診斷學考試復習重點總結(jié)

第一單元癥狀學

第二單元問診

第三單元檢體診斷

第四單元實驗室診斷

第五單元心電圖診斷

第六單元影像診斷

第七單元病歷與診斷方法

第二單元癥狀學

歷年考題特點：

1.最重要的內(nèi)容

2.最特異的表現(xiàn)或診斷手段

沖刺串講的基本思路

1.內(nèi)容：只串最重要的核心內(nèi)容一一對考試而言。覆蓋大約90%的考點，不求全面。

——去掉稀的，只撈干的；

2.形式：表格化、關(guān)鍵詞化。

3.講義的原則——不求嚴密，只為應試。

細目一：發(fā)熱

一、臨床表現(xiàn)

（-）發(fā)熱的臨床分度

①低熱：37.5C?38C；

②中度熱：38.1匕?39T；

③高熱：39.ir-4ir；

④超高熱：41c以上。

（-）熱型

1.稽留熱

體溫持續(xù)于39℃?40℃以上，達數(shù)日或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1°C。見于肺炎

鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等的發(fā)熱極期（肺炎+2個傷寒）。

2.弛張熱

3.間歇熱

高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動幅度可達數(shù)度，無熱期（間歇期）可持續(xù)1日至

數(shù)日，反復發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎。

4.回歸熱

體溫驟然升至39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)

若干日后即有規(guī)律地交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等一一揮霍周期回歸熱。

5.波狀熱

體溫逐漸升高達39℃或以上，數(shù)天后逐漸下降至正常水平，數(shù)天后再逐漸升高，如此

反復多次。見于布魯菌病---布=波。

6.不規(guī)則熱

發(fā)熱無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜

炎等。

體溫曲線常見疾病

1.稽持續(xù)于39℃?40℃以上，達數(shù)日或數(shù)周，24小時肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑

留熱波動范圍不超過1°C。疹傷寒的發(fā)熱極期。

2.弛體溫在39℃以上，但波動幅度大，24小時內(nèi)體溫敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核、

張熱差達2℃以上，最低時一般仍高于正常水平化膿性炎癥

3響高熱期與無熱期交替出現(xiàn),體溫波動幅度可達數(shù)度,

瘧疾、急性腎盂腎炎

歇熱無熱期（間歇期）可持續(xù)1日至數(shù)日，反復發(fā)作

驟然升至39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常

4.回

水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干日后即有規(guī)律地回歸熱、霍奇金病、周期熱

歸熱

交替一次

5.波逐漸升高達39℃或以上，數(shù)天后逐漸下降至正常水

布魯菌病

狀熱平，數(shù)天后再逐漸升高，如此反復多次

6.不結(jié)核病、風濕熱、支氣管肺炎、

規(guī)則無一定規(guī)律滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜

熱炎

細目二：胸痛

1.胸痛的部位

部位

帶狀皰疹不超過體表正中線

非化膿性肋軟骨炎第1、2肋軟骨

心絞痛與急性心肌梗死胸骨后或心前區(qū)

自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎和肺梗死患側(cè)的腋前線及腋中線附近

2.胸痛的性質(zhì)

性質(zhì)

帶狀皰疹陣發(fā)性的灼痛或刺痛

肌痛酸痛

骨痛刺痛

食管炎灼痛或灼熱感

心絞痛壓榨樣痛，可伴有窒息感

心肌梗死疼痛更為劇烈并有恐懼'瀕死感

干性胸膜炎尖銳刺痛或撕裂痛，伴呼吸時加重，屏氣時消失

肺梗死突然劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)組

3.胸痛持續(xù)時間

(1)平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛——陣發(fā)性；

(2)心絞痛——發(fā)作時間短暫；

(3)心肌梗死一疼痛持續(xù)時間長且不易緩解。

4.胸痛的誘因與緩解因素

(1)心絞痛常因勞累、體力活動或精神緊張而誘發(fā)，含服硝酸甘油可迅速緩解，而對

心肌梗死的胸痛則無效。

(2)心臟神經(jīng)癥的胸痛在體力活動后反而減輕。

(3)反流性食管炎的胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑后減輕或消失。

細目三：腹痛

一、問診要點

1.既往史及年齡

(1)反復發(fā)作的節(jié)律性上腹痛病史——消化性潰瘍；

(2)兒童——腸道蛔蟲癥及腸套疊；

(3)青壯年——消化性潰瘍、闌尾炎；

(4)中老年人——惡性腫瘤。

2.腹痛部位

疼痛部位常見疾病

中上腹部胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎

右上腹部肝膿腫、膽石癥、膽囊炎

右下腹部急性闌尾炎

左下腹部或下腹部結(jié)腸疾病、膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂

臍部或臍周小腸疾病

全腹痛空腔臟器穿孔后引起彌漫性腹膜炎

彌漫性或不定位性疼痛結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腹膜粘連、結(jié)締組織病

牽涉性腹痛肺炎、心肌梗死

3.腹痛的性質(zhì)與程度

腹痛性質(zhì)和程度可能的診斷

慢性、周期性、節(jié)律性中上腹隱痛或灼痛，突然呈劇烈

消化性潰瘍

的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性疼痛，可能并發(fā)急性穿孔；

脹痛，于嘔吐后減輕或緩解并發(fā)幽門梗阻

絞痛相當劇烈，病人常呻吟不已，輾轉(zhuǎn)不安膽石癥、泌尿道結(jié)石及腸梗阻

劍突下鉆頂樣痛膽道蛔蟲梗阻

進行性銳痛肝癌

持續(xù)性脹痛慢性肝炎與淤血性肝腫大(如

右心衰竭、縮窄性心包炎)

