《心房顫動(dòng)診斷和治療中國(guó)指南2023》

急診處理解讀急診房顫處理原則降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)緩解癥狀TCONTENTS02識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)04急診心室率控制06急診節(jié)律控制①

電復(fù)律②

藥物復(fù)律05急診房顫效率的提高識(shí)別和管理急性房顫誘發(fā)因素總結(jié)0301識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)因房顫發(fā)作出現(xiàn)癥狀明顯的低血壓、暈厥、急性肺水腫或心原性休克

等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即行同步直流電復(fù)律。全面評(píng)估并積極處

理可能的誘因肺水腫

收縮壓降低收縮壓<90

mmHg,伴有低灌注表現(xiàn)，如不安、

躁動(dòng)、遲鈍、皮膚濕冷、尿量減少(<20

mL/h)

、

花斑形成等；心肌缺血

頭暈、黑矇、暈厥等胸痛和/或有急性缺血的心電圖表現(xiàn)盡早識(shí)別伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫患者，就是盡早識(shí)別出已經(jīng)出現(xiàn)心室功能障礙的房顫患者。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)指南

·

解讀■房顫發(fā)作時(shí)，心房失去有效收縮，當(dāng)心室功能正常時(shí)，機(jī)體尚可代償，依賴(lài)心室的抽吸功能維持足夠的

心輸出量，滿足全身各器官的血液供應(yīng)。◆肺水腫：但當(dāng)心室功能也出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，左心室壓力增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管靜水壓升高，出現(xiàn)急性肺淤

血、肺水腫的臨床表現(xiàn)。◆心肌缺血：心室功能出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，心室充盈血量也會(huì)進(jìn)一步減少，使心室泵出血量不足，心輸出量

驟降，引起各器官功能障礙。·腦供血不足時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥表現(xiàn)；·冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)心肌缺血的相關(guān)表現(xiàn)如心絞痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心源性休克。以上癥狀表現(xiàn)常提示患者已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的心室功能障礙，應(yīng)盡早電復(fù)律，通過(guò)電擊產(chǎn)生足夠的電壓電位

梯度使心臟的全部或大部分心肌瞬間全部去極化，終止異位心律，恢復(fù)心房的有效收縮，進(jìn)而恢復(fù)正常的

心輸出量。臨床表現(xiàn)病因急診節(jié)律控制目前恢復(fù)竇性心律的方法有藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融以及外科手

術(shù)。對(duì)于急診科醫(yī)生而言，藥物復(fù)律及電復(fù)律是急診復(fù)律的主要手段。竇性心律的恢復(fù)是房

顫治療的一個(gè)重要目標(biāo)為了明確藥物復(fù)律與電復(fù)律的優(yōu)劣，Stiell等進(jìn)行了一項(xiàng)研究，將于急診就診的房顫患者隨機(jī)分為兩組，一組予以靜脈

注射普魯卡因胺藥物復(fù)律(藥物復(fù)律后30min

未轉(zhuǎn)復(fù)者再予以電復(fù)律),一組予以安慰劑輸注后電復(fù)律。結(jié)果顯示，藥物復(fù)律組超過(guò)一半的患者僅用藥物復(fù)律即可恢復(fù)竇性心律，且兩組患者在預(yù)后方面也沒(méi)有明顯差異。這項(xiàng)

研究證明藥物復(fù)律與電復(fù)律對(duì)于患者恢復(fù)竇性心律均安全有效。基于藥物復(fù)律與電復(fù)律在副作用及復(fù)律速度上的不同，不同臨床情境下復(fù)律方法的選擇也不同藥物復(fù)律

電復(fù)律對(duì)于血流動(dòng)方學(xué)不穩(wěn)扇的房顫患者，

盡快轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是治療的關(guān)鍵，因此優(yōu)先使用復(fù)律速剪快的電復(fù)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者，由

于電復(fù)律會(huì)對(duì)人體造成一定損傷(如

皮膚灼傷等),偏告使用副炸用小的

物

復(fù)

健

。藥物復(fù)律與電復(fù)律的優(yōu)劣表1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型房顫處理建議來(lái)源建議

推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別2019AHA/ACC/HRS房顫指南當(dāng)心動(dòng)過(guò)速與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定相關(guān)時(shí)，對(duì)房顫或心房撲動(dòng)和預(yù)激綜合征的患I者推薦直流電復(fù)律C2020ESC/EACTS房顫指南3對(duì)于伴有急性或惡化的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫患者，建議進(jìn)行緊急電復(fù)律I

