登革熱的診斷與治療誠(chéng)信為本敬業(yè)為民目錄/Contents0102登革熱的概念登革熱的診斷03登革熱的治療04小結(jié)誠(chéng)信為本敬業(yè)為民01登革熱的概念二一概念三病原學(xué)流行病學(xué)誠(chéng)信為本敬業(yè)為民登革熱是由登革病毒（Denguevirus）引起的由伊蚊傳播的急性傳染病。其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，皮疹，白細(xì)胞減少，部分病人有出血傾向。重癥病例可發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)出血、休克等。概念誠(chéng)信為本敬業(yè)為民病原學(xué)（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu)（二）血清型（三）存活條件誠(chéng)信為本敬業(yè)為民登革病毒

（Denguevirus）黃病毒科，黃病毒屬包括黃熱病毒、乙型腦炎病毒、登革病毒、寨卡病毒、西尼羅病毒、圣路易斯腦炎病毒等。登革病毒為單股正鏈RNA病毒。4個(gè)血清型：DENV1，DENV2，DENV3，DENV4。（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu)誠(chéng)信為本敬業(yè)為民血清型DENV-1分為5種基因型：Ⅰ型即美洲、非洲、東南亞株；Ⅱ型即斯里蘭卡株；Ⅲ型即日本株；Ⅳ型即東南亞、南太平洋、澳大利亞、墨西哥株；Ⅴ型即中國(guó)臺(tái)灣、泰國(guó)株。

DENV-2也分為5種基因型：Ⅰ型即加勒比、南太平洋、中美洲及拉丁美洲株；Ⅱ型即亞洲及西太平洋株；Ⅲ型即亞洲及加勒比株；Ⅳ型即亞非地區(qū)株；Ⅴ型即非洲株。DENV-4分為2種基因型：Ⅰ型即菲律賓、泰國(guó)和斯里蘭卡株；Ⅱ型即印度尼西亞、塔希提島、加勒比群島及中南美洲毒株。DENV-3分為4種基因型：Ⅰ型即印度尼西亞、馬來西亞、菲律賓、南太平洋株；Ⅱ型即泰國(guó)株；Ⅲ型即斯里蘭卡、印度、非洲、薩摩亞群島株；Ⅳ型即波多黎各、塔希提島1965株。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（三）存活條件登革病毒對(duì)熱敏感，56℃

30分鐘可滅活，但在4℃條件下其感染性可保持?jǐn)?shù)周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH

7～9時(shí)最為穩(wěn)定，在-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長(zhǎng)期存活。“怕熱喜堿”誠(chéng)信為本敬業(yè)為民流行病學(xué)（一）登革熱全球動(dòng)態(tài)（二）傳播媒介及傳染源（三）存活條件誠(chéng)信為本敬業(yè)為民全球登革熱預(yù)防與控制規(guī)劃（2012-2020）2020年前死亡率降低50%2020年前發(fā)病率降低25%全球每年新發(fā)登革熱病例5千萬-1億人，死亡約2萬人全球一百多個(gè)國(guó)家或地區(qū)近半數(shù)人口生活在登革熱流行區(qū)，其中75%在亞太，并不斷擴(kuò)大與50年前相比全球登革熱病例數(shù)增加了30倍登革熱成為全球頭號(hào)蚊媒病毒性疾?。ㄒ唬┑歉餆崛騽?dòng)態(tài)誠(chéng)信為本敬業(yè)為民全球登革熱預(yù)防與控制規(guī)劃（2012-2020）2020年前死亡率降低50%2020年前發(fā)病率降低25%（一）登革熱全球動(dòng)態(tài)誠(chéng)信為本敬業(yè)為民人口結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)與城鎮(zhèn)化2008年全球城鎮(zhèn)人口數(shù)首次超過農(nóng)村無規(guī)劃的城鎮(zhèn)化為蚊媒孳生提供良好環(huán)境（未達(dá)標(biāo)房屋；水資源缺乏；固體垃圾；污水排放系統(tǒng)等）高密度人口與蚊媒孳生地混雜分布（登革熱由城市貧民窟或城鄉(xiāng)結(jié)合部向農(nóng)村傳播）居民的行為、儲(chǔ)水習(xí)慣、快速人口流動(dòng)（一）登革熱全球動(dòng)態(tài)誠(chéng)信為本敬業(yè)為民物流運(yùn)輸與貿(mào)易往來更有利于蚊媒擴(kuò)散（白紋伊蚊通過廢舊輪胎貿(mào)易等途徑已從亞洲擴(kuò)散至美洲、歐洲和非洲）不同登革病毒型別間交叉感染機(jī)會(huì)增大（導(dǎo)致重癥病例增加）氣候變化：主要是溫度和降雨量全球?qū)Φ歉餆岬闹匾暢潭认陆?015年世界衛(wèi)生組織將登革熱列入被忽視的17種熱帶病之一（一）登革熱全球動(dòng)態(tài)誠(chéng)信為本敬業(yè)為民被忽視的熱帶病寄生蟲?。?1）其他（6）恰加斯?。乐掊F蟲?。〣uruli

