肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床治療模式轉(zhuǎn)變主要內(nèi)容肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤原有的治療模式全身治療模式的轉(zhuǎn)變局部治療模式的轉(zhuǎn)變主要內(nèi)容肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤原有的治療模式全身治療模式的轉(zhuǎn)變局部治療模式的轉(zhuǎn)變腦轉(zhuǎn)移瘤的治療現(xiàn)狀1.Sperdutoetal.IntJBiolPhys.2008.2.Brastianosetal.JNCCN.2013.時(shí)間（月）生存率/%幾個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)中>1000例新診斷患者，分為不同預(yù)后組的生存曲線，其中最差預(yù)后組中位生存期是2.6個(gè)月，最好的預(yù)后組中位生存期也只有11個(gè)月約50%的腦轉(zhuǎn)移腫瘤患者隨著顱內(nèi)病情的進(jìn)展而死亡NCCN指南(2015年第1版)：1-3個(gè)轉(zhuǎn)移病灶臨床評(píng)估新診斷或穩(wěn)定的全身性疾病或存在合理的全身性治療方案考慮最好的支持/姑息治療或全腦放療全腦放療和/或立體定向放療無(wú)合適治療方案的全身彌散性疾病治療可切除的不可切除的手術(shù)切除然后全腦放療（1級(jí)）或立體定向放療（2B級(jí)）或立體定向放療+全腦放療或單獨(dú)立體放療NCCN指南(2015年第1版)：1-3個(gè)轉(zhuǎn)移病灶復(fù)發(fā)1年內(nèi)每2-3個(gè)月MRI復(fù)查，觀察臨床表現(xiàn)隨訪治療復(fù)發(fā)位置：非原發(fā)病灶±原發(fā)病灶復(fù)發(fā)位置：原發(fā)病灶以前只有手術(shù)治療以前全腦治療或立體定向放療1-3個(gè)病灶＞3個(gè)病灶全腦放療或考慮化療手術(shù)或單劑或分次立體定向放療或全腦放療或考慮化療手術(shù)或單劑或分次立體定向放療或全腦放療或考慮化療手術(shù)或單劑或分次立體定向放療或考慮化療NCCN指南(2015年第1版)：1-3個(gè)轉(zhuǎn)移病灶復(fù)發(fā)治療考慮最好的支持/姑息治療或全腦放療全身性疾病進(jìn)展，有限的全身性治療方案并且PS較差考慮最好的支持/姑息治療或如果之前的放療有效進(jìn)行再次放療以前無(wú)全腦放療以前有全腦放療NCCN指南(2015年第1版)：＞3個(gè)轉(zhuǎn)移病灶臨床表現(xiàn)一線治療診斷檢查立體定向或開(kāi)放活檢CT或MRI掃描＞3個(gè)轉(zhuǎn)移病灶有已知的癌癥史再診斷分類CNS病灶沒(méi)有已知的癌癥史胸部x-光片或CT腹部或骨盆CT可考慮FDG-PET其他方法無(wú)活檢組織立體定向或開(kāi)放活檢全腦放療或立體定向放療NCCN指南(2015年第1版)：＞3個(gè)轉(zhuǎn)移病灶復(fù)發(fā)治療考慮最好的支持/姑息治療或再次放療1年內(nèi)每2-3個(gè)月MRI復(fù)查，觀察臨床表現(xiàn)手術(shù)或再次放療或化療復(fù)發(fā)隨訪全身性疾病進(jìn)展，有限的全身治療方案穩(wěn)定的全身性疾病，或合理的全身治療方案主要內(nèi)容肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤原有的治療模式全身治療模式的轉(zhuǎn)變局部治療模式的轉(zhuǎn)變腦轉(zhuǎn)移瘤的治療推薦無(wú)證據(jù)支持目前顱內(nèi)近距離放療或組織局部化療能使患者生存受益對(duì)于新的化療藥物的推薦全腦放療合并替莫唑胺治療（理論推薦等級(jí)：Level2）