B2020CCS/CHRS房顫指南18對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的伴有心室預(yù)興奮證據(jù)的房顫患者，建議進(jìn)行電復(fù)律強(qiáng)烈推薦低質(zhì)量證

據(jù)2021中國(guó)房顫指南回血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫如無(wú)禁忌證，應(yīng)即刻給予同步直流電復(fù)律I

BAHA:美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；ACC:美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)；HRS:美國(guó)心律協(xié)會(huì)；ESC:歐洲心臟病學(xué)會(huì)；EACTS:歐洲心胸外科協(xié)會(huì)；CCS:加

拿大心血管學(xué)會(huì)；CHRS:加拿大心律學(xué)會(huì)■

建議因房顫發(fā)作出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙(如癥狀明顯的低血壓、暈厥或肺水腫等),應(yīng)立即同步直流電復(fù)

律[推薦等級(jí)(COR):I

級(jí)；證據(jù)級(jí)別(LOE):C

級(jí)]?！霭檠鲃?dòng)力學(xué)障礙的房顫患者及早進(jìn)行同步直流電復(fù)律是既往指南的一致推薦(表1)。電復(fù)律指南·

解讀波向選擇√近來(lái)的研究證實(shí)，與單向波相比，雙向波(

即

電

流從其中一個(gè)電極片釋放后從另一個(gè)電極片返回)電擊產(chǎn)生的心肌不應(yīng)期延長(zhǎng)的彌散性較小，雙向

波實(shí)現(xiàn)復(fù)律的幾率更高，需要的能量更少，電擊

次數(shù)更少。電復(fù)律前藥物選擇√

在電復(fù)律前預(yù)先給予抗心律失常藥物可以提

高患者的轉(zhuǎn)復(fù)成功率。√

建議電復(fù)律前可使用胺碘酮、伊布利特或維

納卡蘭，以提高電復(fù)律成功率(COR:Ⅱa

級(jí)

；

LOE:B

級(jí))

。兩種電極板放置方案√

目前采用的電極板位置包括前側(cè)位與前后位兩種?！萄芯勘砻鳎瑑煞N電極板放置方案在轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律成功率上沒(méi)

有顯著差異(

94%

vs.92%,P=0.68),兩種電極板放置方案

沒(méi)有顯著的優(yōu)劣性。√

考慮到操作上的方便，前側(cè)位是急診電復(fù)律時(shí)優(yōu)先選擇的電

極板放置方案。能量選擇電復(fù)律電復(fù)率相關(guān)影響因素√

在能量選擇上，

一項(xiàng)單中心隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與遞增能量相比，固定高能量電擊的初始成

功率更高。1.研究發(fā)現(xiàn)，與電復(fù)律前口服地爾硫卓、葡萄糖-胰島素-鉀治療相比，低劑量口服胺碘酮治療的自發(fā)轉(zhuǎn)化為竇性心律的比例更高(25%

vs.3%vs.6%,P<0.005)、電復(fù)律成功率更高(88%

vs.65%vs.56%,P<0.05)。2.Um

等通過(guò)對(duì)8項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)復(fù)前1～6周予以200～800

mg胺碘酮治療、轉(zhuǎn)復(fù)后予以每日0～200mg胺碘酮治療方案，與高轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律率[RR=1.22,95%CI(1.07,1.39),P=0.004]、長(zhǎng)期竇性心律的維持[OR=4.39,95%CI(2.99,6.45),P<0.001]

有關(guān)。3.另一項(xiàng)研究證實(shí)，在持續(xù)性房顫及陣發(fā)性房顫患者中，氟卡尼能顯著降低有效除顫的能量需求[持續(xù)性

房顫：(4.4±1.37)J降至(3.50±1.51)J,P<0.005;

陣發(fā)性房顫：(1.68±0.29)J降至(0.84±0.26)J,P<0.01],

且能減少電擊引起的不適。電復(fù)律前藥物選擇心房顫動(dòng)急性發(fā)作時(shí)節(jié)律控制藥物及用法藥物

用法用量轉(zhuǎn)復(fù)成功率(給藥后時(shí)間)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)給藥后監(jiān)測(cè)時(shí)間(h)普羅帕酮靜脈：1.5~2mg/kg,推注10min口服：450~600mg氟卡尼靜脈：2mg/kg,推注10min口服：200~300mg胺碘酮

