。每項制度落實不到位或員工不熟知扣1分；知曉率每降低1%扣1分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分57二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。（13分）3.應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。（5分）5⑷疑難病例討論制度。⑸危重病人搶救制度。⑹手術(shù)分級制度。⑺查對制度。⑻病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。有住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級考核制度，臨床科室是否每月對本科病歷書寫進行考核評價，醫(yī)院每季對各科進行考核評價并反饋。沒有臨床工作經(jīng)歷的碩士、博士畢業(yè)2年內(nèi)每年至少要書寫住院病歷60份，甲級病歷率≥90%；⑼交接班制度。⑽臨床用血審核制度。有主治醫(yī)師以上人員審簽（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。⑾會診制度。一般患者科室間會診是否24小時內(nèi)完成，院內(nèi)急會診時間小于10分鐘。醫(yī)院外出會診的有關(guān)資料是否符合衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。⑿分級護理制度。⒀談話簽字制度。3、關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等）、重點醫(yī)療部門和重要崗位（ICU、CCU急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等）質(zhì)量管理制度健全，工作流程規(guī)范。查閱有關(guān)管理制度、工作流程和工作記錄。碩士博士生書寫病歷數(shù)每少一份扣0.5分。無相關(guān)管理制度（流程）不得分；無關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位監(jiān)控記錄扣3分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分585960二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進4.加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。（7分）5.通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。（5分）6.采用病例分型質(zhì)量管理進行質(zhì)量評價。（5分）7554、醫(yī)院應(yīng)定期組織全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)（每年至少一次），掌握各級衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定；定期考核全員質(zhì)量和安全知識掌握程度，提高質(zhì)量和安全意識。加強相關(guān)人員《臨床技術(shù)操作規(guī)范》知識培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，新技術(shù)新項目有明確的操作規(guī)程和安全措施。新聘用人員必須進行上崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗，“三基”訓(xùn)練和考核（專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)考核和低年資醫(yī)務(wù)人員“三基”考試）每年不少于1次，人人達標(biāo)。5、醫(yī)院應(yīng)有全程質(zhì)量檢查、評價、反饋機制，定期進行質(zhì)量檢查、考核（醫(yī)院每季至少一次，科室每月至少一次），提出改進措施并落實。對存在的問題給予指導(dǎo)，結(jié)果反饋。6、嚴(yán)格執(zhí)行病例分型質(zhì)量管理。A型：初確診符合率達到100%兩周內(nèi)重復(fù)住院率為0，藥費超限率低于20%，住院日超限率低于20%。B型：三日確診率100%，初確診吻合率達到90%以上，住院率超限率低15%,藥費超限率低于15%，治療費超限率低于15%，治愈達95%①查醫(yī)院及科室確定的醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范資料（手冊）和全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)資料；②查醫(yī)院對全院醫(yī)務(wù)人員進行“三基三嚴(yán)”考核試卷，考卷數(shù)量與職工人數(shù)相符，合格率100%(每年至少一次)；③現(xiàn)場考核醫(yī)護人員（每個科室各2人）“三基”知識、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)掌握程度。查醫(yī)院、科室質(zhì)量管理組織工作記錄，是否有醫(yī)療質(zhì)量檢查、反饋、分析、評價內(nèi)容。查看病歷首頁分型，抽各型病例各10份，從微機中查CD率、藥費、檢查費、治療費的均值、超限值是否符合要求。無醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范資料（手冊）或未進行全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)扣2分；無“三基三嚴(yán)”考核試卷或試卷與職工總數(shù)不符，每年少于一次扣2分；“三基”知識、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)掌握不熟練扣3分。無記錄或無機制不得分；考核少一次扣1分；未給予指導(dǎo)或反饋扣3分。1份病歷達不到要求扣0.5分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分61二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進以上，術(shù)前住院少于3天。C型：三日確診率80%以上，初診確吻合率達85%以上，住院日超限率低30%，藥費超限率低于30%，治療費超限率低于30%，術(shù)前住院少于7天，檢查費超限率低于30%，二周內(nèi)重復(fù)住院率低于20%。D型：三日確診率80%，初確診吻合率達75%，住院日超限率低35%，藥費超限率低于35%，治療費超限率低于35%，檢查費超限率低于35%，有搶救記錄，會診記錄。（三）醫(yī)療技術(shù)管理（18分）醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)、業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。1.醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立、3對一般的醫(yī)療技術(shù)管理，按診療科目準(zhǔn)入進行管理，對新技術(shù)特別是器官移植、介入治療、人類輔助生殖技術(shù)、關(guān)節(jié)置換等，實行技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度。1、執(zhí)行國家醫(yī)療技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督和評價制度，建立醫(yī)評價三年以來醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新項目）查閱醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定、制度、預(yù)案。對新技術(shù)未實行技術(shù)準(zhǔn)入的扣1分。無有關(guān)管理規(guī)定、制度、預(yù)案不得分；河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分6263二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。(3分)2.具有與開展技術(shù)、項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)終止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。（3分）3.對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并33療技術(shù)損害處置預(yù)案，并具有可操作性；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制并實施。2、醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)項目與技術(shù)力量設(shè)備設(shè)施相適應(yīng)；有確?；颊甙踩帽Ｕ戏桨?；建立開展的醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量和安全受到影響時的終止制度、評估制度以及重新開展該技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。3、建立新開展的醫(yī)療技術(shù)全程追蹤管理和評價辦法并落實；制定降低風(fēng)險措施。⑴查有關(guān)資料。⑵抽查10項醫(yī)院正開展的醫(yī)療技術(shù)，實地查看醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)項目與技術(shù)力量設(shè)備設(shè)施相是否相適應(yīng)。提問項目組成員對技術(shù)安全性、有效性和適宜性的熟悉情況。查閱醫(yī)院是否有全程追蹤管理和評價辦法，并抽查3項新技術(shù)、新項目是否有全程追蹤管理和評價資料是否完整。查閱近三年開展新技術(shù)、新業(yè)內(nèi)容不完善無可操作性扣2分。無醫(yī)療技術(shù)安全保障方案、終止制度、評估制度以及重新開展該技術(shù)的相關(guān)規(guī)定不得分；技術(shù)項目與技術(shù)力量、設(shè)備不適應(yīng)，有關(guān)人員對技術(shù)的安全性、有效性不熟悉扣2分。無全程追蹤管理和評價辦法不得分，未落實扣2分；新技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院專家委員會討論扣1分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分646566二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。?分）4.建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。（3分）5.進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。