《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2024年版)》一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，特制定本規(guī)定?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2024年版)》旨在明確病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封、質(zhì)量管理等方面的要求，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供統(tǒng)一、規(guī)范、科學(xué)的病歷管理依據(jù)。

二、病歷保存管理

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門部門或指定專人負(fù)責(zé)病歷的保存管理工作，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、安全。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷保管制度，明確病歷的保存期限、保存方式、保存責(zé)任等。

3.紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在防火、防盜、防潮、防蟲蛀、防霉變的專用庫房內(nèi)，庫房溫度控制在15-25℃，相對(duì)濕度控制在40%-60%。

4.電子病歷應(yīng)采取有效措施，確保數(shù)據(jù)安全、可靠，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞、篡改。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷的長期保存。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定病歷銷毀制度，明確銷毀流程、審批權(quán)限和責(zé)任人。病歷銷毀時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行，確保病歷信息安全。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷保存管理檔案，詳細(xì)記錄病歷的保存、銷毀等情況，以備查閱。

8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員病歷保存管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高病歷管理水平，確保病歷質(zhì)量。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自書寫病歷，不得由他人代寫。

（3）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改。

（4）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫、簡寫。

2.病歷書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等。

（2）住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、診斷、治療、醫(yī)囑、轉(zhuǎn)歸等。

3.病歷書寫時(shí)間

（1）門（急）診病歷：應(yīng)在就診當(dāng)日完成。

（2）住院病歷：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等應(yīng)及時(shí)完成。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

（1）按照患者就診時(shí)間、病案號(hào)、科室等分類歸檔。

（2）確保病歷歸檔的及時(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。

2.病歷歸檔流程

（1）門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在就診結(jié)束后，將病歷交至病歷歸檔部門。

（2）住院病歷：由責(zé)任護(hù)士在患者出院后，將病歷整理完整并交至病歷歸檔部門。

3.病歷歸檔要求

（1）病歷歸檔部門應(yīng)設(shè)立專門的病歷柜或病歷架，確保病歷存放有序、易于查找。

（2）病歷歸檔人員應(yīng)按照規(guī)定對(duì)病歷進(jìn)行編號(hào)、登記、歸檔。

（3）病歷歸檔后，應(yīng)定期進(jìn)行整理、檢查，確保病歷的完整性和安全性。

4.病歷歸檔期限

（1）門（急）診病歷：至少保存15年。

（2）住院病歷：至少保存30年。

5.病歷歸檔的查閱與借閱

（1）醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱病歷，需向病歷歸檔部門提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

（2）借閱病歷需填寫借閱申請(qǐng)表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。借閱期間，應(yīng)確保病歷的完好無損。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）保障患者隱私權(quán)，嚴(yán)格限制病歷查閱范圍和人員。

（2）遵循醫(yī)療質(zhì)量和安全原則，確保查閱病歷不影響患者治療和病歷的完整性。

（3）病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法用途。

2.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療活動(dòng)需要查閱病歷，需向病歷管理部門提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

（2）患者及其法定代理人：患者有權(quán)查閱和復(fù)制其病歷資料，法定代理人可代為行使該權(quán)利。

（3）其他人員：因法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等正當(dāng)理由需要查閱病歷的，需提供合法證明材料，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

3.查閱程序

（1）申請(qǐng)：查閱人員應(yīng)向病歷管理部門提交書面申請(qǐng)，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時(shí)間等。

（2）審批：病歷管理部門應(yīng)在收到申請(qǐng)后，進(jìn)行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出是否批準(zhǔn)的決定。

（3）查閱：批準(zhǔn)后，查閱人員應(yīng)在指定的時(shí)間和地點(diǎn)查閱病歷，不得擅自帶走或泄露病歷信息。

4.查閱記錄

（1）病歷管理部門應(yīng)建立查閱記錄檔案，記錄查閱人員的身份信息、查閱時(shí)間、查閱目的等。

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少5年，以備后續(xù)查詢。

5.電子病歷查閱

（1）電子病歷查閱應(yīng)通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專用系統(tǒng)進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)安全。

（2）電子病歷查閱權(quán)限的設(shè)置應(yīng)嚴(yán)格，采用用戶名和密碼驗(yàn)證，并進(jìn)行權(quán)限分級(jí)管理。

