第4頁共4頁2024年醫(yī)療安全管理制度范例醫(yī)療安全管理問題整改通知一、值班與術(shù)前準備1.嚴格執(zhí)行手術(shù)前的術(shù)前討論制度，確保手術(shù)方案的合理性和安全性。2.及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各類醫(yī)患協(xié)議類文書，保障患者權(quán)益及醫(yī)療過程的合法性。3.加強病歷等醫(yī)療資料的保管，防止資料損失或丟失，確保醫(yī)療過程的可追溯性。二、紀律與應(yīng)急響應(yīng)1.工作人員應(yīng)堅守崗位，嚴禁擅自離崗。2.對于疑難危重病人的會診，相關(guān)科室及輔助檢查科室的醫(yī)技師在接到急會診邀請后，需在規(guī)定時間內(nèi)到達現(xiàn)場進行診查。3.醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中應(yīng)保持專注，禁止聊天、打手機等分心行為。4.門、急診護士需及時將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)，確保病人得到及時救治。5.新手術(shù)、新療法、新技術(shù)的開展需經(jīng)過醫(yī)院專家委員會討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后方可實施。6.嚴格遵守相關(guān)規(guī)定，合理使用麻醉品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。7.嚴禁將院內(nèi)討論的有關(guān)病人情況等擅自向病人或家屬透露，保護患者隱私。8.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)負責任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，避免造成患者或家屬誤解。9.嚴格遵守醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)療費用的合理性和合規(guī)性。10.強調(diào)醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，杜絕醫(yī)德醫(yī)風問題的發(fā)生。三、診療規(guī)范1.門、急診醫(yī)師對于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師復診。2.危重病人到達急診科后，需在五分鐘內(nèi)開始搶救，確保病人的生命安全。3.會診醫(yī)師需按規(guī)定書寫會診記錄，必要時請上級醫(yī)師復診。4.門、急診醫(yī)務(wù)人員對危重病人應(yīng)實施首診負責制，確保病人得到及時有效的治療。5.嚴禁門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑的行為。6.三級醫(yī)師查房需及時且記錄簽字完整，確保醫(yī)療過程的連續(xù)性和規(guī)范性。7.病情突然惡化且初步處理效果不佳時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，共同制定治療方案。8.對疑難病例需及時提請科內(nèi)、科間、全院、院外會診，集思廣益，提高診療水平。9.需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑需向護士交待清楚，確保醫(yī)囑的及時準確執(zhí)行。10.對病危病人需進行床旁交接班，并將危、重病人的病情、處理事項詳細記入交班記錄。11.臨床醫(yī)師需及時、準確報告?zhèn)魅静』蛞伤苽魅静〔±匆?guī)定進行隔離、消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病房。12.麻醉師需在術(shù)前及術(shù)后及時診查手術(shù)病人，術(shù)后返回病房一定時間內(nèi)需再次診查病人。13.手術(shù)醫(yī)師需在術(shù)后及時診查手術(shù)病人，觀察病情變化，確保手術(shù)效果。14.嚴格核對藥物發(fā)放過程，防止錯發(fā)、漏發(fā)藥物事件的發(fā)生。15.加強擇期手術(shù)前準備工作的管理，確保手術(shù)按時進行，避免因醫(yī)務(wù)人員原因?qū)е碌氖中g(shù)延誤。16.嚴格把關(guān)醫(yī)療器材和材料的采購、使用環(huán)節(jié)，防止供應(yīng)過期滅菌器材或不合格材料的情況發(fā)生。17.護士需正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療護理工作的安全性和有效性。18.在采取體液標本時，需嚴格遵守操作規(guī)程，防止采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑等情況的發(fā)生。同時，需確保采集量足夠，避免因非患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇〉那闆r。19.加強處方審核工作，防止處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明的情況。一旦發(fā)現(xiàn)此類問題，需及時糾正并采取補救措施，確保患者安全。20.在遇到嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等緊急情況時，需及時上報并動員全院力量進行搶救工作。21.術(shù)后病人需進行細致觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理出血、異常滲血等情況，確保病人術(shù)后恢復順利。22.因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室需及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室并做好交接工作，確保病人得到連續(xù)有效的治療。四、醫(yī)療保障1.搶救藥品、材料需及時補充、更換，確保數(shù)量充足、質(zhì)量合格且不過期。同時需加強帳物管理，防止帳物不符的情況發(fā)生。2.