根據(jù)患者的個(gè)體情況，可以考慮使用替莫唑胺或者福莫替汀作為系統(tǒng)治療藥物（理論推薦等級(jí)：Level3）新型分子靶向藥物表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑（吉非替尼）可應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移（Level3）全腦放療聯(lián)合化療目前沒(méi)有強(qiáng)有力證據(jù)顯示生存獲益，但能夠提高有效率，特別是NSCLC對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行化療，能夠改善神經(jīng)系統(tǒng)功能及生活質(zhì)量JeffreyJ.Olsonetal,,JNeurooncol(2010)96:115–142NCCN指南推薦TMZ為治療腦轉(zhuǎn)移的化療藥局限性（病灶數(shù)1-3）或多發(fā)性（病灶數(shù)＞3）轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)治療：根據(jù)原發(fā)腫瘤的治療方案治療卡莫司汀晶片替莫唑胺5/28方案大劑量甲氨蝶呤（乳腺癌和淋巴瘤）卡培他濱±拉帕替尼，順鉑，依托泊苷（乳腺癌）拓?fù)涮婵担ㄐ〖?xì)胞性肺癌）伊匹單抗（黑色素瘤）BRAF抑制劑（黑色素瘤）達(dá)拉菲尼維羅菲尼NCCN指南（2015年第1版）大腦和脊髓腫瘤全身性治療的原則：替莫唑胺治療腦轉(zhuǎn)移的主要研究的證據(jù)等級(jí)證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別的定義替莫唑胺I級(jí)研究證據(jù)證據(jù)來(lái)源于1項(xiàng)或者多項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照研究，也可包括綜述（Meta分析）2項(xiàng)隨機(jī)II期臨床研究II級(jí)研究證據(jù)證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的觀察性研究，伴隨對(duì)照研究，（例如病例對(duì)照研究，隊(duì)列研究）2項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究III級(jí)研究證據(jù)證據(jù)來(lái)源于專家觀點(diǎn)，病例研究，以及歷史對(duì)照的研究18項(xiàng)前瞻性單臂研究1個(gè)病例討論2項(xiàng)前瞻性研究的亞組分析JeffreyJ.Olsonetal,,JNeurooncol(2010)96:115–142替莫唑胺治療腦轉(zhuǎn)移替莫唑胺單藥治療腦轉(zhuǎn)移ORRs：<1-9%惡性黑色素瘤0%-<10%肺癌0-4%乳腺癌替莫唑胺同步全腦放療（WBI）治療腦轉(zhuǎn)移ORRs：48.1%-58.6%TMZ，75mg/m2/天，同步全腦放療（WBI）+輔助TMZ化療（200mg/m2/天，5天用藥，28天為一個(gè)周期）Gamboa-VignolleCetal.RadiotherOncol,2012Feb,102(2),187-191II期隨機(jī)對(duì)照研究，48例新診斷的腦轉(zhuǎn)移患者，隨機(jī)接受全腦放療或者全腦放療+替莫唑胺治療（5/28方案）D.Antonadou,JClinOncol.2002Sep1;20(17):3644-50替莫唑胺同步全腦放療（WBI）治療腦轉(zhuǎn)移的前瞻性II期隨機(jī)對(duì)照研究研究設(shè)計(jì)D.Antonadou,JClinOncol.2002Sep1;20(17):3644-50腦轉(zhuǎn)移患者，患者隨機(jī)接受全腦放療或者全腦放療+替莫唑胺治療（n=48）A組WBRT

