營養(yǎng)病歷書寫和管理制度一、前言

為了加強營養(yǎng)病歷書寫與管理工作，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定《營養(yǎng)病歷書寫和管理制度》。本制度旨在明確營養(yǎng)病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存與啟封以及質(zhì)量管理等方面的規(guī)定，為臨床營養(yǎng)工作人員提供規(guī)范操作依據(jù)。

二、病歷保存管理

1.營養(yǎng)病歷應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行保存，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性。

2.營養(yǎng)病歷保存期限自患者出院之日起計算，至少保存30年。特殊病例（如罕見病、疑難病等）應(yīng)根據(jù)實際情況適當(dāng)延長保存期限。

3.營養(yǎng)病歷保存應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種形式。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防蟲、防盜的環(huán)境中，避免陽光直射。電子病歷應(yīng)存儲在專用服務(wù)器上，確保數(shù)據(jù)安全。

4.營養(yǎng)科室應(yīng)設(shè)立專門的管理人員，負(fù)責(zé)營養(yǎng)病歷的保存、歸檔、查閱、復(fù)制等工作，確保病歷管理工作的順利進(jìn)行。

5.營養(yǎng)病歷在保存期限內(nèi)，不得隨意銷毀、涂改、丟失。如確需銷毀，應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定和程序報批，經(jīng)批準(zhǔn)后方可實施。

6.營養(yǎng)科室應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷安全。

7.跨科室、跨院區(qū)、跨地區(qū)查閱營養(yǎng)病歷，應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，確?；颊唠[私和病歷安全。

8.營養(yǎng)病歷的保存管理應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院規(guī)章制度，不斷完善和優(yōu)化管理流程，提高病歷管理水平。

三、病歷書寫

1.書寫原則

（1）真實：營養(yǎng)病歷書寫應(yīng)客觀、真實地反映患者的營養(yǎng)狀況、診斷、治療及效果。

（2）準(zhǔn)確：病歷內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，避免使用模糊不清的詞語。

（3）及時：營養(yǎng)病歷書寫應(yīng)在診斷、治療及病情變化后盡快完成，不得拖延。

（4）規(guī)范：病歷書寫應(yīng)遵循國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院規(guī)章制度，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)名詞和術(shù)語。

2.書寫內(nèi)容

（1）患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、住院號等。

（2）主訴：患者本次就診的主要癥狀和體征。

（3）現(xiàn)病史：患者本次發(fā)病的經(jīng)過、營養(yǎng)狀況、飲食狀況等。

（4）既往史：患者以往的營養(yǎng)相關(guān)疾病、手術(shù)史等。

（5）家族史：患者家族中的營養(yǎng)相關(guān)疾病史。

（6）體格檢查：身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、皮褶厚度等。

（7）營養(yǎng)評估：營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)需求評估等。

（8）診斷：根據(jù)患者病情、檢查結(jié)果等，明確營養(yǎng)診斷。

（9）治療計劃：制定營養(yǎng)治療方案，包括營養(yǎng)支持方式、營養(yǎng)素攝入量等。

（10）治療效果：記錄患者治療過程中的營養(yǎng)狀況變化、并發(fā)癥等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）營養(yǎng)病歷書寫完成后，由責(zé)任營養(yǎng)師進(jìn)行初步審核。

（2）科主任或指定的高級職稱人員對病歷進(jìn)行終審，確保病歷質(zhì)量。

（3）審核合格的病歷，由病歷管理人員進(jìn)行整理、編號、歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷應(yīng)按照患者住院號進(jìn)行分類、排序。

（2）病歷應(yīng)保持整潔、完好，不得折疊、涂改、損壞。

（3）病歷歸檔后，應(yīng)定期進(jìn)行檢查，確保病歷無遺漏、錯亂。

3.歸檔方式

（1）紙質(zhì)病歷：按照住院號順序，放置在專用病歷柜中。

（2）電子病歷：上傳至醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)，進(jìn)行分類、歸檔。

4.病歷借閱與歸還

（1）借閱病歷需經(jīng)科主任或指定負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。

（2）借閱人員應(yīng)愛護病歷，不得涂改、損壞、丟失。

（3）借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，不得逾期。如有特殊原因，需申請延期。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）內(nèi)部查閱：醫(yī)院內(nèi)部人員因工作需要查閱營養(yǎng)病歷時，需向所在科室提出申請，經(jīng)科主任或指定負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可查閱。

（2）外部查閱：非醫(yī)院內(nèi)部人員需查閱營養(yǎng)病歷時，應(yīng)提供有效證件及書面申請，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審批后方可查閱。

2.查閱流程

（1）提出申請：查閱人員需向病歷管理部門提出書面申請，填寫《病歷查閱申請表》。

（2）審批：病歷管理部門對查閱申請進(jìn)行審核，符合條件的申請報科主任或指定負(fù)責(zé)人審批。

（3）查閱：審批通過后，查閱人員應(yīng)在規(guī)定的時間和地點查閱病歷，遵守病歷查閱規(guī)定。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱人員需在規(guī)定時間內(nèi)完成查閱，不得逾期。