隱痛或絞痛腸寄生蟲病

劇烈絞痛或持續(xù)性疼痛肝、脾破裂，異位妊娠破裂

持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板狀腹急性彌漫性腹膜炎

4.誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素

(1)膽囊炎或膽石癥發(fā)作前——進食油膩食物史。

(2)急性胰腺炎發(fā)作前——暴飲暴食'酗酒史。

(3)服堿性藥緩解者——十二指腸潰瘍。

(4)腸炎引起的腹痛——排便后減輕，腸梗阻腹痛——嘔吐或排氣后緩解。

5.腹痛的伴隨癥狀

1.伴寒戰(zhàn)、高熱急性化膿性膽管炎、肝膿腫、腹腔臟器膿腫

2.伴黃疸肝、膽、胰腺疾病，急性溶血等

3.伴血尿泌尿系統(tǒng)疾病(如尿路結(jié)石)

4.伴休克急性腹腔內(nèi)出血、急性胃腸穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢

5.伴嘔吐、腹脹、停止

胃腸梗阻

排便排氣

6.伴腹瀉腸道炎癥、吸收不良，亦見于慢性胰腺及肝臟疾病。

7.伴反酸、曖氣為慢性胃炎或消化性潰瘍。

?急性者：急性菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死

性結(jié)腸炎、過敏性紫廉；

8.伴血便?慢性者：慢性菌痢、腸結(jié)核、結(jié)腸癌；

?柏油樣便——上消化道病變;

?鮮血便——下消化道病變。

細目四：咳嗽與咯痰

一、病因——注意非呼吸系統(tǒng)也可能導致。

1.呼吸道疾病。

2.胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激(如自發(fā)性氣胸、胸腔穿刺)。

3.心血管疾病如二尖瓣狹窄或其他原因所致的肺淤血與肺水腫。

4.中樞神經(jīng)因素隨意性咳嗽起源于大腦皮質(zhì)，大腦皮質(zhì)也能在一定程度上抑制咳嗽反

射。

二'問診要點

1.咳嗽的音色

(1)聲音嘶啞——聲帶炎、喉炎、喉癌，以及腫物壓迫喉返神經(jīng)。

(2)犬吠樣——喉頭炎癥水腫或氣管異物。

(3)雞鳴樣吼聲——百日咳。

2.痰的性質(zhì)與量痰的性質(zhì)可分為黏液性、漿液性、膿性、血性等。

(1)急性呼吸道炎癥時痰量較少。

(2)支氣管擴張、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等痰量較多；支氣管擴張與肺膿腫患者痰量

多時，痰可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死性物質(zhì)。

(3)大葉性肺炎——鐵銹色痰。

(4)肺水腫——粉紅色泡沫狀。

細目五：咯血

1.咯血的量及其性狀

見于

大量咯血空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張和肺膿腫

中等量以上二尖瓣狹窄

量較少，或僅為痰中帶血其他原因

粉紅色泡沫痰急性左心衰竭一肺水腫

多次反復少量支氣管肺癌

2.咯血與嘔血的鑒別

咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血

病史肺結(jié)核、支氣管獷張、肺虐,心臟病等消化性港痛、肝硬化等

出血前癥狀喉部痛感、觸悶、咳*等上腹不適、惡心、嘔吐等

出血方式咯出嘔出,可為凄射狀

出血覆色嗣棕黑色或暗紅色，有的鮮紅色

血內(nèi)混有物泡沫和（或）痰食物殘渣、胃液

黑便無（如明下血液時可有）有.可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日

改反應■性酸性

細目六：呼吸困難

一、臨床表現(xiàn)

1.肺源性

2.心源性

3.中毒性

4.中樞性

5.瘠病性

（-）肺源性呼吸困難

表現(xiàn)常見于

1.吸氣

三凹征喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻

性

2.呼氣

伴有廣泛哮鳴音支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫

性

3.混合吸氣與呼氣均感重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、大塊肺梗死、大量胸

性費力腔積液和氣胸

（-）心源性呼吸困難——左心衰引起。3種表現(xiàn)形式：

1.勞累性呼吸困難。

2.端坐呼吸。

3.夜間陣發(fā)性呼吸困難——心源性哮喘。

常見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心瓣膜病、心肌炎等。

（三）中毒性呼吸困難

1.代謝性酸中毒呼吸深大而規(guī)則，稱庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸，亦稱酸中毒大呼吸。

2.藥物及毒物嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥等中毒時，致呼吸減慢，也可呈潮式呼吸。