40Gy:2Gy/5d/w,4w替莫唑胺75mg/m2/d,4wB組WBRT

40Gy:2Gy/5d/w,4w中位隨訪時(shí)間為4個(gè)月主要研究終點(diǎn)為放射效應(yīng)和神經(jīng)學(xué)癥狀

放療后1個(gè)月，替莫唑胺

200mg/m2/d，5d/w，6w無(wú)治療患者基線特征D.Antonadou,JClinOncol.2002Sep1;20(17):3644-50TMZ+放療(n=25)放療(n=23)病例數(shù)%病例數(shù)%性別男性19761670女性624730平均年齡，年6162ECOG性能狀態(tài)07287301156013572312313原發(fā)腫瘤部位肺癌（非小細(xì)胞）16641565肺癌（小細(xì)胞）520417乳腺癌28313未知2814腦轉(zhuǎn)移局限性624730多發(fā)性19761670其他器官轉(zhuǎn)移520730神經(jīng)功能評(píng)價(jià)I級(jí)624626II級(jí)14561148III級(jí)520626替莫唑胺同步放化療+輔助化療有效率

顯著優(yōu)于單獨(dú)放療組D.Antonadou,JClinOncol.2002Sep1;20(17):3644-50替莫唑胺同步放化療+輔助化療vs.單獨(dú)放療組：CR:38%vs.33%PR:58%vs.33%有效率=CR（完全應(yīng)答率）+PR（部分應(yīng)答率）P=0.017替莫唑胺同步放化療+輔助化療組

神經(jīng)學(xué)功能改善明顯在TMZRT組，levelIandII:治療前為80%，輔助化療后升高到92%；levelIII的病人從治療前的20%，輔助化療后降低為8%；在RT組，levelIandII，治療前為74%，輔助化療后升高到81%，levelIII的病人從治療前的26%，輔助化療后降低為19%。神經(jīng)學(xué)功能改善明顯，2個(gè)月后需要糖皮質(zhì)激素治療的患者比例（67%vs91%，P<0.05）D.Antonadou,JClinOncol.2002Sep1;20(17):3644-50治療組神經(jīng)功能狀態(tài)I級(jí)II級(jí)III級(jí)病例數(shù)%病例數(shù)%病例數(shù)%TMZ+RT,n=25基線6241456520放療后1146114628RT，n=23基線6261148626放療后9381043419I級(jí)：功能齊全；II級(jí)：功能齊全但不能工作；III級(jí)：臥床，一半時(shí)間需要幫助替莫唑胺同步放化療+輔助化療組

中位生存期8.6月D.Antonadou,JClinOncol.2002Sep1;20(17):3644-50中位生存期95%CIP值TMZ+RT8.66.00.447RT7.04.9,19.0時(shí)間(月)生存率/%替莫唑胺聯(lián)合放療組與單獨(dú)放療組生存率TMZ+RTRT安全性TMZ聯(lián)合放療與單獨(dú)放療相比，會(huì)增加2級(jí)的惡心和嘔吐，其他的副作用兩組間沒(méi)有差別沒(méi)有3或4度的骨髓抑制，替莫唑胺相關(guān)的骨髓抑制作用是可預(yù)見(jiàn)及可逆的，主要是血小板減少D.Antonadou,JClinOncol.2002Sep1;20(17):3644-50TMZ+RT(n=25)RT(n=23)病例數(shù)%病例數(shù)%P值頭疼1040326.369惡心1248313.013嘔吐83200.004疲勞936730.765治療期間≥2級(jí)非血液不良事件發(fā)生率結(jié)論替莫唑胺同步放化療+輔助化療治療未接受過(guò)治療腦轉(zhuǎn)移治療的患者，能顯著提高反應(yīng)率，并且耐受性良好D.Antonadou,JClinOncol.2002Sep1;20(17):3644-50II期隨機(jī)對(duì)照研究，54例腦轉(zhuǎn)移患者，隨機(jī)接受全腦放療或者全腦放療+替莫唑胺治療（替莫唑胺日劑量調(diào)整）Gamboa-VignolleCetal.RadiotherOncol,2012Feb,102(2),187-191替莫唑胺同步全腦放療（WBI）治療腦轉(zhuǎn)移