設(shè)備、器材需定期檢測和維護保養(yǎng)，確保其處于良好狀態(tài)并滿足臨床使用需求。對于出現(xiàn)故障的設(shè)備需及時維修或更換以防止影響使用效果和安全性。3.醫(yī)技科室需加強儀器、設(shè)備的檢測維護工作，確保檢測結(jié)果的準確性和可靠性。同時需加強查對工作防止弄錯標本或項目、部位2024年醫(yī)療安全管理制度范例（二）一、醫(yī)療行為管理1.病例處理：存在死亡病例未能在當天及時討論并上報至醫(yī)務(wù)科或總值班的情況。同時，部分手術(shù)未進行術(shù)前討論，以及未按規(guī)定時間簽訂醫(yī)院所要求的各種醫(yī)患協(xié)議類文書，導致病歷等資料發(fā)生損失或丟失。2.紀律問題：工作人員存在擅自離崗現(xiàn)象。對于疑難危重病人的會診，科室和輔助檢查科室的醫(yī)技師在接到急會診邀請后，未能在規(guī)定時間內(nèi)到達現(xiàn)場進行診查。醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中，存在聊天、打手機等不當行為。門、急診護士未能及時將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科或病區(qū)。首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)未經(jīng)過醫(yī)院專家委員會的討論及醫(yī)務(wù)科的批準，擅自實施。違反相關(guān)規(guī)定，擅自使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。將院內(nèi)關(guān)于病人的討論情況，擅自且不負責任地向病人或其家屬透露。對其他醫(yī)務(wù)人員的工作進行不負責任的解釋，導致患者或家屬產(chǎn)生誤解。違反醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定。出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風方面的問題。二、診療規(guī)范1.門、急診醫(yī)師對于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者，未按規(guī)定請上級醫(yī)師進行復診。2.危重病人到達急診科后，未在五分鐘內(nèi)開始搶救工作。3.會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄，或未請上級醫(yī)師進行復診。4.門、急診醫(yī)務(wù)人員對危重病人未實施首診負責制。5.存在門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證，或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑的情況。6.三級醫(yī)師查房不及時，或記錄簽字不及時。7.病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師進行會診。8.對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、全院、院外會診。9.需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導致執(zhí)行延緩。10.對病危病人未作床旁交接班，或未將危、重病人的病情、處理事項記入交班記錄。11.臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或在發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病房。12.麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時診查手術(shù)病人，手術(shù)病人返回病房后，規(guī)定時間內(nèi)未進行診查。13.手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)病人。14.存在錯發(fā)、漏發(fā)藥物的情況。15.因醫(yī)務(wù)人員的原因，導致?lián)衿谑中g(shù)前準備不充分，延誤手術(shù)進行。16.供應(yīng)過期滅菌器材或不合格材料。17.護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。18.采集體液標本時，存在采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇〉葐栴}。19.處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。20.遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。21.術(shù)后病人觀察不細致，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。22.因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)出科室時，未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室，無正當理由拖延轉(zhuǎn)入。三、醫(yī)療保障1.搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現(xiàn)帳物不符或過期藥品、材料。2.設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，未定期檢測或維修不及時，影響使用。3.醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于檢測維護，導致結(jié)果失真。4.醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。5.血、尿、糞等檢查遺失標本。6.特殊檢驗標本、病理標本的保留存時間短于規(guī)定時間。7.檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍問題。四、醫(yī)療安全預警機制1.一級醫(yī)療安全預警：因發(fā)生