(四)中樞性呼吸困難---慢而深。

重癥顱腦疾病，呼吸變慢而深。

(五)瘴病性呼吸困難

呼吸頻速和表淺，常因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐

搦，經(jīng)暗示療法，可使呼吸困難減輕或消失。

小結(jié)——幾種特殊原因?qū)е碌牟煌粑淖?/p>

對呼吸的影響

代酸深大而規(guī)則----(Kussmaul)呼吸

藥物及毒物慢——潮式呼吸

中樞性呼吸困難慢、深

瘠病性淺、快

四、伴隨癥狀

伴大量咯血見于肺結(jié)核、支氣管擴張。

細目七：惡心與嘔吐

一、病因

1.反射性嘔吐

①胃腸病變——其中胃源性嘔吐的特點是常與進食有關(guān)，常伴有惡心先兆，嘔吐后感覺

輕松。

②肝、膽、胰與腹膜病變——有惡心先兆，嘔吐后不覺輕松。

2.中樞性嘔吐

顱內(nèi)高壓嘔吐的特點是呈噴射狀，常無惡心先兆，吐后不感輕松。

小結(jié)——幾種原因?qū)е聡I吐的特征

嘔吐原因有無惡心先兆？吐后是否輕松？

日

1.胃源性有

2.肝、膽、胰與腹膜病變有不

3.1頁內(nèi)高壓無不

二、問診要點

1.嘔吐特點

A有惡心先兆，嘔吐后感輕松者多見于胃源性嘔吐。

B噴射狀嘔吐多見于顱內(nèi)高壓。

C無惡心，嘔吐不費力，全身狀態(tài)較好者多見于神經(jīng)性嘔吐。

2.嘔吐物性質(zhì)

提示疾病

咖啡色上消化道出血

隔餐或隔日食物，并含腐酵氣味幽門梗阻

含膽汁十二指腸乳頭以下的十二指腸或空腸梗阻

有糞臭低位腸梗阻

有蛔蟲膽道蛔蟲、腸道蛔蟲

細目八：嘔血與黑便

一、病因

前三位的病因：消化性潰瘍、食管與胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變。

1.胃及十二指腸疾病

最常見的原因是消化性潰瘍。

2.食管疾病——其實質(zhì)是肝臟疾?。ㄩT脈高壓）。

3.肝、膽、胰的疾病

二'問診要點

1.臨表與出血量的估算

臨表或檢查結(jié)果估計出血量

大便隱血試驗陽性5ml以上

黑便60ml以上

胃內(nèi)蓄積血量達

嘔血

300ml

頭昏、眼花、口干、乏力、皮膚蒼白、心悸不安、出冷汗，甚至

一次達400ml以上

昏倒

周圍循環(huán)衰竭800—1000ml以上

2.伴隨癥狀

①伴慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，見于消化性潰瘍。

②伴蜘蛛痣'肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張、腹水、脾腫大，見于肝硬化門靜脈高壓。

③伴皮膚黏膜出血者，見于血液病及急性傳染病。

④伴右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱——急性梗阻性化膿性膽管炎。

細目九：黃疸——難點。主要是實驗室檢查。

一、溶血性黃疸

1.臨床表現(xiàn)

?急性溶血：起病急驟，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰

竭及急性腎功能衰竭。

?慢性溶血：貧血、黃疸、脾腫大三大特征。

2.實驗室檢查

血清總膽紅素增多，以非結(jié)合膽紅素為主，結(jié)合膽紅素一般正常。尿膽原增多，尿膽紅

素陰性。貧血、網(wǎng)織紅細胞增多。

二、肝細胞性黃疸

1.臨床表現(xiàn)黃疸呈淺黃至深黃。有乏力、食欲下降、惡心嘔吐、出血及肝脾腫大等。

2.實驗室檢查血清結(jié)合及非結(jié)合膽紅素均增多。尿中尿膽原通常增多，尿膽紅素陽性。

大便顏色通常改變不明顯。有轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能受損的表觀。

三'膽汁淤積性黃疸——梗阻性黃疸

1.臨床表現(xiàn)

黃疸深而色澤暗，甚至呈黃綠色或褐綠色。皮膚瘙癢及心動過緩?？砂橛泻畱?zhàn)、發(fā)熱、

右上腹痛等膽道梗阻癥狀。

2.實驗室檢查

血清結(jié)合膽紅素明顯增多。尿膽原減少或陰性，尿膽紅素陽性。大便顏色變淺。

關(guān)于膽紅素的規(guī)律——

?總膽紅素都增高；

1.結(jié)合為主——阻塞性；

2.非結(jié)合為主——溶血性；

3.結(jié)合/非結(jié)合都增高——肝細胞性。

細目十：抽搐

一'問診要點

1.伴隨癥狀

抽搐伴隨癥狀可能的疾病

不伴意識喪失破傷風'狂犬病、低鈣抽搐、攘癥性抽搐

高熱顱內(nèi)與全身的感染性疾病、小兒高熱驚厥

高血壓腦病、高血壓腦出血、妊娠高血壓綜合征、顱內(nèi)

[W]血壓

高壓

腦膜刺激征腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血

瞳孔散大、意識喪失、大小便失

林癲癇大發(fā)作

7TZ

肢體偏癱腦血管疾病及顱內(nèi)占位

細目十一：意識障礙

一、臨床表現(xiàn)

1.嗜睡：是最輕的意識障礙，表現(xiàn)為持續(xù)性的睡眠狀態(tài)。

2.昏睡：患者近乎不省人事，處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒。

3.昏迷：意識喪失，任何強大的刺激都不能被喚醒。

4.意識模糊：輕度意識障礙，意識障礙程度較嗜睡重。

5.謔妄

三、伴隨癥狀——?？?，重要!