150mg,10min靜脈注射，繼之1

mg/min維持6

h,后0.5mg/min維持18h;或首次劑量5~7mg/kg,1~2h以上；后續(xù)劑量50mg/h;24h最大劑量不超過(guò)1.2g維納卡蘭首次劑量3mg/kg,10min以上完成注射；15min后，2mg/kg,10min以上靜脈注射N(xiāo)YHAⅢ~IV級(jí)心力衰竭、QT間期延長(zhǎng)和

重度主動(dòng)脈狹窄患者伊布利特1.0mg,10min以上靜脈注射；必要時(shí)10min后可重復(fù)1.0mg,10min以上靜脈注射(體重<60kg使用0.01

mg/kg)kPa■對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者，首選藥物復(fù)律。在急診，藥物復(fù)律通常使用靜脈制劑。常見(jiàn)的靜脈制

劑使用方法及注意事項(xiàng)見(jiàn)表2。低血壓、心房撲動(dòng)伴1:1房室傳導(dǎo)(3

.

5%~5.0%)、QRS波時(shí)限延長(zhǎng)；避免用于缺血性

心臟病、明顯結(jié)構(gòu)性心臟病患者；氟卡尼：低血壓(2%);普羅帕酮：竇性心動(dòng)過(guò)緩

(6%)、竇性停搏(2%)低血壓、肝損害、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、

QT間期延長(zhǎng)、靜脈炎等低血壓、非持續(xù)性室性心律失常、QT間期和Q

R

S

波時(shí)

限

延

長(zhǎng)；

避

免

用

于

收

縮

壓

<

100

mmHg、近期(<30

d)發(fā)生的ACS、43%~89%(6

h)51%(3h)72%(8

h)44%(數(shù)小時(shí)至數(shù)天)QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)性室速(8.3%);避免用于QT間期延長(zhǎng)、低血鉀、嚴(yán)重左心室肥

大或射血分?jǐn)?shù)降低的患者注：ACS為急性冠脈綜合征；NYHA為紐約心功能分級(jí)；-為無(wú)數(shù)據(jù)；1mmHg=0.133藥物復(fù)律51%~70%(90min)31%~51%462■

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，靜脈制劑藥物復(fù)律是常用的復(fù)律方法?！?/p>

建議，存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型及以上房室傳導(dǎo)阻滯或QTc間期延長(zhǎng)(>500ms)的患者，不推

薦藥物復(fù)律(COR:IⅢ

級(jí)

；LOE:C級(jí))。■

存在上述緩慢心律失常的房顫患者，房顫可視為一種代償，針對(duì)這類(lèi)患者的治療，應(yīng)優(yōu)先解決其原發(fā)心

律失常，一線治療是永久起搏器裝置而不是使用抗心律失常藥物。藥物復(fù)律急診心室率控制基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前國(guó)內(nèi)外最新指南普遍推薦將靜息心室率<110

次/min(即寬松的心室率控制)作為心室率控制治療的初始心室率目

標(biāo)。目前尚未確定心室率

控制的最佳次數(shù)。表3房顫心室率控制建議來(lái)源建議

推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別2019AHA/ACC/HRS房顫指南2020ESC/EACTS房顫指南32020CCS/CHRS房顫管理指南[82021中國(guó)房顫指南6心室率控制(靜息心室率<80次/min)策略對(duì)于癥狀性房顫管理是合理的Ⅱa靜息心室率<110次/min(即寬松的心室率控制)應(yīng)被視為心室率控制治療的初始Ⅱa

心室率目標(biāo)BBBB只要患者無(wú)癥狀、左室收縮功能正常，寬松的心室率控制策略(靜息心室率

<110次/min)可能是合理的Ⅱb寬松心室率控制(靜息心室率<110次/min)可作為心室率控制的初始心室率目標(biāo)ⅡaAHA:美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；ACC:美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)；HRS:美國(guó)心律協(xié)會(huì)；ESC:歐洲心臟病學(xué)會(huì)；EACTS:歐洲心胸外科協(xié)會(huì)；CCS:加

拿大心血管學(xué)會(huì)；CHRS:加拿大心律學(xué)會(huì)早期指南推薦對(duì)房顫患者進(jìn)行嚴(yán)格的心室率控制，但研究[33]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格心室率控制(靜息心室率<80次/min)

患者與寬松心室率控制

(靜息心室率<110次/min)患者，在一系列不良心血管事件組成的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(嚴(yán)格心室率控制組：12.9%

vs.