的前瞻性II期隨機(jī)對(duì)照研究研究設(shè)計(jì)Gamboa-VignolleCetal.RadiotherOncol,2012Feb,102(2),187-191肺癌/乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者，隨機(jī)接受全腦放療或者全腦放療+替莫唑胺治療（n=54）觀察組：?jiǎn)为?dú)WBI組（n=27）30Gy/10次，2周實(shí)驗(yàn)組TMZ+WBI組（n=28）,放療劑量相同，放療期間接受替莫唑胺200mg/天，D1,3,5，300mg/天，D2,4，2周客觀反應(yīng)率（OR）中位無(wú)疾病進(jìn)展生存期（PFS）總生存（OS）病人基線特征Gamboa-VignolleCetal.RadiotherOncol,2012Feb,102(2),187-191TMZ+WBI(n=28)對(duì)照組（n=27)P值性別男性3(11%)5(19%)女性25(89%)22(22%)0.47平均年齡，年49.553.8年齡＜6525(89%)19(70%)≥653(11%)8(30%)0.08KPS<707(25%)3(11%)0.29≥7021(75%)24(89%)轉(zhuǎn)移病灶數(shù)≤411(39%)16(59%)0.14>417(61%)11(41%)組織學(xué)乳腺癌20(71%)15(52%)非小細(xì)胞肺癌及其他8(29%)13(48%)0.13RPAI8(29%)7(26%)II13(46%)17(63%)0.48III7(25%)3(11%)之前CHT有23(82%)21(78%)無(wú)5(18%)6(22%)0.68替莫唑胺日劑量調(diào)整方案同步全腦放療

有效率顯著優(yōu)于單獨(dú)全腦放療替莫唑胺同步全腦放療組vs.單獨(dú)全腦放療組：78.6%(95%CI,63.4–93.8%)vs.48.1%(29.3–66.9%)

(p=0.019)Gamboa-VignolleCetal.RadiotherOncol,2012Feb,102(2),187-191P=0.019替莫唑胺日劑量調(diào)整方案同步全腦放療

顯著延長(zhǎng)腦轉(zhuǎn)移中位無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間Gamboa-VignolleCetal.RadiotherOncol,2012Feb,102(2),187-191HR0.24(CI,0.09-0.65),p=0.005時(shí)間(月)腦轉(zhuǎn)移無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間/%對(duì)照2719200

TMZ+WBI2815720

中位無(wú)進(jìn)展時(shí)間

對(duì)照組5.6月TMZ+WBI11.8月總生存結(jié)果Gamboa-VignolleCetal.RadiotherOncol,2012Feb,102(2),187-191從治療方式來(lái)看（左圖），TMZ同步全腦放療與單獨(dú)全腦放療相比，總生存沒(méi)有差異；從對(duì)于治療的反應(yīng)來(lái)看（右圖），對(duì)治療有反應(yīng)的病人，總生存顯著長(zhǎng)于沒(méi)有反應(yīng)的病人：11.9月(CI,8.4–15.4月)vs.5.9月(CI,2.4–9.1月),p=0.001時(shí)間(月)OS/%P<0.001