（3分）6.不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（3分）3334、新開展醫(yī)療技術(shù)檔案內(nèi)容齊全，管理規(guī)范。資料存檔內(nèi)容齊全包括申請、審批、實施、監(jiān)控以及追蹤記錄等。5、進行醫(yī)療技術(shù)科研應(yīng)有法律法規(guī)依據(jù)，必須符合倫理道德規(guī)范，并嚴(yán)格落實病人知情同意制度；臨床科研中與患者診療無關(guān)的項目，不得收取患者費用。6、未經(jīng)批準(zhǔn)不得開展此類技術(shù)。務(wù)經(jīng)醫(yī)院專家委員會討論記錄，了解實施情況是否符合有關(guān)規(guī)定。查閱新醫(yī)療技術(shù)檔案10分。查閱有關(guān)進行醫(yī)療技術(shù)科研項目的有關(guān)資料并抽查10份相關(guān)病歷。查閱近三年來醫(yī)院開展新技術(shù)、新項目業(yè)務(wù)的有關(guān)資料，每類須有審批資料，無未經(jīng)審批的技術(shù)應(yīng)用于臨床。一份不完整扣0.3分。不符合倫理道德規(guī)范的不得分；有一份知情同意書內(nèi)容不適宜扣0.1分；違規(guī)向患者收費扣2分。有未經(jīng)審批的技術(shù)項目不得分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分67二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（350分）1.非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進。（12分）（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（3分）（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（3分）（3）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（3分）（4）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。(3分)33331、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進。重點評價心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科以及醫(yī)院的重點科室。⑴診療計劃要貫徹從診斷與治療方針的決定到策劃具體的治療施行全過程，必要時對診療計劃進行適時評價、討論和適時調(diào)整。診療計劃（檢查計劃、治療計劃）記載病歷中。⑵醫(yī)院非手術(shù)科室應(yīng)有保證本專業(yè)質(zhì)量的措施（辦法），并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》、醫(yī)院核心工作制度、技術(shù)操作規(guī)范等。⑶加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理，病歷書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、河北省《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》要求。臨床科室應(yīng)有安全保管運行病歷具體措施。⑷考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種控制指標(biāo)（治愈好轉(zhuǎn)率、平均住院日、診斷符合率、平均缺陣天數(shù)、平均費用）完成情況，各專業(yè)科室應(yīng)制定前5位住院病種控制指標(biāo)并完成。每個科室的在架病歷3份。查閱病歷，了解診療計劃是否適宜并嚴(yán)格執(zhí)行。查閱有關(guān)資料和病歷，有本專業(yè)質(zhì)量保證措施，病歷符合要求?，F(xiàn)場提問醫(yī)師、護士各1人質(zhì)量保證措施有關(guān)內(nèi)容。查閱病歷和科室質(zhì)控小組定期對運行病歷質(zhì)量檢查記錄以及安全保管運行病歷的有關(guān)材料。查醫(yī)院單病種（肺炎、腦血栓、急性心肌梗死不含介入）質(zhì)量控制統(tǒng)計資料。查閱各科室5位單病種控制的有關(guān)資料。無診療計劃或不適宜每份病歷扣0.5分，最多扣3分。無質(zhì)量保證措施不得分；措施不適宜扣1分；醫(yī)護人員掌握不熟練扣1分。有一份病歷不符合要求扣1.5分；無記錄或無具體措施的各1.5分。達不到要求的扣2分；缺一個單病種控制資料的扣0.2分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分68二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進2.手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進。（28分）（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（3分）（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（3分）（3）實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。（5分）3352、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進。