?先發(fā)熱后出現(xiàn)意識障礙——嚴重感染性疾??；

1.伴發(fā)熱?先出現(xiàn)意識障礙后出現(xiàn)發(fā)熱——體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常引起發(fā)熱的疾

病。

2.伴呼吸緩慢嗎啡或巴比妥類中毒、顱內(nèi)高壓

3.伴呼吸深大尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒

4.伴瞳孔散大酒精中毒、癲癇'低血糖昏迷等

5.伴瞳孔縮小海洛因、嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒

6.伴高血壓腦出血、高血壓腦病、腎炎、顱內(nèi)高壓

7.伴腦膜刺激

腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血

征

第二單元問診

一、主訴

迫使患者就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間，也是本次就診的最主要原因。

二、現(xiàn)病史

1.起病情況：包括病因或誘因。

2.主要癥狀的特點：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解和加劇的因素

等，是診斷疾病的主要依據(jù)。

3.病情的發(fā)展與演變。

4.伴隨癥狀。

5.診治經(jīng)過。

6.一般情況。

三、既往史

包括既往史、外傷手術(shù)、預防接種、過敏史。

四、個人史

①社會經(jīng)歷。

②職業(yè)接觸史。

③煙酒嗜好與攝入量。

④冶游史及性病史。

五、月經(jīng)及生育史

六、家族史

第三單元檢體診斷

細目一：基本檢查法

一、視診

■適用范圍：

*全身的一般狀態(tài)。

*局部的體征：如皮膚、黏膜、毛發(fā)、五官、頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢、肌肉、

骨骼關(guān)節(jié)等的外形。

二'觸診

各種觸診手法適用范圍小結(jié)（重要?。?/p>

三、叩診

?重點掌握各種叩診音提示的病理情況??！

生理情況病理狀態(tài)

清音正常肺部的叩診音

濁音肺的邊緣所覆蓋的心臟或肝臟部分肺組織含氣量減少（如肺炎）

鼓音胃泡區(qū)及腹部肺空洞、氣胸或氣腹

過清音肺氣腫

實音心臟、肝臟大量胸腔積液或肺實變

四、聽診

后詳講。

五、嗅診

1.痰液味：惡臭味：支氣管擴張或肺膿腫。

2.嘔吐物味：略帶酸味——胃內(nèi)容物。

■濃烈的酸味：幽門梗阻或狹窄。

?爛蘋果味：胃壞疽。

3.呼氣味

?刺激性蒜味：有機磷農(nóng)藥中毒。

■爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒。

■氨味：尿毒癥。

■腥臭味：肝昏迷。

細目二：全身狀態(tài)檢查

一、體溫

1.口腔溫度正常值為36.3℃~37.2℃o

2.肛門溫度

-36.5℃~37,7℃-

3.腋下溫度

-36℃~37℃o

二'脈搏

1.脈率

?正常值：成人60?100次/分鐘。

臨床意義：

■脈率增快一一發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心力衰竭、休克、心肌炎等。

■脈率減慢一一顱內(nèi)高壓'傷寒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、II度以上竇房或房室傳導阻滯,