中位無(wú)進(jìn)展時(shí)間

有反應(yīng)11.9月

無(wú)反應(yīng)5.9月p=0.84時(shí)間(月)OS/%

中位無(wú)進(jìn)展時(shí)間

對(duì)照組8.0月TMZ+WBI8.1月安全性TMZ聯(lián)合全腦放療組的主要副作用是：3級(jí)淋巴細(xì)胞減少*，46%（13/28）4級(jí)淋巴細(xì)胞減少*，4%（1/28）3-4級(jí)血小板減少，11%（3/28）3級(jí)白細(xì)胞減少，4%（1/28）3級(jí)惡心嘔吐，4%（1/27）Gamboa-VignolleCetal.RadiotherOncol,2012Feb,102(2),187-191*在入組時(shí)，已有3例表現(xiàn)3級(jí)淋巴細(xì)胞減少，與對(duì)照組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異結(jié)論替莫唑胺日劑量調(diào)整方案同步全腦放療，與單獨(dú)全腦放療相比，能顯著提高腦轉(zhuǎn)移的控制率，并且耐受性良好，有待進(jìn)一步Ⅲ期臨床的研究Gamboa-VignolleCetal.RadiotherOncol,2012Feb,102(2),187-191晚期惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移治療的劑量密度方案Addeoetal.CANCER.2008November1,113(9),2524-2531替莫唑胺劑量密度方案聯(lián)合全腦放療用于治療來(lái)源于乳腺癌或者非小細(xì)胞肺癌患者的II期臨床研究研究設(shè)計(jì)Addeoetal.CANCER.2008November1,113(9),2524-2531確診腦轉(zhuǎn)移患者12例乳腺癌,15例NSCLCWBRT30Gy,3Gy/天，5天/周，2周，同步替莫唑胺(75mg/m2/day)，10天；同步放化療結(jié)束后繼續(xù)口服替莫唑胺75mg/m2每天，連用21天，28天為一個(gè)周期，持續(xù)用藥至12個(gè)周期主要研究終點(diǎn):RR次要研究終點(diǎn):OS,PFS,安全性，等患者基線特征Addeoetal.CANCER.2008November1,113(9),2524-2531病例數(shù)%年齡，年中間55范圍46-76組織學(xué)類型乳腺癌1245非小細(xì)胞肺癌1555KPS＞702178＜70622之前進(jìn)行手術(shù)2075之前進(jìn)行化療2074之前進(jìn)行放療1244腦轉(zhuǎn)移部位大腦27100肺829肝929淋巴結(jié)1141其他726腦轉(zhuǎn)移數(shù)量162227263622≥4830研究結(jié)果-有效率在27名患者中：完全緩解2人(7.4%)部分緩解11人(40.7%)疾病穩(wěn)定6人(22.2%)疾病控制率為70.3%Addeoetal.CANCER.2008November1,113(9),2524-2531腦轉(zhuǎn)移治療的有效緩解率緩解率病例數(shù)%完全緩解27.4原發(fā)腫瘤乳腺癌1小細(xì)胞肺癌1部分緩解1140.7原發(fā)腫瘤乳腺癌6小細(xì)胞肺癌5有效緩解率（CR+PR）1348.1疾病穩(wěn)定622.2原發(fā)腫瘤乳腺癌3小細(xì)胞肺癌3疾病進(jìn)展8原發(fā)腫瘤乳腺癌2小細(xì)胞肺癌6研究結(jié)果-總生存中位生存時(shí)間：8.8個(gè)月中位無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間：6個(gè)月Addeoetal.CANCER.2008November1,113(9),2524-2531時(shí)間(月)OS/%中位OS=8.8個(gè)月安全性副作用輕微，主要是1-2級(jí)1例3級(jí)的中性粒細(xì)胞減少1例3級(jí)的貧血非血液學(xué)毒性主要是：惡心(25%)嘔吐(37%)頭痛(21%)沒(méi)有病人需要減量Addeoetal.CANCER.2008November1,113(9),2524-2531不良事件1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)病例數(shù)(%)血液學(xué)中性粒減少癥731-9(33)貧血931-10(37)血小板減少癥53--7(26)胃腸道惡心75--9(33)嘔吐53--6(22)便秘3---2(7)腹瀉2---2(7)無(wú)中性粒減少癥感染11--1(4)疼痛頭痛53--5(29)肌痛11--2(7)神經(jīng)性疼痛1----出血鼻出血21--2(7)瘀點(diǎn)/紫癜11--2(7)根據(jù)NCI-CTC毒性標(biāo)準(zhǔn)，記錄不良事件的數(shù)量，每個(gè)患者不同等級(jí)的不良事件均被記錄在內(nèi)研究結(jié)論劑量密度方案顯示出了良好的耐受性，臨床使用安全對(duì)于晚期的惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移患者，替莫唑胺顯示了臨床治療活性建議進(jìn)一步研究該低劑量持續(xù)替莫唑胺用藥聯(lián)合全腦放療方案再加上其他有效的抗癌藥物治療腦轉(zhuǎn)移和原發(fā)腫瘤Addeoetal.CANCER.2008November1,113(9),2524-2531替莫唑胺同步放化療的II期臨床研究研究(年)研究方案人群中位生存期中位無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間療效Antonadou（2002）實(shí)驗(yàn)組患者（n=25）,放療劑量相同，放療期間接受替莫唑胺75mg/m2/天，口服同步治療，輔助治療替莫唑胺200mg/m2/天，持續(xù)5天，每28天為一個(gè)周期），持續(xù)6周期.對(duì)照組患者（n=23）接受40Gy放療:2Gy/5d/w,4w48例肺癌/乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者8.6個(gè)月vs.7.0個(gè)月9例患者完全緩解，14例患者部分緩解，客觀有效率96%。（對(duì)照組ORR：67%）Gamboa-Vignolle（2012）實(shí)驗(yàn)組：TMZ+WBI組（n=28）,放療劑量相同，放療期間接受替莫唑胺200mg/天，D1,3,5，300mg/天，D2,4，2周對(duì)照組：?jiǎn)为?dú)WBI組（n=27），30Gyin10fractions，超過(guò)2周54例肺癌/乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者8.1個(gè)月vs.8.0個(gè)月11.8個(gè)月vs.5.6個(gè)月客觀緩解率：78.6%vs.48.1%Addeo（2008）WBRT30Gy,3Gy/天，5天/周，2周，同步替莫唑胺(75mg/m2/day)，10天；同步放化療結(jié)束后繼續(xù)口服替莫唑胺75mg/m2每天，連用21天，28天為一個(gè)周期，持續(xù)用藥至12個(gè)周期