潰瘍（潰瘍分枝桿菌）麥地那龍線蟲病登革熱棘球蚴?。òx病）密螺旋體?。ㄑ潘静〉胤叫悦范酒匪。┦吃葱晕x病麻風(fēng)病非洲錐蟲?。ɑ杷。┛袢±猜∩逞哿馨徒z蟲病盤尾絲蟲?。ê用ぐY）血吸蟲病土源性蠕蟲病豬帶絳蟲病和腦囊尾蚴病誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（二）傳播媒介及傳染源1、我國(guó)登革熱的主要媒介是埃及伊蚊和白紋伊蚊，前者分布于南方沿海，如海南島等地區(qū)，后者則在南北地區(qū)廣泛存在，以長(zhǎng)江以南為普遍。

2、登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物以及帶毒的媒介伊蚊。白紋伊蚊埃及伊蚊誠(chéng)信為本敬業(yè)為民中國(guó)白蚊伊蚊地理分布誠(chéng)信為本敬業(yè)為民中國(guó)埃及伊蚊地理分布誠(chéng)信為本敬業(yè)為民中國(guó)登革熱風(fēng)險(xiǎn)圖誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（三）傳播途徑及易感人群主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。

人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對(duì)異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民傳播方式：人－蚊－人傳播（人傳人型）健康人群帶病毒蚊內(nèi)潛伏期：3至15日

常見為5至8日外潛伏期：8至10日病毒血癥期具傳染性病前1天至病后5天患者/感染者誠(chéng)信為本敬業(yè)為民02登革熱的診斷二一發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)三重癥登革熱的預(yù)警指征及并發(fā)癥流行病學(xué)誠(chéng)信為本敬業(yè)為民發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病機(jī)制（二）臨床表現(xiàn)誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（一）發(fā)病機(jī)制帶登革病毒伊蚊叮咬人單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、淋巴組織毛細(xì)血管內(nèi)皮損害皮疹增值入血、第一次病毒血癥增值、入血、第二次病毒血癥誠(chéng)信為本敬業(yè)為民

登革熱的潛伏期一般為3～15天，多數(shù)5～8天。

登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。

（二）臨床表現(xiàn)誠(chéng)信為本敬業(yè)為民

1、

急起高熱，可伴畏寒，24小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)40℃部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3天后再度上升，呈雙峰或馬鞍熱型。2、三痛：頭痛、眼球后痛、全身肌肉和骨關(guān)節(jié)痛3、皮疹：病程第3～7天出現(xiàn)，多有癢感4、出血：可出現(xiàn)不同程度皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄等；束臂試驗(yàn)陽性。5、乏力；胃腸道癥狀（惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉）6、淺表淋巴結(jié)腫大（二）臨床表現(xiàn)誠(chéng)信為本敬業(yè)為民束臂試驗(yàn)束臂試驗(yàn)又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)，通過給手臂局部加壓，使靜脈血流受阻，致毛細(xì)血管負(fù)荷增加，檢查一定范圍內(nèi)皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)數(shù)目估計(jì)血管壁的通透性和脆性。正常參考值：5厘米直徑、8分鐘時(shí)間內(nèi)新出血點(diǎn)成年男性<5個(gè)兒童和成年女性<10個(gè)注意：本試驗(yàn)干擾因素多，在某些正常兒童和成年人中也可陽性，臨床價(jià)值有限誠(chéng)信為本敬業(yè)為民重癥登革熱發(fā)病初期臨床表現(xiàn)同登革熱發(fā)熱數(shù)天后病情突然加重，快速進(jìn)展為登革出血熱或登革休克綜合征（退熱或許就是重癥的開始！）死亡率較普通登革熱大幅增高重癥登革熱發(fā)病機(jī)制：未完全清楚抗體依賴的增強(qiáng)作用（antibody-dependentenhancement,ADE）增強(qiáng)病毒對(duì)靶細(xì)胞的吸附免疫細(xì)胞過度釋放促炎細(xì)胞因子抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體損傷靶細(xì)胞誠(chéng)信為本敬業(yè)為民麻疹樣或猩紅熱樣密集分布的針尖大紅斑或出血點(diǎn)，部分融合成片，但疹間皮膚正常，即可見“皮島”。分布于四肢、顏面、頸部、前胸以及軀干多伴有瘙癢。登革熱特征性皮疹“皮島”登革熱患者的皮疹誠(chéng)信為本敬業(yè)為民登革出血熱患者瘀斑

