第一章

睡眠呼吸障礙第一章

一、睡眠呼吸障礙概述睡眠醫(yī)學(xué)的背景人的一生約三分之一的時間用于睡眠。人體生物鐘的發(fā)現(xiàn)使人們對睡眠中機體的變化規(guī)律有了更深入的了解。許多疾病會在睡眠期間發(fā)生或加重，這促使了睡眠醫(yī)學(xué)的形成，睡眠醫(yī)學(xué)主要探討睡眠相關(guān)的疾病。睡眠呼吸障礙疾病的定義與地位睡眠呼吸障礙是以睡眠時呼吸異常為主要特征的一組疾病，在睡眠疾病中位列第二。概述疾病分類根據(jù)2014年美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）發(fā)布的《睡眠疾病國際分類第三版》（ICSD-3），睡眠呼吸障礙包括以下內(nèi)容：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）：這是最常見的類型。中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）睡眠相關(guān)肺泡低通氣癥睡眠相關(guān)低氧血癥睡眠孤立癥狀及正常變異：總共分為5個類別、17個疾病分型。概述睡眠呼吸暫停定義標(biāo)準睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失（較基線幅度下降≥90%），持續(xù)時間≥10秒，定義為一次睡眠呼吸暫停事件。類型劃分阻塞型睡眠呼吸暫停表現(xiàn)為睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失，但胸、腹式呼吸仍存在，并且常呈現(xiàn)矛盾運動。中樞型睡眠呼吸暫停特點是睡眠過程中口鼻呼吸氣流和胸、腹式呼吸運動同時消失，膈肌和肋間肌也都停止活動。睡眠呼吸異常事件的定義低通氣定義標(biāo)準指睡眠過程中口鼻呼吸氣流較基線水平降低≥30%并伴有血氧飽和度下降≥4%，持續(xù)時間≥10秒；或者口鼻呼吸氣流較基線水平降低≥50%并伴血氧飽和度下降≥3%，持續(xù)時間≥10秒。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）定義睡眠中平均每小時發(fā)生呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。微覺醒定義非快速眼球運動（NREM）睡眠過程中持續(xù)3秒以上的腦電圖頻率改變，包括θ波、α波頻率＞16Hz的腦電波（不包括紡錘波）。睡眠呼吸異常事件的定義睡眠呼吸暫停和低通氣的分型阻塞性睡眠呼吸暫停定義與特點是以阻塞型睡眠呼吸暫停事件和低通氣為主的疾病，由睡眠中反復(fù)出現(xiàn)上氣道阻塞引起。在我國也被稱為“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”（OSAHS）。年齡分類成人阻塞性睡眠呼吸暫停：適用于成年患者的類型。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停：專門針對兒童患者的類型，兒童患者在發(fā)病原因、癥狀表現(xiàn)等方面可能與成人有所不同。睡眠呼吸障礙的分類中樞性睡眠呼吸暫停定義與病因是以中樞型睡眠呼吸暫停事件為主的疾病，通常是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、充血性心力衰竭等疾病，導(dǎo)致呼吸中樞不能發(fā)出有效指令。詳細分型（8類）中樞性睡眠呼吸暫停伴陳-施呼吸疾病所致中樞性睡眠呼吸暫停不伴陳-施呼吸高原型周期性呼吸所致中樞性睡眠呼吸暫停藥物或其他物質(zhì)所致中樞性睡眠呼吸暫停原發(fā)型中樞性睡眠呼吸暫停嬰兒原發(fā)型中樞性睡眠呼吸暫停早產(chǎn)兒原發(fā)型中樞性睡眠呼吸暫停治療后中樞性睡眠呼吸暫停睡眠呼吸障礙的分類睡眠相關(guān)低氧血癥定義與成因是指由全身或神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的睡眠時低氧，且這種低氧情況不能用其他睡眠呼吸障礙來解釋。大多是繼發(fā)于氣道疾病、肺實質(zhì)疾病、胸壁疾病、肺血管疾病和神經(jīng)肌肉疾病等。睡眠孤立癥狀和正常變異主要類型及特點打鼾：呼吸氣流通過上氣道狹窄部位時振動周邊軟組織發(fā)出的聲響就是鼾聲，但不伴有其他異常呼吸事件。睡眠呻吟：是深吸氣后呼氣相延長并伴隨像呻吟般單調(diào)的聲音。這種情況多發(fā)生在年輕人，若沒有合并其他癥狀或疾病，一般不需要治療。臨床注意事項睡眠呼吸障礙隱匿，易漏診。醫(yī)護人員需提高認識，認真詢問病史，仔細甄別，以早期診治，改善患者預(yù)后。睡眠呼吸障礙的分類第一章