確診腦轉(zhuǎn)移患者12例乳腺癌,15例NSCLC8.8個(gè)月6個(gè)月在27名患者中，完全緩解2人（7.4%），部分緩解11人(40.7%)，疾病穩(wěn)定6人(22.2%)，疾病控制率為70.3%。侯XX，男，48歲，2012年10月28日急診入院間斷頭痛2月余，加重1天；神志嗜睡，反應(yīng)遲鈍，頸項(xiàng)強(qiáng)直診斷：周圍型肺癌并右鎖上、右肺門及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移瘤GSC12分，KPS20分，ECOG4分典型病例分2次行X刀，中心劑量600-1000cgy家屬拒絕手術(shù)治療2012-10-28及2012-11-26行2周期姑息化療：泰道300mgqnpo*5d2012-12-23經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理：小細(xì)胞肺癌2013-1-19X刀后2月GCS15分，KPS50分，ECOG3分2012-10-28治療前2013-1-2、2013-1-28、2013-3-7行化療：依托泊苷0.1g*4d，順鉑30mg*4d2013-2-7全腦放療，DT36Gy/18f2013-10死于肺部進(jìn)展OS=12月主要內(nèi)容肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤原有的治療模式全身治療模式的轉(zhuǎn)變靶向治療和免疫治療的進(jìn)展局部治療模式的轉(zhuǎn)變主要內(nèi)容肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤原有的治療模式全身治療模式的轉(zhuǎn)變局部治療模式的轉(zhuǎn)變大體積腦轉(zhuǎn)移瘤的SRS治療的進(jìn)展最大徑≥3cm最大徑≥2cm體積≥10cm3體積≥14cm3大體積腦轉(zhuǎn)移瘤暫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)定義JNeurosurg.2014RadiationOncology2014IntJRadiationOncolBiolPhys2012IntJRadiationOncolBiolPhys2012多種治療方式