或服用強心昔'鈣拮抗劑'P受體阻滯劑等藥時。

■脈率少于心率——脈搏短細，見于房顫、頻發(fā)早搏等。

2.節(jié)律

?房顫和早搏時，脈律不整齊。

■房顫時，脈搏節(jié)律完全無規(guī)律，同時有脈搏強弱不一和脈搏短細，稱為脈搏絕對不

齊。

三、血壓

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

理想血壓<120<80

正常血壓<130<85

正常高限130-13985-89

1級高血壓140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-94

2級高血壓（中度）160~179100~109

3級高血壓（重度）>180>110

單純收縮期高血壓>140<90

亞組：臨界高血壓140-149<90

1.局1血壓：

?絕大多數(shù)見于原發(fā)性高血壓??；

?繼發(fā)性高血壓少見（約＜5%）,見于腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大

癥、甲亢、顱內(nèi)高壓、妊娠高血壓綜合征。

2.低血壓血壓低于90/60mmHg。

■常見于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退。

3.脈壓增大和減小

?脈壓＞40mmHg稱為脈壓增大——主閉、動脈導管未閉、動靜脈瘦、高熱、甲亢、嚴

重貧血、老年主動脈硬化。

“脈壓＜30mmHg稱為脈壓減小，見于：主狹、心力衰竭、低血壓休克、心包積液、縮

窄性心包炎。

四、面容與表情（重要?。?/p>

黏液性二尖

急性病甲亢面?zhèn)婵嘈γ鏉M月面肢端肥大癥

慢性病容水腫面瓣面

容容容容容面容

容容

關(guān)面色潮面色晦暗眼球突瞼厚面雙頰表情淡牙關(guān)緊面圓如頭顱增大，

鍵紅出，目光寬，顏面紫紅漠，無欲閉，面肌滿月，伴耳鼻增大，

詞閃爍浮腫狀態(tài)痙攣座瘡臉面變長

肝硬化、肺風心

見肺炎、瘧庫欣綜

結(jié)核、惡性甲亢甲減病二傷寒破傷風肢端肥大癥

于疾、流腦合征

腫瘤狹

五、體位

1.自動體位，見于輕病或疾病早期。

2.被動體位，見于極度衰弱或意識喪失的患者。

3.強迫體位。

俯臥坐位（端坐呼

仰臥位側(cè)臥位輾轉(zhuǎn)體位角弓反張位

位吸）

見急性腹脊柱一側(cè)胸膜炎及大量心肺功能不膽絞痛、腎絞痛、破傷風及小兒

于膜炎疾病胸腔積液全腸絞痛腦膜炎

六、步態(tài)（重要?。?/p>

痙攣性偏癱

慌張

步態(tài)（劃圈剪刀步態(tài)小腦性步態(tài)（醉漢樣）蹣跚步態(tài)（鴨步）

步態(tài)

樣）

雙側(cè)錐體束多發(fā)性硬化、小腦腫瘤、佝僂病、大骨節(jié)病、進行

見急性腦血管震顫

損害及腦性腦卒中及某些遺傳性小性肌營養(yǎng)不良、先天性雙

于疾病后遺癥麻痹

癱瘓腦疾病髓關(guān)節(jié)脫位

細目三：皮膚檢查

一、皮膚彈性

1.減弱：長期消耗性疾病或嚴重脫水。

2.增加：發(fā)熱。

二、皮膚顏色

見于

①發(fā)熱性疾病。

紅②阿托品中毒。一氧化碳中毒患者的皮膚、黏膜呈櫻桃紅色。

③皮膚持久性發(fā)紅——庫欣綜合征及真性紅細胞增多癥。

貧血、寒冷、休克、虛脫；

白

只有肢端蒼白者一一雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。

黃黃疸——肝細胞性、膽道阻塞性或溶血性。

絹還原血紅蛋白增多——缺氧性疾?。ㄏ刃牟。?/p>

1）全身性一一腎上腺皮質(zhì)功能減退，肝硬變、肝癌晚期。

色素沉著2）皮膚——碎劑、抗癌藥。

3）妊娠斑。老年斑。

色素脫失白瘢風、黏膜白斑、白化癥

三、濕度與出汗

盜汗——肺結(jié)核。冷汗一一休克與虛脫。

四、皮疹

表現(xiàn)見于

麻疹初起、斑疹傷寒、丹毒、風濕

1.斑疹局部皮膚發(fā)紅，不高出皮膚

性多形性紅斑

直徑小于1cm,除局部顏色改變外

2.丘疹藥物疹、濕疹、猩紅熱+麻疹

還隆起皮面

3.斑丘疹丘疹周圍合并皮膚發(fā)紅的底盤藥物疹、濕疹、猩紅熱+風疹

鮮紅色的圓形斑疹，壓之退色，松

4.玫瑰疹傷寒或副傷寒

開時復現(xiàn)

5.尊麻疹（風團邊緣清楚的紅色或蒼白色的瘙癢

過敏

塊）性皮膚損害

五、皮下出血（概念重要?。?/p>

<2mm3?5mm>5mm片狀出血伴皮膚顯著隆起

瘀點紫瘤瘀斑血腫

六、蜘蛛痣

常見于慢性肝炎、肝硬化。

慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后退色，稱為肝掌。

七、皮下結(jié)節(jié)

■位于關(guān)節(jié)附近或長骨雕端的圓形硬質(zhì)小結(jié)一一風濕小結(jié)。

■位于皮下肌肉表層的豆狀硬韌小結(jié)一一豬帶絳蟲囊蛾結(jié)節(jié)。

八、水腫

■全身性——腎炎和腎病、心力衰竭（尤其是右心衰竭）、失代償期肝硬變和營養(yǎng)不

良等。

?局限性——局部炎癥、外傷、過敏、血栓形成所致的毛細血管通透性增加，靜脈或

淋巴回流受阻。

九、皮下氣腫

■捻發(fā)感或握雪感。

?臨床見于——肺部外傷或肢體有產(chǎn)氣桿菌感染。

細目四：淋巴結(jié)檢查

一、淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義

（-）局限性淋巴結(jié)腫大

1.非特異性淋巴結(jié)炎

2.淋巴結(jié)結(jié)核

3.轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大

左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大——腹腔臟器癌（胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等）。

右鎖骨上窩——胸腔臟器癌（肺癌、食管癌等）。

頸部——鼻咽癌。腋下——乳腺癌。

（二）全身淋巴結(jié)腫大

常見于傳單、淋巴細胞性白血病、淋巴瘤。

細目五：頭部檢查

一'頭顱

1.大小及形態(tài)

（1）小顱

嬰幼兒前因、后因過早閉合可引起小頭畸形，同時伴有智力障礙（癡呆癥）。

（2）方顱——小兒佝僂病、先天性梅毒。

（3）巨顱

由于顱內(nèi)高壓，壓迫眼球，形成雙目下視、鞏膜外露的特殊面容，稱為落日現(xiàn)象?