二、阻塞性睡眠呼吸暫停CONTENTS1概述2病因和發(fā)病機制3病理生理4臨床表現(xiàn)5實驗室和其他檢查6診斷與鑒別診斷7治療與預(yù)防01.概述第二節(jié)疾病重要性睡眠呼吸障礙中的地位：是最常見的睡眠呼吸障礙類型。對健康的危害：主要表現(xiàn)為睡眠中反復(fù)發(fā)生上氣道阻塞。它是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等多種全身疾病的獨立危險因素，并且是引發(fā)交通事故的重要原因之一。流行病學(xué)情況發(fā)病率：在成人中的發(fā)病率為2%-4%，按照這個比例推算，目前全球約有9.36億阻塞性睡眠呼吸暫停病人。性別和年齡差異：男性發(fā)病率高于女性，女性絕經(jīng)后以及老年人的發(fā)病率明顯升高。概述02.病因和發(fā)病機制第二節(jié)發(fā)病機制復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)因素：部分病人存在上氣道解剖結(jié)構(gòu)狹窄，如鼻息肉、鼻中隔偏曲、扁桃體肥大、舌體肥大、小頜畸形等。其他因素作用：咽部神經(jīng)肌肉功能異常、局部氧化應(yīng)激和炎癥、遺傳因素等也在發(fā)病中共同起作用。高危因素一般因素：肥胖、男性、飲酒、服用鎮(zhèn)靜催眠或肌肉松弛類藥物、高齡是發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停的高危因素。疾病因素：一些疾病如甲狀腺功能減退、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經(jīng)肌肉疾病等易引起阻塞性睡眠呼吸暫停。病因和發(fā)病機制發(fā)病過程進入睡眠后，由于上述各種因素使上氣道完全或部分阻塞，引起睡眠呼吸暫停/低通氣。呼吸暫停/低通氣后，體內(nèi)血氧下降、二氧化碳水平升高，刺激呼吸中樞，同時出現(xiàn)覺醒或微覺醒反應(yīng)，使上氣道重新開放，呼吸暫停/低通氣消失，之后血氧和二氧化碳恢復(fù)正常，再次入睡，引起下一次呼吸暫停/低通氣，如此周而復(fù)始，形成了阻塞性睡眠呼吸暫停。病因和發(fā)病機制03.病理生理第二節(jié)病人特點與初始影響阻塞性睡眠呼吸暫停病人通常較為肥胖。肥胖易導(dǎo)致限制性通氣功能障礙，進而引起低氧。睡眠呼吸暫停發(fā)生時會加重低氧血癥，可能伴有高碳酸血癥，也可能不伴有。長期影響長此以往，在清醒狀態(tài)下，部分病人動脈血氣會出現(xiàn)不同程度的血氧降低和二氧化碳分壓升高。對伴隨呼吸系統(tǒng)疾病的影響若病人伴有慢性阻塞性肺疾?。璺尾。⒅夤芟绕渌粑到y(tǒng)疾病，會使這些伴隨疾病加重。呼吸系統(tǒng)血壓變化正常人睡眠時血壓降低，但阻塞性睡眠呼吸暫停病人在呼吸暫停時會出現(xiàn)不同程度的一過性血壓升高，從而使血壓失去正常節(jié)律。這一變化與睡眠時反復(fù)發(fā)作的低氧血癥和高碳酸血癥、顯著的胸腔內(nèi)壓力變化、頻繁的覺醒反應(yīng)以及交感神經(jīng)興奮有關(guān)。呼吸系統(tǒng)心律失常一些阻塞性睡眠呼吸暫停病人會出現(xiàn)不同程度的心律失常。呼吸暫停時，一般表現(xiàn)為副交感神經(jīng)過度興奮，心律失常多以竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯為主?；謴?fù)呼吸時，則表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性增高，常出現(xiàn)心率加快，嚴重者可引起猝死。肺動脈高壓與慢性肺源性心臟病睡眠時伴隨呼吸暫停引起的低氧還可使肺動脈壓升高。持久的肺動脈高壓能引起慢性肺源性心臟病。呼吸系統(tǒng)對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響阻塞性睡眠呼吸暫停主要引起交感神經(jīng)活性增強，使得下丘腦-垂體-腎上腺功能失調(diào)，激素分泌失去正常節(jié)律。因而常引起胰島素抵抗，促進糖尿病的發(fā)生。對其他系統(tǒng)的影響血液系統(tǒng)：長期慢性間歇低氧可引起繼發(fā)性紅細胞增多和血栓形成。