手術(shù)SRSFSRS優(yōu)勢(shì)解除高顱壓無(wú)功能損傷耐受性好迅速緩解癥狀住院時(shí)間短花費(fèi)小為WBRT創(chuàng)造條件無(wú)手術(shù)并發(fā)癥局限病灶的數(shù)量和部位及神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)神經(jīng)毒性和增加顱內(nèi)壓的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)放射抗拒的腫瘤療效欠佳住院時(shí)間長(zhǎng)花費(fèi)大處方劑量低最佳分割和劑量模式？手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥患者的耐受和依從性大體積轉(zhuǎn)移瘤行SRS患者可耐受2003-2013年，美國(guó)布朗大學(xué)Alpert醫(yī)學(xué)院93例大體積轉(zhuǎn)移瘤3-3.5cm29%，3.5-4cm32%，≥4cm39%1、2、5年生存率分別為46%,29%和5%10例（11.8%）發(fā)生放射性壞死，其中5例無(wú)明顯癥狀，3例需激素治療，2例需手術(shù)治療FSRS與SRS相比——放射毒性小2013年，美國(guó)匹茲堡大學(xué)癌癥中心36例，＞3cm，F(xiàn)SRS中位劑量24Gy（12-27）/2-5F中位體積15.6ml（10-82.7）6月PFS=73%，1年P(guān)FS=63%6月OS=22%,1年OS=13%無(wú)急慢性放射不良反應(yīng)發(fā)生AmericanJournalofClinicalOncology，2013單純FSRS安全有效，對(duì)不可手術(shù)或

高齡者可作為手術(shù)的替代手段2009-2011年，日本，前瞻性研究單純2分次γ刀治療幕上＞15cm3，幕下＞10cm3，無(wú)腦疝共27例，20-30Gy/2F，間隔3-4w中位隨訪8.9月6mOS=63%1yOS=45%非神經(jīng)死亡1yOS=78%6mLC=85%1yLC=61%2003-2009年，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院肖建平教授40例，>3cm旋轉(zhuǎn)拉弧適形放療中位總生存15月1年OS=55.3%，1年LC=94.2%1例患者死于放射性損傷FSRT治療>3cm腦轉(zhuǎn)移瘤安全有效2006年～2015年，我科收治最大徑＞4cmNSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤34例

，

臨床特征N性別男23女11中位年齡（歲）59（36-75）中位KPS（分）80（20-90）病理類型鱗癌4腺癌30RPA分級(jí)Ⅰ級(jí)9Ⅱ級(jí)14Ⅲ級(jí)11轉(zhuǎn)移灶部位幕上22幕下5幕上+幕下7轉(zhuǎn)移灶數(shù)目總數(shù)115≥4個(gè)9＜4個(gè)25轉(zhuǎn)移瘤體積最大病灶中位體積（cc）28.3（16.2-71.5）中位總體積（cc）33.4（16.2～116.1）臨床資料臨床特征N顱外病灶控制未控27已控7顱外轉(zhuǎn)移有23無(wú)11聯(lián)合系統(tǒng)治療輔助化療14TKI治療6治療方式SRS/FSRS+WBRT13單純FSRS/SRS12手術(shù)+放療8單純手術(shù)1結(jié)果隨訪至2016-3，中位隨訪時(shí)間15月（3～44月）治療后3月進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)6例CR，13例PR，4例SD，6例PD，5例缺失治療前平均KPS70分，治療后3月平均KPS80分中位PFS6月，95%CI(4.5～7.4）中位OS16月，95%CI(13.4～18.4）1年生存率67.5%，2生存率37.3%mOS=16月因素χ2P值KPS（KPS≥70vsKPS＜70）0.1190.730RPA分級(jí)（IvsIIvsIII）0.1250.940轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)（1～3個(gè)vs≥4個(gè)）0.4280.513手術(shù)（手術(shù)vs非手術(shù)）1.7510.186輔助治療（有vs無(wú)）2.8240.093最大病灶體積（＜28.3ccvs≥28.3cc）3.9600.047單因素分析結(jié)果最大病灶體積是唯一預(yù)后相關(guān)因素KPSP=0.7301～3vs≥4P=0.730RPAI、II、IIIP=0.94手術(shù)