⑴診療計劃要貫徹從診斷與治療方針的決定到策劃具體的治療施行全過程，必要時對診療計劃進行適時評價、討論和調(diào)整。診療計劃（檢查計劃、治療計劃）記載病歷中。⑵醫(yī)院臨床科室應(yīng)有保證本專業(yè)質(zhì)量的措施（辦法），并嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格管理。⑶嚴(yán)格執(zhí)行《河北省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范》有關(guān)要求，重大手術(shù)報告、審批制度，建立由權(quán)威專業(yè)人員組成的手術(shù)資質(zhì)與能力的評價組織，對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與能力進行評價，有對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評價的方法與程序。查外科系統(tǒng)科室，重點是普通外科、心胸外科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室以及其他新建的和高風(fēng)險科室和醫(yī)院重點科室。每個科室抽查運行病歷3份。查閱病歷，了解診療計劃是否適宜并嚴(yán)格執(zhí)行。查閱有關(guān)資料和病歷，有本專業(yè)質(zhì)量保證措施，病歷符合要求?，F(xiàn)場提問醫(yī)師、護士各1人有關(guān)質(zhì)量保證措施內(nèi)容掌握情況。查閱有關(guān)資料、記錄。查閱病歷和科室的重大手術(shù)報告登記本（與醫(yī)務(wù)科留底的重大手術(shù)審批表核對）。詢問正高、副高、中級、初級職稱醫(yī)師各1人手術(shù)分級制度知曉情況。無診療計劃或不適宜每份病歷扣0.5分，最多扣3分。無質(zhì)量保證措施不得分；措施不適宜扣1分；醫(yī)務(wù)人員掌握不熟練扣1分。無相關(guān)制度或評價組織不得分；評價方法與程序不適宜扣1分；未對醫(yī)務(wù)人員手術(shù)資質(zhì)與能力進行評價扣2分；河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（4）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。（4分）（5）圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，45⑷外科治療(手術(shù))有方案(計劃)，并對病人本身病情進行評估，對手術(shù)適應(yīng)癥進行認真討論，明確術(shù)中意外及術(shù)中改變術(shù)式的處理流程，根據(jù)病人手術(shù)評估情況備血，手術(shù)病人預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。⑸加強圍手術(shù)期管理，關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理措施到位。①考核圍手術(shù)期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。醫(yī)院應(yīng)制定本院常用手術(shù)治療目錄或手冊，制定圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理的制度或規(guī)范（術(shù)前:手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式選擇、病人準(zhǔn)備、手術(shù)麻醉同意書等。術(shù)中:手術(shù)查對及意外處理以及術(shù)中改變術(shù)式的告知等。術(shù)后:并發(fā)癥預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時處理等）。手術(shù)治療的臨床科室有貫徹的具體措施和落實情況。根據(jù)業(yè)務(wù)開展情況,對具體措施或辦法進行修訂。②實行術(shù)前向病人告知制度。告知手術(shù)、麻醉、處置的必要性和手術(shù)目的，告知手術(shù)危險性、合并癥及發(fā)生合并癥時的處理方法，介紹可查閱運行病歷。查閱有關(guān)資料和運行病歷。不熟悉手術(shù)分級制度一人扣0.5分。大中型手術(shù)病人無方案（計劃）不得分；大中型手術(shù)病歷中未體現(xiàn)術(shù)前討論內(nèi)容的扣2分；抗菌藥物應(yīng)用不合理扣2分。無圍手術(shù)期管理措施不得分；措施不到位，一項不符合要求扣0.5分，最多扣5分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。（5分）（6）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。(2分)（7）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（3分）23供選擇的其他外科和非外科方法，告知需用血或血制品的風(fēng)險，病人知情同意談話由術(shù)者(或主管醫(yī)師)負責(zé)，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式時要由具備資格的醫(yī)生負責(zé)談話。③應(yīng)制定出入手術(shù)室基本標(biāo)準(zhǔn)與程序。術(shù)中意外處理及術(shù)中臨時改變術(shù)式有適宜的程序。④手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范。