神經(jīng)系統(tǒng)：睡眠時反復(fù)覺醒、深睡眠減少、睡眠片段化會損傷腦功能，引起精神、神經(jīng)和行為異常，促進認知功能障礙的發(fā)展。消化系統(tǒng)：由于胸腔內(nèi)壓力波動，可引起胃食管反流。腫瘤方面：由于反復(fù)的氧化應(yīng)激和慢性炎癥，阻塞性睡眠呼吸暫停也可促進腫瘤的發(fā)生和遷移。其他系統(tǒng)04.臨床表現(xiàn)第二節(jié)常見表現(xiàn)睡眠中癥狀：夜間睡眠中打鼾且鼾聲不規(guī)律，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒。晨起癥狀：晨起頭痛、口干。白天癥狀：白天嗜睡，記憶力下降。其他癥狀：有的病人出現(xiàn)夜尿增多、性功能減退、遺尿，嚴重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常。臨床表現(xiàn)易合并的疾病易合并高血壓、冠心病、心律失常（特別是以慢-快心律失常為主）、心力衰竭、慢性肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗、腎功能損害以及非酒精性肝損害等。因此，對于有上述合并癥的病人，應(yīng)仔細詢問有無阻塞性睡眠呼吸暫停的癥狀。臨床表現(xiàn)體格檢查基本指標(biāo)測量：記錄身高、體重，計算體重指數(shù)（BMI），測量血壓（睡前及醒后血壓）、頸圍。頜面形態(tài)評定：重點觀察有無下頜后縮、小頜畸形。鼻腔及咽喉部檢查：注意有無腭垂肥大、扁桃體腫大、舌體肥大及腺樣體肥大等上氣道狹窄情況。相關(guān)檢查由于易出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥，故應(yīng)根據(jù)臨床癥狀進行心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)檢查。臨床表現(xiàn)05.實驗室和其他檢查第二節(jié)血常規(guī)：部分病人可出現(xiàn)紅細胞和血紅蛋白增高。這是由于長期慢性間歇低氧刺激機體造血系統(tǒng)，導(dǎo)致紅細胞生成增多。血糖、血脂：部分病人可見血糖、血脂增高。阻塞性睡眠呼吸暫停引起的內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，如胰島素抵抗等，可導(dǎo)致血糖升高；同時，脂肪代謝異常也可能使血脂升高。動脈血氣分析：可有不同程度的低氧血癥和二氧化碳分壓增高。這與睡眠中呼吸暫停導(dǎo)致的通氣不足有關(guān)。心電圖：可出現(xiàn)心律失常。如前文所述，阻塞性睡眠呼吸暫停病人易出現(xiàn)各種心律失常，心電圖檢查可以幫助發(fā)現(xiàn)這些異常。肺功能：部分病人可表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙。肥胖以及上氣道狹窄等因素可導(dǎo)致肺通氣受限。X線頭影測量（包括咽喉部測量）：可以幫助評估上氣道的解剖結(jié)構(gòu)，了解是否存在狹窄等異常情況。輔助檢查監(jiān)測內(nèi)容及作用：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是診斷阻塞性睡眠呼吸暫停的“金標(biāo)準”。正規(guī)監(jiān)測一般不少于7小時的睡眠，同步記錄病人睡眠時的腦電圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹呼吸運動、血氧飽和度、心電圖等指標(biāo)。通過這些指標(biāo)的綜合分析，可以準確了解病人睡眠呼吸暫停的程度和類型。替代方法：如果沒有條件進行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，也可選用便攜式監(jiān)測儀進行初篩。便攜式監(jiān)測儀雖然不能提供像多導(dǎo)睡眠監(jiān)測那樣全面的信息，但可以初步判斷是否存在睡眠呼吸暫停的問題。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）06.診斷與鑒別診斷第二節(jié)診斷依據(jù)主要根據(jù)病史、體征和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果。病史方面，關(guān)注夜間睡眠打鼾及呼吸暫停、白天嗜睡等日間癥狀。體征檢查包括身高、體重、BMI、血壓、頸圍、頜面形態(tài)及鼻腔咽喉部檢查。