P=0.186有無(wú)輔助治療P=0.093最大病灶體積P=0.047典型病例盧☆，男，39歲，2015年8月來(lái)我院左肺腺癌腦、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移易瑞沙治療后1年，頭痛1月2014年7月因咳嗽伴血痰到XX醫(yī)院就診，經(jīng)皮肺穿刺確診左肺腺癌并腦骨轉(zhuǎn)移IVB期，EGFR基因檢測(cè)19外顯子突變，ALK基因、T790M未測(cè)XX醫(yī)院予吉非替尼250mg/QD，1月后肺部CR，頭部病灶及骨轉(zhuǎn)移灶PR2015年7月肺部新發(fā)病灶，再次活檢，病理同前，基因檢測(cè)無(wú)突變。予卡鉑+培美曲塞化療1周期，肺部病灶PR2015年8月出現(xiàn)頭痛頭暈，伴惡心嘔吐，行走不穩(wěn)。頭顱MRI：顱內(nèi)多發(fā)病灶較前明顯增多、增大

2014年7月外院初診顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移

2015年8月24日入我院顱內(nèi)18個(gè)病灶體征：KPS40分，RPA分級(jí)：Ⅲ級(jí)。精神差，頸強(qiáng)，郂下4橫指，Romberg征（+）。2015-8-21MR所見(jiàn)：幕上、幕下分布，18個(gè)病灶，總體積116ml。直徑max45mm，；左小腦病灶體積28ml：胼胝體病灶體積24ml。2015-8-24第一次x刀左小腦病灶，中心劑量800cGy“刀”靶區(qū)內(nèi)劑量平坦均勻靶區(qū)邊緣劑量梯度陡2015-8-27第二次x刀后顱窩兩病灶中心劑量1600cGy2015-9-10第三次x刀幕上胼胝體病灶，中心劑量800cGy患者頸強(qiáng)劾下2橫指脫水、激素開(kāi)始減量2015-9-30第四次x刀左小腦病灶，中心劑量800cGy（第二次）枕部病灶1200cGy2015-9-20行培美曲塞同步化療2015-10-9第五次x刀胼胝體區(qū)病灶，中心劑量600cGy（第二次）枕后兩病灶，中心劑量1200cGy脫水、激素已減量至半量q12h2015-8-24治療前2015-11-21治療后6W影像學(xué)對(duì)比該病例的挑戰(zhàn)顱內(nèi)病灶大、多：18個(gè)病灶，總體積116ml。直徑max45mm；左小腦病灶體積28ml：胼胝體病灶體積24ml最大病灶位于后顱窩顱內(nèi)壓高，已經(jīng)出現(xiàn)腦疝前期癥狀類似病例尚未曾見(jiàn)過(guò)報(bào)道對(duì)策分次SRS,首先治療責(zé)任病灶加強(qiáng)脫水、激素腦疝情況可急診開(kāi)顱手術(shù)減壓直徑42mm病灶，邊緣縮小1.4mm，體積縮6ml邊緣縮小2.9mm，體積縮小約14ml

責(zé)任病灶放射生物學(xué)基礎(chǔ)放射物理學(xué)特點(diǎn)臨床處理要點(diǎn)成功要點(diǎn)瞬間發(fā)生分子水平變化，生物大分子損傷機(jī)體表面無(wú)明顯病態(tài)，內(nèi)部發(fā)生一系列改變DNA斷裂、解聚、粘度下降某些酶降低或喪失活性線粒體、溶酶體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核膜的分子結(jié)構(gòu)破壞射線直接作用于有機(jī)大分子稱直接作用輻射與生物組織內(nèi)水分子作用產(chǎn)生自由基稱間接作用腫瘤組織受射線打擊后與正常組織反應(yīng)不同腫瘤組織處于增殖周期的細(xì)胞多，照射后致死性損傷比正常組織多腫瘤組織