手術(shù)記錄在24小時內(nèi)完成,記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。麻醉記錄在手術(shù)結(jié)束后歸入病歷。手術(shù)名稱符合ICD-9-CM-3編碼的規(guī)范。⑤實施術(shù)中快速與術(shù)后標(biāo)本病理診斷。⑥制定術(shù)后醫(yī)療護理有計劃并記錄在案。制定圍手術(shù)期管理相關(guān)制度和規(guī)范。實行個性化的醫(yī)療、護理和其他術(shù)后治療計劃。計劃與實施情況在病歷中記錄。⑹醫(yī)院應(yīng)制定本院縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日的措施并實施（擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤3天）。⑺加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理，病歷書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、河北省《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》要求。臨床科室應(yīng)有安全保管運行病歷具體措施。查閱資料和運行病歷、歸檔病歷，統(tǒng)計部分擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。查閱病歷和科室質(zhì)控小組定期對運行病歷質(zhì)量檢查記錄以及安全保管運行病歷的有關(guān)材料。無相應(yīng)的有效措施不得分；擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日大于3天扣2分。有一份病歷不符合要求扣0.5分；無記錄或無具體措施扣1.5分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分69二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（8）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。(3分)3⑻檢查衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種控制指標(biāo)（治愈好轉(zhuǎn)率、平均住院日、診斷符合率、平均缺陣天數(shù)、平均費用）完成情況；各專業(yè)科室應(yīng)制定前5位住院病種控制指標(biāo)并完成。查醫(yī)院單病種質(zhì)量統(tǒng)計資料（急性闌尾炎手術(shù)治療、子宮肌瘤手術(shù)）。查閱各科室5位單病種控制的有關(guān)資料。達不到要求的扣2分；缺一個單病種控制資料的扣0.2分。3．門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進。（12分）（1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（6分）（2）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。（6分）663、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進。⑴醫(yī)院應(yīng)有相應(yīng)的門診質(zhì)量管理制度，門診高峰醫(yī)師隊伍調(diào)劑方案。建立專家門診的申請、審批、資格認定的制度與規(guī)范，加強特殊（專家）門診管理。定期開展門診質(zhì)量檢查與評價，建立多科疑難病例會診討論機制。有合理檢查，合理治療、合理用藥的具體措施。門診醫(yī)師和護師相對固定，三級醫(yī)院副主任醫(yī)師（二級醫(yī)院主治醫(yī)師）及以上人員占門診醫(yī)生的比重≥60%，出診醫(yī)師掛牌出診。應(yīng)有三次門診未確診病人會診討論制度。門診醫(yī)療文書書寫符合有關(guān)規(guī)定，處方合格率≥95%，各種申請單和報告單書寫合格率≥95%；項目齊全，描述清楚，醫(yī)療文書管理符合要求。=1\*GB2⑴查閱門診辦公室有關(guān)資料；=2\*GB2⑵查看各門診科室門診登記本和門診醫(yī)師排班表，計算每位醫(yī)師每小時診治病人數(shù)（平均每名醫(yī)師每小時不超過6名）；=3\*GB2⑶每天門診醫(yī)師是否相對固定，職稱比例是否符合要求；=4\*GB2⑷抽查10份門診病歷。抽查門診病歷、處方、申請單和報告單各10份。無質(zhì)量管理制度、方案或措施和特殊（專家）門診認定的制度與規(guī)范、合理用藥具體措施、門診會診討論制度不得分；以上三項制度不健全、不落實各扣1分。門診病歷、處方、申請單和報告單書寫達不到要求各扣1.5分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分70二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進。（25分）（1）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作。（4分）（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不應(yīng)超過72小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。（8分）484、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進。