寬松心室率控制組：14.9%),且寬松心室率控制組比嚴(yán)格心室率控制組更容易達(dá)到目標(biāo)控制心室率(97.7%vs.67.0%,P<0.001),這一結(jié)論也在其他研究中被證實(shí)。房顫患者心室率控制的推薦意見(jiàn)√用于房顫患者控制心室率的藥物主要包括β受體阻

滯劑、洋地黃類(lèi)、鈣通道阻滯劑及其他抗心律失常藥物?！趟幬锏倪x擇取決于患者癥狀、合并癥及藥物潛在的

副作用。√

既往指南對(duì)控制心室率藥

物的選擇做了詳細(xì)推薦，(表4)。表4房顫心室率控制藥物選擇建議的比較建議2020ESC/EACTS房顫指南2023中國(guó)房

顫

指

南2019AHA/ACC/HRS房顫指南非HFrEF房顫患者應(yīng)使用β受體阻滯劑或ND-CCB控制心IB室率IC使用β受體阻滯劑或ND-CCB控制陣發(fā)性、持續(xù)性或

永久性房顫的心室率(I

B)HFrEF房顫患者應(yīng)使用β受體阻滯劑控制心室率

IBIC不涉及HFrEF房顫患者在使用β受體阻滯劑控制心室率不滿意或不涉及

不能應(yīng)用β受體阻滯劑的情況下，應(yīng)考慮使用洋地黃控制心室率laC不涉及單一藥物不能達(dá)到目標(biāo)心率，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用不同種類(lèi)的心la

B室率控制藥物IC不涉及其他藥物聯(lián)合治療控制心室率失敗或有用藥禁忌時(shí)，可考慮不涉及l(fā)bC當(dāng)其他措施不成功或有禁忌時(shí)，口服胺碘酮可能用于口服胺碘酮，需充分考慮胺碘酮的副作用及用藥風(fēng)險(xiǎn)與獲益心室率控制(ⅡbC)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、LVEF嚴(yán)重下降的患者，可考慮靜ⅡbB不涉及靜脈注射胺碘酮可用于不伴有預(yù)激綜合征的危重癥患脈注射胺碘酮來(lái)急性控制心率者的心率控制(Ⅱa

B)HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；ND-CCB:非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；LVEF:左室射血分?jǐn)?shù)；AHA:美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；ACC:美

國(guó)心臟病學(xué)會(huì)；HRS:美國(guó)心律協(xié)會(huì)；ESC:歐洲心臟病學(xué)會(huì)；EACTS:歐洲心胸外科協(xié)會(huì)房顫患者控制心室率的藥物的選擇識(shí)別和管理急性房顫誘發(fā)因素高血壓、肥胖、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺

栓塞和遺傳因素等是房顫的重要易感因素，感染、酗酒、腹瀉、電解

質(zhì)紊亂、短睡眠時(shí)長(zhǎng)等也是房顫的常見(jiàn)誘因。誘發(fā)因素常單獨(dú)或者

相互聯(lián)合作用于心肌建議繼發(fā)于某些急癥或全身性疾病或有誘發(fā)因素的房顫，應(yīng)針對(duì)病因和誘因進(jìn)行治療(COR:I級(jí)；LOE:C

級(jí)

)

。房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素吸煙者的后代成年后患房顫的概率也會(huì)增加，

吸煙包數(shù)每增加1包/d,后代房顫發(fā)生率增加

18%。吸煙人群58%長(zhǎng)期酗酒47%膿毒癥糖尿病人群73%膿毒癥患者、嚴(yán)重膿毒癥患者及膿毒性休克

患者房顫發(fā)生率分別為10%、22%和40%;肥厚型心肌病20%高血壓人群50%肥胖人73%■對(duì)于繼發(fā)于急癥、全身性疾病或有誘發(fā)因素的房顫患者，應(yīng)積極針對(duì)病因和誘因進(jìn)行治療，以減少房顫復(fù)發(fā)?！?/p>

2020

ESC/EACTS房顫指南首次提出“