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測顯示呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時且以阻塞型事件為主，或無癥狀但AHI≥10次/小時且以阻塞型事件為主，同時有重要臟器損害可診斷。診斷病情分度按照AHI和夜間最低動脈血氧飽和度（SaO?）分度，因AHI與血氧飽和度變化不平行，以AHI為主要標(biāo)準并注明低氧血癥水平。診斷與打鼾鑒別表現(xiàn)：睡眠時有明顯鼾聲，規(guī)律而均勻。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：AHI＜5次/小時，睡眠時低氧血癥不明顯。鑒別診斷與上氣道阻力綜合征鑒別表現(xiàn)：睡眠中上氣道阻力增加。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：反復(fù)出現(xiàn)α覺醒波，夜間微醒覺＞10次/小時，睡眠連續(xù)性中斷，有疲倦及白天嗜睡，可有或無明顯鼾聲，無呼吸暫停和低氧血癥。鑒別診斷與發(fā)作性睡病鑒別主要表現(xiàn)：白天過度嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多發(fā)生在青少年，少數(shù)有家族史。診斷依據(jù)：多次小睡睡眠潛伏期試驗時平均睡眠潛伏期＜8分鐘伴≥2次的異?？靹友鬯?。鑒別要點：詢問家族史、發(fā)病年齡、主要癥狀及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果，且該病與阻塞性睡眠呼吸暫停合并發(fā)生機會多，不可漏診。鑒別診斷07.治療第二節(jié)病因治療糾正引起阻塞性睡眠呼吸暫?；蚴怪又氐幕A(chǔ)疾病如對甲狀腺功能減退者應(yīng)用甲狀腺素治療行為干預(yù)主要包括指導(dǎo)病人控制飲食減輕體重，養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生，以側(cè)臥位睡眠為主，避免危險因素如吸煙、飲酒（尤其在晚上）、使用鎮(zhèn)靜催眠藥等。行為干預(yù)無創(chuàng)氣道正壓通氣的類型臨床常用的無創(chuàng)氣道正壓通氣包括持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣、自動CPAP（auto-CPAP）通氣和雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣。CPAP通氣的原理及作用原理：CPAP通氣是通過持續(xù)將正壓氣流送入氣道，使氣道在整個呼吸周期處于正壓狀態(tài)而不出現(xiàn)塌陷。作用：能有效改善上氣道阻塞，減少心腦血管等不良事件的發(fā)生，是中重度阻塞性睡眠呼吸暫停的一線治療方法。無創(chuàng)氣道正壓通氣其他通氣方式的適用情況自動CPAP通氣和BiPAP通氣可用于那些不能耐受CPAP通氣治療的病人。對于CO?潴留明顯者建議使用BiPAP通氣。在應(yīng)用無創(chuàng)氣道正壓通氣前應(yīng)進行壓力滴定，以選擇合適的通氣壓力和模式。無創(chuàng)氣道正壓通氣CPAP通氣治療的適應(yīng)證中重度阻塞性睡眠呼吸暫停輕度阻塞性睡眠呼吸暫停，但癥狀明顯（如白天嗜睡、認知障礙、抑郁等），合并或并發(fā)心腦血管疾病、糖尿病等經(jīng)過其他治療如腭垂腭咽成形術(shù)、口腔矯治器等仍存在阻塞性睡眠呼吸暫停；阻塞性睡眠呼吸暫停合并慢阻肺病，即“重疊綜合征”；阻塞性睡眠呼吸暫停的圍手術(shù)期治療。無創(chuàng)氣道正壓通氣CPAP通氣治療的慎用或禁用情況胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰氣胸或縱隔氣腫血壓明顯降低或休克急性心肌梗死病人血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制青光眼無創(chuàng)氣道正壓通氣原理通過佩戴一體式或分體式下頜前移器，將下頜骨向前牽拉，擴張咽部氣道，改善上氣道梗阻。適用人群單純打鼾及輕中度阻塞性睡眠呼吸暫停病人。有下頜后縮者。不能耐受CPAP通氣、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者。口腔矯治器手術(shù)定位考慮到獲益和風(fēng)險，手術(shù)不作為中重度阻塞性睡眠呼吸暫停的初始治療，需嚴格掌握