（2）查閱過程中，不得涂改、損壞、丟失病歷。

（3）查閱人員應(yīng)愛護病歷，保持病歷整潔。

（4）不得私自攜帶病歷離開查閱場所。

4.查閱記錄

（1）病歷管理部門應(yīng)建立病歷查閱記錄，記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少5年，以備查證。

5.患者隱私保護

（1）查閱人員應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者信息。

（2）查閱病歷過程中，如涉及患者隱私，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格保密。

6.異常情況處理

（1）如查閱過程中發(fā)現(xiàn)病歷缺失、損壞等情況，查閱人員應(yīng)立即報告病歷管理部門。

（2）病歷管理部門應(yīng)及時處理異常情況，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

7.查閱費用

（1）醫(yī)院內(nèi)部人員查閱病歷，原則上免費。

（2）外部人員查閱病歷，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定收取相應(yīng)費用。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）合規(guī)性：病歷復(fù)制應(yīng)遵循國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。

（2）必要性：僅在與患者治療、法律訴訟、學(xué)術(shù)研究等必要情況下，方可復(fù)制病歷。

（3）真實性：復(fù)制的病歷內(nèi)容必須真實、完整，不得任意篡改。

（4）保密性：復(fù)制病歷過程中，應(yīng)嚴(yán)格保護患者隱私，不得泄露患者信息。

2.復(fù)制申請

（1）申請主體：需復(fù)制病歷的人員應(yīng)向病歷管理部門提出書面申請。

（2）申請材料：提交有效身份證件、書面申請及《病歷復(fù)制申請表》。

（3）審批流程：病歷管理部門對申請進(jìn)行審核，符合條件的報科主任或指定負(fù)責(zé)人審批。

3.復(fù)制范圍

（1）患者本人或法定代理人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（2）在法律訴訟、醫(yī)療事故鑒定、學(xué)術(shù)研究等情況下，相關(guān)機構(gòu)和人員可申請復(fù)制病歷。

4.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷管理部門負(fù)責(zé)病歷的復(fù)制工作，確保復(fù)制質(zhì)量。

（2）復(fù)制病歷應(yīng)使用專用設(shè)備，確保復(fù)制內(nèi)容的清晰、準(zhǔn)確。

（3）復(fù)制病歷時，應(yīng)在病歷每一頁標(biāo)注“復(fù)制件”字樣，并注明復(fù)制日期。

5.復(fù)制費用

（1）根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，復(fù)制病歷可能收取一定費用。

（2）費用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開透明，并在病歷復(fù)制場所進(jìn)行公示。

6.復(fù)制病歷的使用

（1）復(fù)制病歷僅限于申請時所聲明的用途，不得用于其他目的。

（2）使用復(fù)制病歷時，應(yīng)遵守病歷使用的相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定。

7.保密責(zé)任

（1）復(fù)制病歷的人員應(yīng)承擔(dān)保密責(zé)任，不得泄露患者隱私。

（2）違反保密責(zé)任者，將依法追究法律責(zé)任。

8.復(fù)制病歷的銷毀

（1）復(fù)制病歷在使用完畢后，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行銷毀。

（2）銷毀過程應(yīng)有病歷管理部門監(jiān)督，確保病歷信息不被泄露。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)依法封存相關(guān)病歷。

（2）法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存流程

（1）提出封存申請：相關(guān)當(dāng)事人或部門向病歷管理部門提出書面封存申請。

（2）審批：病歷管理部門對封存申請進(jìn)行審核，報科主任或指定負(fù)責(zé)人審批。

（3）封存：審批通過后，由病歷管理部門負(fù)責(zé)封存病歷，并在封存袋上注明封存日期、封存原因等。

3.封存管理

（1）封存病歷應(yīng)放置在專用保管場所，確保安全、保密。

（2）封存病歷的保管期限，按照法律規(guī)定和醫(yī)院規(guī)章制度執(zhí)行。

（3）病歷管理部門應(yīng)建立封存病歷的登記制度，記錄封存、啟封等信息。

4.啟封條件

（1）封存病歷在保管期限內(nèi)，如無法律、法規(guī)規(guī)定的特殊原因，不得隨意啟封。

（2）封存病歷需啟封時，應(yīng)重新辦理啟封審批手續(xù)。

5.啟封流程

（1）提出啟封申請：需啟封病歷的當(dāng)事人或部門向病歷管理部門提出書面申請。

（2）審批：病歷管理部門對啟封申請進(jìn)行審核，符合條件的報科主任或指定負(fù)責(zé)人審批。

（3）啟封：審批通過后，由病歷管理部門負(fù)責(zé)啟封，并在病歷上注明啟封日期、原因等。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）營養(yǎng)病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、完整、真實。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、診斷、治療、護理、檢查、用藥等全過程。

（3）病歷應(yīng)體現(xiàn)營養(yǎng)治療的科學(xué)性、合理性、有效性。

2.質(zhì)量控制

（1）設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)營養(yǎng)病歷的質(zhì)量監(jiān)督與檢查。

（2）定期對營養(yǎng)病歷進(jìn)行質(zhì)量評估