⑴急診科應(yīng)配備內(nèi)、外專業(yè)人員，固定人員數(shù)達到70%，輪轉(zhuǎn)人員每期工作不少于3個月；獨立值班工作人員須有兩年以上的臨床工作經(jīng)驗；負責(zé)急診工作的行政主任三級醫(yī)院須具備副主任醫(yī)師以上職稱（二級醫(yī)院主治以上），護士長須具備中級以上職稱；不允許實習(xí)醫(yī)師或護士、進修醫(yī)師單獨值急診班。⑵有通暢的急診、入院、手術(shù)“綠色通道”和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實施方案。三級醫(yī)院留觀時間一般不超過48小時；二級醫(yī)院留觀時間一般不超過72小時。①急診科應(yīng)設(shè)獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專門的出入通道，急診室門前回車道通暢；急診科應(yīng)至少設(shè)置分診室、接診室、搶救室（急診ICU）、觀察室、治療室、手術(shù)室（清創(chuàng)室）等，各窗口標(biāo)志醒目；觀察床不少于醫(yī)院核定床位的4%，監(jiān)護室（含搶救室）床位設(shè)置不少于核定床位的1%；急診患者所需藥品能滿足患者醫(yī)療需求（因患者緊急、特殊需求而急診藥房應(yīng)備藥品院內(nèi)應(yīng)保證1小時內(nèi)到位，院外應(yīng)12小時到位，并有相應(yīng)的措施）；護士對專業(yè)分診準(zhǔn)確率不低于90%。查急診各科排班表與醫(yī)務(wù)科進修醫(yī)師登記及人事科資料對照。抽查急診科觀察病人的病歷和其他有關(guān)資料，并現(xiàn)場考核有關(guān)人員的職責(zé)、急診環(huán)節(jié)質(zhì)控方案熟悉程度。實地查看設(shè)置、分診等情況。有一項達不到要求扣1分，最多扣4分。無實施方案或留觀時間不符合要求各扣2分；急診室設(shè)置不符合要求扣2分；檢驗、影像、輸血等醫(yī)技部門不能為急診科提供24小時服務(wù)扣1分；通訊不暢通或無轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定的扣1分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（3）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。（5分）（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（4分）（5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需544②檢驗、影像、輸血等醫(yī)技部門是否能為急診科提供24小時服務(wù)。③各部門密切配合，通訊系統(tǒng)通暢，轉(zhuǎn)診患者生命體征相對穩(wěn)定并與接診醫(yī)院或科室取得聯(lián)系的情況下專車、專人護送。⑶醫(yī)院應(yīng)有急診相關(guān)工作規(guī)章制度（首診負責(zé)制、值班制度、交接班制度、病例討論制度、查房制度、會診制度、病人入院護送制度、急診病歷管理規(guī)定、常見病搶救程序及操作常規(guī)）和急診質(zhì)量保證措施。應(yīng)建立危重患者搶救控制流程，接診病人須在5分鐘內(nèi)開始救治，必要時搶救工作須有上級醫(yī)師參與主持搶救工作。急危重癥患者搶救成功率不低于80%。⑷急診留觀病歷書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷書寫合格率≥90%。急救病人知情同意書規(guī)范適宜。加強病歷運行管理與監(jiān)控。職能部門對觀察病歷質(zhì)量定期進行評價、指導(dǎo)與監(jiān)督反饋。⑸急救設(shè)備完好率100%，基本配置：心電圖機、心電監(jiān)護儀、除顫器、呼吸機、氣管插管查閱有關(guān)資料并考核5人急診制度知曉情況。查看急診登記本和醫(yī)院統(tǒng)計報表?，F(xiàn)場考查緊急搶救病人的工作程序。查閱病歷（10份）及有關(guān)資料。重點查輸血及各項有創(chuàng)操作的知情同意書的簽署情況。查職能部門評價、指導(dǎo)與監(jiān)督反饋意見。查閱有關(guān)資料并現(xiàn)場查看和考核：無制度或無急診質(zhì)量保證措施不得分；急診工作制度和工作程序不熟練一人扣0.6分；搶救成功率低于80%扣2分。病歷書寫合格率低于90%或知情同意書不規(guī)范、內(nèi)容不適宜扣2分；無職能部門檢查記錄或反饋意見扣2分。無設(shè)備操作規(guī)程或設(shè)備不齊全，急救河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分71二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。（4分）設(shè)備、吸痰器、洗胃機等，急救設(shè)備有操作程序。醫(yī)務(wù)人員能熟練操作各種設(shè)備。如：心肺復(fù)蘇*（包括徒手心肺復(fù)蘇）、洗胃*、描心電圖*（心臟除顫）、呼吸機應(yīng)用*、中心靜脈壓測定*、氣管插管等，保證完成速度與質(zhì)量（應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成），二級醫(yī)院重點考核帶*號。醫(yī)護人員熟練掌握徒手心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。①實地查看急診室基本設(shè)備齊全，處于完好狀態(tài)。②現(xiàn)場考核醫(yī)護人員各2人的操作。