腦積水。

2.頭顱運動

?頭部活動受限一一頸椎病。

?頭部不隨意顫動——震顫麻痹（帕金森?。?。

?與頸動脈搏動節(jié)律一致的點頭運動——嚴重主閉。

3.顏面

下頜增大前凸，兩顫和眉弓高凸，口唇增厚——肢端肥大癥；

側(cè)腮腺腫大致耳垂被托起，顏面增寬——流行性腮腺炎。

二、頭部器官

（一）眼

1.眼瞼

眼瞼閉

上瞼下垂眼瞼水腫

合不全

雙

重癥肌無力、先天性上眼瞼下垂甲亢

側(cè)多見于腎炎、肝炎、貧血、營

單能引起動眼神經(jīng)麻痹的各種疾病，如腦炎、面神經(jīng)養(yǎng)不良、血管神經(jīng)性水腫。

側(cè)腦膿腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、外傷麻痹

2.結(jié)膜

1）發(fā)紅、水腫、充血—結(jié)膜炎、角膜炎、沙眼早期。

2）蒼白——貧血。

3）發(fā)黃—黃疸。

4）有濾泡或乳頭——沙眼。

5）有散在出血點——亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

6）結(jié)膜下片狀出血——出血性疾病，高血壓'動脈硬化。

7）球結(jié)膜下水腫——腦水腫或輸液過多。

3.鞏膜黃染——黃疸。

4.角膜

凱-費環(huán)（角膜色素環(huán)）一一肝豆狀核變性（Wilson）病。

5.瞳孔

（1）瞳孔大小（重要?。。?/p>

縮小（＜2mm）常見于虹膜炎，有機磷農(nóng)藥中毒，毒蕈中毒，嗎啡、氯丙嗪、毛果云香

堿等藥物影響。

擴大（＞5mm）見于外傷、青光眼絕對期、視神經(jīng)萎縮、完全失明、瀕死狀態(tài)、頸交感

神經(jīng)刺激和阿托品、可卡因等藥物影響。

（2）瞳孔大小不等

雙側(cè)瞳孔大小不等——腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經(jīng)梅毒。

（3）對光反射

①直接對光反射，即電筒光直接照射一側(cè)瞳孔立即縮小，移開光線后瞳孔迅速復原。

②間接對光反射，即用手隔開雙眼，電筒光照射一側(cè)瞳孔后，另一側(cè)瞳孔也立即縮小，

移開光線后瞳孔迅速復原。

瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。

6.眼球

（1）眼球突出

雙側(cè)——甲亢。

單側(cè)——局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變，偶見于顱內(nèi)病變。

（2）眼球凹陷

雙側(cè)——重度脫水，老年人由于眶內(nèi)脂肪萎縮而有雙側(cè)眼球后退。

單側(cè)---Horner綜合征和眶尖骨折。

細目六：頸部檢查

一、頸部的血管

頸靜脈怒張——右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓。

頸動脈搏動（安靜狀態(tài)下明顯搏動）——發(fā)熱'甲亢'高血壓'主閉或嚴重貧血。

二'甲狀腺

（一）檢查方法

甲狀腺腫大分為三度（重要?。?/p>

I度：不能看出但能觸及。

U度：既可看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)區(qū)域。

川度：腫大超出胸鎖乳突肌外緣。

（二）臨床意義

生理性甲狀腺腫大——青春期、妊娠或哺乳期。輕度腫大，表面光滑，質(zhì)地柔軟，無

任何癥狀。

病理性甲狀腺腫大，常見的有以下幾種：

1.單純性甲狀腺腫2.甲亢3.甲狀腺腫瘤4.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

三、氣管（重要?。?/p>

將氣管推向健側(cè)——大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大；

將氣管拉向患側(cè)——肺不張'肺硬化、胸膜粘連。

細目七：胸壁及胸廓檢查

一、胸廓、胸壁與乳房檢查

（―）胸廓

1.正常胸廓前后徑與橫徑之比約為1:1.5?

2.異常胸廓

(1)桶狀胸----慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘；

(2)扁平胸——瘦長體型者，也可見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核。

(3)佝僂病胸一一又稱雞胸一一佝僂病。

(4)漏斗胸——佝僂病。

(-)胸壁

1.胸壁靜脈

上腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自上向下；

下腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自下向上。

2.胸壁壓痛

有胸骨壓痛或叩擊痛----白血病。

(三)乳房

1.視診

皮膚“橘皮樣”，多為淺表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮膚出現(xiàn)淋巴性水腫所致，也可