登革熱皮膚瘀斑誠(chéng)信為本敬業(yè)為民皮疹誠(chéng)信為本敬業(yè)為民重癥登革熱病例臨床分型（按照發(fā)病嚴(yán)重程度）登革熱±重癥先兆重癥登革無1.嚴(yán)重血漿滲漏2.嚴(yán)重出血3.嚴(yán)重器官損傷有重癥先兆誠(chéng)信為本敬業(yè)為民登革±重癥先兆判斷標(biāo)準(zhǔn)重癥登革判斷標(biāo)準(zhǔn)疑似登革熱患者居住在/曾赴登革熱流行區(qū)的發(fā)熱患者并具備以下2項(xiàng)：1.惡心、嘔吐2.皮疹3.頭痛、關(guān)節(jié)肌肉痛4.束臂試驗(yàn)陽性5.白細(xì)胞減少6.任何重癥先兆實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步確診登革熱患者重癥登革先兆（需嚴(yán)密觀察及時(shí)處置）1.腹痛或腹部壓痛2.持續(xù)性嘔吐3.積液（胸腔、腹腔）4.黏膜出血5.嗜睡、煩躁不安6.肝大超過2厘米7.實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞壓積（HCT）增高伴隨血小板計(jì)數(shù)快速降低1.嚴(yán)重血漿滲漏休克積液并發(fā)呼吸窘迫2.嚴(yán)重出血3.嚴(yán)重器官損傷肝臟：AST或ALT≥1000中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)損害心臟以及其他器官誠(chéng)信為本敬業(yè)為民重癥登革熱的預(yù)警指征及并發(fā)癥（一）預(yù)警指征（二）并發(fā)癥誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（一）預(yù)警指征1、高危人群

（1）二次感染患者；

（2）伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；

（3）老人或嬰幼兒；

（4）肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；

（5）孕婦。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（一）預(yù)警指征2、臨床指征

（1）退熱后病情惡化；（2）腹部劇痛；

（3）持續(xù)嘔吐；（4）血漿滲漏表現(xiàn)；

（5）嗜睡，煩躁；（6）明顯出血傾向；

（7）肝腫大>

2

cm；（8）少尿。3、實(shí)驗(yàn)室指征

（1）血小板快速下降；

（2）HCT

升高。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（二）并發(fā)癥

可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質(zhì)及酸堿失衡、二重感染、急性血管內(nèi)溶血等。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民鑒別診斷與檢查（一）鑒別診斷（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（三）影像室檢查誠(chéng)信為本敬業(yè)為民1、登革熱的診斷。

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可做出登革熱的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果作出診斷。

（1）疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細(xì)胞和血小板減少者。（一）鑒別診斷誠(chéng)信為本敬業(yè)為民

（2）

臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史，并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。（3）確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測(cè)出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高。（一）鑒別診斷誠(chéng)信為本敬業(yè)為民2、重癥登革熱的診斷有下列情況之一者：（1）嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；

（2）休克；

（3）重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST

>

1000

IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。X炎、腦膜腦炎）等。（一）鑒別診斷誠(chéng)信為本敬業(yè)為民3、鑒別診斷。

登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；白細(xì)胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。（一）鑒別診斷誠(chéng)信為本敬業(yè)為民

1、血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10

x

109/L以下。

2、尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。3、血生化檢查：超過半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)呈輕中度升高，少數(shù)患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查誠(chéng)信為本敬業(yè)為民4、病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)：可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。

初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后達(dá)到高峰，可維持2～3月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚至終生；發(fā)病1周內(nèi)，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結(jié)合捕獲法檢測(cè)的IgM/IgG抗體比值進(jìn)行綜合判斷。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（三）影像室檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民03登革熱的治療及預(yù)后二一登革熱的治療三登革熱的預(yù)后解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)及出院標(biāo)準(zhǔn)誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（一）登革熱的治療目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對(duì)癥治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識(shí)別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵。1、一般治療。（1）臥床休息，清淡飲食；

（2）防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；

（3）監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民2、對(duì)癥治療。

（1）退熱：以物理降溫為主；

（2）補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主；

（3）鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對(duì)癥處理。3、重癥登革熱的治療除一般治療中提及的監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。（一）登革熱的治療誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（1）補(bǔ)液原則：重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注?？山o予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5

ml/kg/h的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量。（2）抗休克治療：出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，輸液