設(shè)備運轉(zhuǎn)狀態(tài)不好扣2分；醫(yī)護人員對設(shè)備操作不熟練扣2分。5.重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進。（25分）（1）設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。（6分）（2）醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化。（4分）645、重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進。⑴重癥監(jiān)護病房的床位數(shù)與醫(yī)院總床位的比例適宜，應(yīng)占2-3%/總床位，綜合重癥監(jiān)護病房至少應(yīng)≥6張。醫(yī)院有重癥監(jiān)護病房醫(yī)師準(zhǔn)入制度，資格認定后才能獨立管理危重病人，醫(yī)師為擔(dān)任住院醫(yī)師二年以上的人員。重癥監(jiān)護病房的專職、固定醫(yī)護人員比例各占60%以上，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師只能在重癥監(jiān)護病房專科醫(yī)師指導(dǎo)下工作。由副主任醫(yī)師及以上人員主持診療工作，主治醫(yī)師24小時在崗。⑵醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化。現(xiàn)場查看、查閱科室成立相關(guān)文件、人事部門等相關(guān)資料以及病歷，考核ICU專職、固定醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)水平（專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)掌握ICU常用技術(shù)——①呼吸機的使用；②深靜脈穿刺及測壓；③動脈穿刺及測壓；④氣管插管；⑤各種直間血管內(nèi)壓的測量技術(shù)（PA、PCWP、CVP、CO等）；⑥心臟臨時起搏）。查交接班本、病歷、危重病人搶救記錄。床位比例不適宜扣1分；醫(yī)師不符合要求扣1分；固定人員達不到要求扣1分；使用率達不到要求扣1分；專職人員一項操作不能熟練掌握扣1分；主治醫(yī)師不在崗扣1分。不堅守崗位扣4分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)（5分）（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（5分）（5）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。（5分）555⑶醫(yī)院應(yīng)建立并落實患者出、入重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)、護送制度。⑷實施臨床檢查和治療項目適宜（檢驗、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等），有創(chuàng)性檢查和治療實行預(yù)告知制度(各種特殊檢查、有創(chuàng)性搶救操作、特殊治療前)。收到檢查結(jié)果后盡快確定診斷，對檢查診斷結(jié)果進行評價。建立“危重程度評分”評價制度（入住ICU患者的APACHE評分均值應(yīng)≥10分），住院病歷中有記錄。按時完成病歷相關(guān)內(nèi)容，搶救記錄書寫按規(guī)范書寫。職能部門定期對運行病歷質(zhì)量進行評價、指導(dǎo)與監(jiān)督反饋。⑸ICU病房應(yīng)具有確保危重病人救治安全的基本設(shè)備，滿足ICU工作需要。監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵，醫(yī)技科室能夠提供必要的檢測項目保證重癥監(jiān)護病人救治。本科或院內(nèi)有能及時提供服務(wù)的其它診療設(shè)備，如血液過濾、透析裝置、移動式X線診斷裝置、超聲診斷裝置、胃PH測定裝置等。其它設(shè)施與能源應(yīng)急供應(yīng)：①有空氣消毒裝置；②良好的通風(fēng)裝置；③占地面積18～25M2/每床；④應(yīng)設(shè)置中央護士站；查相關(guān)資料。查閱ICU病歷5份和有關(guān)質(zhì)量督查反饋記錄。實地查看，詢問有關(guān)人員。無標(biāo)準(zhǔn)、制度不得分；制度、標(biāo)準(zhǔn)未落實扣3分。無方案、告知、評價制度不得分；方案不完善或制度不健全扣2分；無職能部門督查反饋記錄或有未改進扣3分?；驹O(shè)備達不到要求扣3分；其他設(shè)施與能源應(yīng)急供應(yīng)達不到要求扣2分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分⑤每一個護理單元應(yīng)多為單床設(shè)置，但不應(yīng)超過2張為宜；⑥備有隔離（應(yīng)急）床位，ICU性質(zhì)決定應(yīng)有應(yīng)急備用空床，正常床位使用率應(yīng)控制在75%左右；⑦應(yīng)急供氣、供電系統(tǒng)。ICU應(yīng)備有不間斷電源系統(tǒng)和可控應(yīng)急供氧裝置。72二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進6.傳染病管理。（16分）（1）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（4分）（2）有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡(luò)直報條件446、傳染病管理。