見于炎癥。

乳頭有血性分泌物見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳癌。

2.觸診

①如乳房變?yōu)檩^堅實而無彈性，提示皮下組織受腫瘤或炎癥浸潤。

②乳房壓痛多系炎癥所致，惡性病變一般無壓痛。

③急性乳房炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限。

乳癌腫塊形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯，可有“橘皮樣”'乳

頭內(nèi)陷及血性分泌物。

細目八：肺和胸膜檢查

(一)呼吸類型

成年女性以胸式呼吸為主，兒童及成年男性以腹式呼吸為主。

(-)呼吸頻率、深度及節(jié)律

1.呼吸頻率變化

成人呼吸頻率＞24次.分鐘，稱為呼吸過速，見于劇烈體力活動、發(fā)熱(體溫每增高1℃

呼吸增加4次/分鐘)、疼痛、貧血、甲亢、呼吸功能障礙、心力衰竭、肺炎、胸膜炎、

精神緊張等。

成人呼吸頻率＜12次/分鐘，稱為呼吸過緩，見于深睡、顱內(nèi)高壓、黏液性水腫、嗎啡及巴

比妥中毒等。

2.呼吸深度變化

呼吸加深：嚴重代謝性酸中毒時，病人出現(xiàn)節(jié)律勻齊，深而大的呼吸，稱為庫斯莫爾

(Kussmaul)呼吸，又稱酸中毒大呼吸，見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病。

呼吸淺快：可見于肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、

鼓腸、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量等。

3.呼吸節(jié)律變化

(1)潮式呼吸又稱陳-施呼吸。

特點：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁熘饾u變?yōu)闇\慢，直至呼吸停止片刻(約5?

30秒)，再開始上述周期性呼吸，稱為潮式呼吸。

多見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也見于心力衰竭、缺氧及某些腦干損傷。

(2)間停呼吸又稱比奧(Biot)呼吸?！榕R終前的危急征象。

特點：有規(guī)律的深度相等的幾次呼吸之后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始

深度相同的呼吸，如此周而復始。周期持續(xù)時間約10?60秒。

二'觸診

（一）觸覺語顫

語顫改變的意義（重要?。?/p>

觸覺語

見于

顫

①肺實變：肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫及肺癌。

增強②壓迫性肺不張：胸腔積液上方受壓而萎癟的肺組織及受腫瘤壓迫的肺組織。

③較淺而大的肺空洞：肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤所致的空洞。

①肺泡內(nèi)含氣量增多：如肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時。

②支氣管阻塞：如阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多。

減弱或

③胸壁距肺組織距離加大：如胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水

消失

腫或高度肥厚、胸壁皮下氣腫。

④體質(zhì)衰弱。

（二）胸膜摩擦感

以腋中線第5?7肋間隙最易感覺到。臨床意義——同聽診部分：胸膜摩擦音。

三'叩診

（一）肺部定界叩診

1.肺下界

肺下界下移見于：肺氣腫

肺下界上移而膈肌下移見于：胸腔積液和氣胸。

肺下界不易叩出見于：下葉肺實變、胸腔積液、胸膜增厚。

2.肺下界移動度——正常兩側(cè)肺下界移動度為6?8cm。

減小——肺氣腫、胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連、肺炎及腹壓增高。

難以叩出——胸腔大量積液、積氣或廣泛胸膜增厚粘連。

3.肺部病理性叩診音的意義（重要?。。?/p>

D濁音或?qū)嵰?/p>

①肺組織含氣量減少或消失：如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張、肺水腫、肺硬化。

②肺內(nèi)不含氣的病變：如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫。

③胸膜腔病變：如胸腔積液、胸膜增厚粘連等。

④胸壁疾?。喝缧乇谒[、腫瘤等。

2）鼓音

①氣胸。

②直徑大于3?4cm的淺表肺空洞如空洞型肺結(jié)核、液化破潰了的肺膿腫或肺腫瘤。

3）過清音——肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作。

四、聽診

1.干啰音

兩肺干啰音見于：急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘。

局限性干啰音多見于：支氣管局部結(jié)核、腫瘤、異物或黏稠分泌物附著。

局部而持久的干啰音見于：肺癌早期或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

2.濕啰音（水泡音）

兩肺散在性分布：支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散型肺結(jié)核、肺水腫。

兩肺底分布：肺淤血、肺水腫及支氣管肺炎。

一側(cè)或局限性分布：肺炎、肺結(jié)核（多在肺上部）、支氣管擴張癥（多在肺下部）、

肺膿腫、肺癌及肺出血等。

3.聽覺語音

減弱見于：過度衰弱、支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚或水腫。

增強見于：肺實變、肺空洞及壓迫性肺不張。

增強、響亮，且字音清楚，稱為支氣管語音，見于肺組織實變。

4.胸膜摩擦音——干性胸膜炎的重要體征。

細目九：心臟、血管檢查

一、心臟視診

（-）心前區(qū)隆起

①某些先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄。

②慢性風濕性心臟病伴右心室增大。

③伴大量滲液的心包炎。

（-）心尖搏動

1.心尖搏動的位置改變

①心臟疾?。鹤笮氖以龃髸r，心尖搏動向左向下移位。

②胸部疾病：

?移向患側(cè)：肺不張、粘連性胸膜炎。

?移向健側(cè)：胸腔積液、氣胸。

③腹部疾?。捍罅扛顾?、腸脹氣、腹腔巨大腫瘤或妊娠等，心尖搏動位置向上外移位。

2.心尖搏動強度及范圍的改變

■增強：甲亢'重癥貧血及發(fā)熱等疾病。

■抬舉性：為左心室明顯肥大的可靠體征。

?減弱甚或消失：心包積液'左側(cè)氣胸或胸腔積液、肺氣腫等。

■減弱伴彌散：心肌炎。

?減弱且與心尖濁音界不一致：大量心包積液，心尖搏動位于心濁音界內(nèi)側(cè)。

二'心臟觸診

（一）震顫

心臟常見震顫的臨床意義（重要?。页鲆?guī)律，簡化記憶!

