《口腔頜面外科學(xué)》口腔頜面外科病史記錄延遲符號急診病史記錄急診病歷內(nèi)容包括急診病歷首頁（急診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。急診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。急診病史記錄急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。急診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。主訴：右上前牙因撞擊疼痛1小時。現(xiàn)病史：一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。既往史：否認有牙痛史和其他疾患史。個人史：無特殊。體格檢查：右上1牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。實驗室檢查：暫無初步診斷：右上1牙震蕩處理意見：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療。帶教老師/實習學(xué)生示例《口腔頜面外科學(xué)》口腔頜面外科病史記錄延遲符號門診病史記錄★內(nèi)容要求完整，簡明扼要。門診病案項目要求姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族（國籍）、戶口/居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱及就診日期與診斷。完整的病歷均應(yīng)包括：①主訴②病史③體格檢查④實驗室檢查⑤初步診斷⑥處理意見⑦醫(yī)師完整簽名等部分。門診病史記錄1.初診病史①主訴為患者本次就診的最主要原因和要求解決的主要問題。應(yīng)包括時間、性質(zhì)、部位及程度。不超過20個字。②現(xiàn)病史要突出主訴，發(fā)病過程，相關(guān)陽性癥狀，有鑒別診斷價值的癥狀表現(xiàn)。按時間順序?qū)憽＂奂韧分富颊哌^去的健康狀況和曾患疾病。與現(xiàn)病診斷、治療有關(guān)。

④個人史簡要記錄與現(xiàn)病診斷、治療有關(guān)的個人史、家族史等。1.初診病史

⑤體格檢查以口腔頜面部檢查為主，記錄陽性體征及有鑒別意義的陰性體征，先口外后口內(nèi)。如有全身性疾病，應(yīng)作必要的體檢。（心電圖，血壓等）⑥實驗室及特殊檢查

B—Rt

、U—Rt、S—Rt

。以往及近期的實驗室檢查或特殊檢查結(jié)果，比較引用。⑦初步診斷

按主次排序，力求完整全面，嚴格區(qū)分確定與不確定的或尚待證實的診斷？

⑧處理意見包括1.提出進一步檢查的項目2.治療用藥（藥名、劑型、劑量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥途徑）3.隨即會診或定期會診申請或建議4.其他醫(yī)療性囑咐5.病休醫(yī)囑

⑨醫(yī)師簽名實習醫(yī)師應(yīng)有上級醫(yī)師簽名，以示負責。主訴：右側(cè)下牙反復(fù)疼痛半年，要求拔除?，F(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)右側(cè)下頜后牙疼痛，伴右側(cè)面部腫脹、張口受限，口服消炎藥后好轉(zhuǎn)，一個月前疼痛再次發(fā)作，口服消炎藥無明顯好轉(zhuǎn)，輸液治療后癥狀減輕。既往史：既往體健，否認系統(tǒng)病史、傳染病史、手術(shù)外傷出血及藥物過敏史。個人史：無特殊。體格檢查：患者全身情況良好，左右顏面基本對稱，無腫脹疼痛。張口度及張口型正常，口內(nèi)可見衛(wèi)生情況欠佳，右側(cè)下頜第三磨牙萌出不全，僅可見牙冠近中邊緣嵴，冠周牙齦色白糜爛，牙周袋深約5mm，袋內(nèi)可見腐敗壞死的食物殘渣。余可。實驗室檢查：暫無初步診斷：右側(cè)下頜第三磨牙阻生處理意見：局麻下行右側(cè)下頜阻生牙拔除術(shù)帶教老師/實習學(xué)生示例2.復(fù)診病史

①復(fù)診病史的必需項目撰寫要求原則上與初診病史一致。②同一疾病相隔3個月以上復(fù)診者原則上按初診病人處理，但可適當簡化。③一般復(fù)診病史必須寫明：1.經(jīng)上次處理后，病人的體征、癥狀和病情變化情況及治療2.初診時各種實驗室或特殊檢查結(jié)果的反饋3.記載新出現(xiàn)的癥狀和體征4.根據(jù)新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見5.補充診斷、修正診斷或維持原有的診斷6.醫(yī)師簽名。門診病史記錄2.復(fù)診病史

④對于診斷已經(jīng)十分明確，