⑴醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)，制定傳染病突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案、動態(tài)監(jiān)管措施和調(diào)查報告程序，隨時根據(jù)衛(wèi)生部及省傳染病有關(guān)條例、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定和醫(yī)院的功能任務(wù)不斷完善。建立和完善傳染病管理制度、消毒隔離制度。將傳染病管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院和科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核體系中，定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報、反饋相關(guān)信息。按衛(wèi)生行政部門要求，實施新生兒的計劃免疫疫苗接種。⑵醫(yī)院建立院、科兩級傳染病管理組織，相關(guān)部門職責(zé)分工明確。有專職管理人員進行疫情報告，法定傳染病報告率100%，直報網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)通暢。院級傳染病管理組織由院長或業(yè)務(wù)副查資料并提問有關(guān)人員，了解制度、預(yù)防控制措施、各級人員職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)等掌握情況。查閱有關(guān)資料并現(xiàn)場檢查并查看門診日志及登記、年度工作總結(jié)，了解專職疫情報告員職責(zé)及全院傳染病報告工作無應(yīng)急處理預(yù)案、動態(tài)監(jiān)管措施、調(diào)查報告程序和管理制度、消毒隔離制度的本項不得分；有關(guān)人員職責(zé)不清或技術(shù)操作規(guī)范等掌握不熟練扣2分；監(jiān)控指標(biāo)未納入全院和科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核體系中扣2分。無兩級傳染病管理組織、專職人員、傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（4分）（3）感染性疾病科和傳染病科建設(shè)符合有關(guān)規(guī)定。（4分）4院長主持工作，由醫(yī)院感染管理科、預(yù)防保健科、醫(yī)務(wù)處（科）、護理部、門診部、臨床相關(guān)科室、檢驗科等科室主要負責(zé)人和感染性疾病科專家等組成的傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組；臨床部門有由科主任負責(zé)，相關(guān)人員組成的傳染病疫情報告網(wǎng)絡(luò)。制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理制度，明確的管理職責(zé)和工作程序，嚴(yán)格按照管理程序和時限及時上報各類傳染病。有傳染病管理年度工作總結(jié)。⑶二級以上醫(yī)院設(shè)有感染性疾病科，感染性疾病控制管理制度健全，科室設(shè)置、人員、設(shè)備設(shè)施符合要求（感染性疾病科劃分為非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，并設(shè)三路相通，區(qū)域間標(biāo)志明確，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，感染性疾病科設(shè)置獨立的藥劑、檢驗、放射及收費部門，醫(yī)、患衛(wèi)生間不混用），管理規(guī)范（工作人員進入須按傳染病預(yù)警級別著裝，外出必須更換外出工作服和工作鞋，器械及物品必須一用一滅菌醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程，掌握消毒劑的正確使用方法和濃度，定期開展消毒效果監(jiān)測（每月抽檢手、空情況，傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)運轉(zhuǎn)是否正常。查閱有關(guān)資料文件并實地查看布局設(shè)施是否符合要求，有無相關(guān)檢測資料和記錄。組及管理制度不得分；職責(zé)不明確、工作程序不清楚扣1分。無年度總結(jié)、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)運轉(zhuǎn)不正?？?分；傳染病漏報率每降低1%扣0.5分，最多扣1分。無感染性疾病科不得分；布局不符合有關(guān)規(guī)定扣2分；無相關(guān)監(jiān)測資料扣2分。河北省醫(yī)院管理評價實施細則編號評價項目評價內(nèi)容分值評價要點評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分73二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。（4分）4氣、器械、使用中的消毒液進行消毒效果監(jiān)測，紫外線燈設(shè)置、監(jiān)測、使用符合規(guī)范）。⑷有對醫(yī)務(wù)人員開展傳染病防治知識的培訓(xùn)計劃，專職人員經(jīng)培訓(xùn)上崗，定期（一年兩次）開展傳染病防治知識和