時期部位臨床意義

胸骨右緣第2肋間（右2）主狹

收縮期左2肺狹

左3、4室缺

舒張期心尖部二狹

連續(xù)性左2及其附近動未閉

（二）心包摩擦感

?心包摩擦感通常在左4最易觸及。以收縮期明顯。坐位稍前傾或深呼氣末更易觸及。

三、心臟叩診

(1)左心室增大——心臟濁音界向左下擴大，心臟濁音區(qū)呈靴形，稱為主動脈型心

臟。見于主閉及高血壓性心臟病。

(2)左心房增大或合并肺動脈段擴大——心臟濁音區(qū)外形呈梨形，稱為二尖瓣型心

臟。見于二狹。

(3)心包積液——向兩側(cè)擴大——三角燒瓶形。

A.靴形T主閉，高血壓

B.梨形T二狹

C.燒瓶形T心包積液

D,普大型T擴張型心肌病

四、心臟聽診

1.心率正常成人心率為60~100次/分鐘。

(1)竇性心動過速——成人＞100次/分鐘，或嬰幼兒＞150次/分鐘

■發(fā)熱、貧血、甲亢、休克、心肌炎、心功能不全和使用腎上腺素、阿托品等藥物后。

(2)竇性心動過緩——成人竇性心律的頻率＜60次/分鐘(不低于40次/分鐘)

■顱內(nèi)高壓、阻塞性黃疸、甲減、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高血鉀以及強心甘、奎尼丁或

B受體阻滯劑等藥物過量。

(3)陣發(fā)性心動過速——＞160次/分鐘

(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征——＜40次/分鐘

2.心律

(1)竇性心律不齊

?呼吸性一健康青年及兒童，

■非呼吸性——強心昔中毒或冠心病伴早期心力衰竭等。

(2)房顫

■房顫的聽診特點(非常重要！)：

①心律絕對不規(guī)則；

②S1強弱不等且無規(guī)律；

③脈搏短細——心率快于脈率。

■常見于二狹、冠心病、甲亢。

3.心音

(1)性質(zhì)改變：

■鐘擺律：心肌有嚴重病變。

■胎心律：病情嚴重。

■以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎。

(2)額外心音

1)奔馬律的出現(xiàn)提示：左室功能低下、心肌功能嚴重障礙。

①嚴重心肌損害時心室壁張力明顯減弱，如心肌梗死、心肌炎、冠心病及多種心臟病

所致的左心衰竭；

②進入心室的血流增多，血流速度增快，見于二閉、主閉。

2)開瓣音一一見于二狹。

■表示狹窄的二尖瓣尚具有一定彈性，為二尖瓣分離術(shù)適應證的參考條件之一。

4.心臟雜音

1)最響部位與病變部位的關(guān)系(重要！)

最響部位提示病變部位

心尖部二尖瓣

胸骨下劍突偏左或偏右處三尖瓣

主動脈瓣區(qū)主動脈瓣

肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣

胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損

2）雜音的性質(zhì)與所提示的病變（重要表格?。。?/p>

雜音性質(zhì)提示病變

心尖區(qū)粗糙的吹風樣收縮期雜音二閉

心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風樣雜音相對性二閉

心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音二狹的特征性雜音

主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音主閉

胸骨左緣第2肋間及其附近機器聲樣連續(xù)性雜音動脈導管未閉

樂音樣雜音聽診時其音色如海鷗鳴或鴿鳴樣感染性心內(nèi)膜炎及梅毒性主閉

5.心包摩擦音

?在胸骨左緣3、4肋間隙處較易聽到；病人采取坐位稍前傾，深呼氣后屏住呼吸時

易于聽到。

I見于結(jié)核性、化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎，也可見于風濕性病變、

急性心肌梗死、尿毒癥、心包原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況。

五、血管檢查

（-）視診

1.肝-頸靜脈返流征

?意義：提示肝臟淤血，是右心功能不全的重要早期征象。也可見于滲出性或縮窄性

心包炎。

2.毛細血管搏動征

?意義：見于脈壓增大的疾病，如：主閉、重癥貧血、甲亢。

（-）觸診（重要!）

名稱特點意義

水沖脈脈搏驟起驟急促而有力主閉、發(fā)熱、嚴重貧血、甲亢、動脈導管未閉

交替脈節(jié)律正常強弱交替高血壓心臟病、急性心肌梗死、主閉

重搏脈傷寒

奇脈吸氣時脈搏減弱或消失心包積液、縮窄性心包炎

無脈脈搏消失嚴重休克及多發(fā)性大動脈炎

（三）聽診

槍擊音與杜氏雙重雜音——主閉時，甲亢、高熱、貧