6.患者病歷查閱

（1）患者及其法定代理人有權(quán)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)查閱和復(fù)制病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供便利。

（2）患者查閱病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供必要的解釋和說明，確?；颊呃斫獠v內(nèi)容。

7.違規(guī)處理

（1）對(duì)違反病歷查閱規(guī)定，泄露患者隱私、造成病歷損壞或丟失的人員，應(yīng)依法追究責(zé)任。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全違規(guī)行為舉報(bào)和處理機(jī)制，保護(hù)患者權(quán)益。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循保密、真實(shí)、完整的原則。

（2）病歷復(fù)制不得影響病歷的原貌和內(nèi)容真實(shí)性。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)限于合法用途，如法律訴訟、保險(xiǎn)理賠、學(xué)術(shù)交流等。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者及其法定代理人：患者有權(quán)復(fù)制其本人的病歷資料，法定代理人可代為行使該權(quán)利。

（2）醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要復(fù)制病歷資料的，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

（3）其他人員：因正當(dāng)理由需要復(fù)制病歷資料的，需提供合法證明材料，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

3.復(fù)制程序

（1）申請(qǐng)：需復(fù)制病歷的人員應(yīng)向病歷管理部門提交書面申請(qǐng)，注明復(fù)制目的、復(fù)制內(nèi)容等。

（2）審批：病歷管理部門應(yīng)在收到申請(qǐng)后，進(jìn)行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出是否批準(zhǔn)的決定。

（3）復(fù)制：批準(zhǔn)后，應(yīng)在病歷管理部門的監(jiān)督下進(jìn)行病歷復(fù)制，確保復(fù)制的病歷資料真實(shí)、完整。

4.復(fù)制記錄

（1）病歷管理部門應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄檔案，記錄復(fù)制人員的身份信息、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少5年，以備后續(xù)查詢。

5.復(fù)制費(fèi)用

（1）病歷復(fù)制可按照國家相關(guān)規(guī)定收取合理費(fèi)用。

（2）病歷復(fù)制費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開透明，并在病歷管理部門進(jìn)行公示。

6.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用高質(zhì)量的復(fù)制設(shè)備，確保復(fù)制的病歷資料清晰可讀。

（2）復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)保持病歷的原有格式和順序。

7.違規(guī)處理

（1）對(duì)違反病歷復(fù)制管理規(guī)定，擅自復(fù)制、泄露、篡改病歷資料的人員，應(yīng)依法追究責(zé)任。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制管理的監(jiān)督，定期對(duì)病歷復(fù)制情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循及時(shí)、完整、安全的原則。

（2）病歷封存旨在保護(hù)病歷資料的真實(shí)性和完整性，防止病歷被篡改、損壞或丟失。

2.封存情形

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，應(yīng)立即對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

（2）法律規(guī)定需要封存病歷的其他情形。

3.封存程序

（1）發(fā)現(xiàn)需封存病歷的情形時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即報(bào)告病歷管理部門。

（2）病歷管理部門應(yīng)在接到報(bào)告后，及時(shí)對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行封存，并通知相關(guān)部門。

（3）封存病歷應(yīng)由至少兩名醫(yī)務(wù)人員在場，封存后應(yīng)在封口處簽字確認(rèn)。

4.啟封條件

（1）封存病歷在封存期限內(nèi)，未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，不得啟封。

（2）法律法規(guī)規(guī)定的其他啟封條件。

5.啟封程序

（1）需啟封病歷時(shí)，應(yīng)由病歷管理部門提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可啟封。

（2）啟封病歷應(yīng)由至少兩名醫(yī)務(wù)人員在場，啟封過程應(yīng)進(jìn)行記錄，并由在場人員簽字確認(rèn)。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理制度，確保病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.質(zhì)量管理措施

（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高病歷書寫能力。

（2）定期組織病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

（3）建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)估。

（4）對(duì)病歷質(zhì)量存在的問題，進(jìn)行分析、總結(jié)，制定改進(jìn)措施。

3.質(zhì)量考核

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量考核小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量考核工作。

（2）病歷質(zhì)量考核結(jié)果應(yīng)納