2022基于臨床的肥胖癥多學(xué)科診療共識（全文）中國超重與肥胖病人人數(shù)已位居全球第一，特別是兒童肥胖人數(shù)更不容忽視。肥胖癥的病因和發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚不明確，且減重后極易反彈。因此，需要運(yùn)用多重干預(yù)手段和聯(lián)合治療方法，以阻止肥胖癥的發(fā)生發(fā)展。肥胖癥的臨床評估一般指標(biāo)BMI是肥胖測定的最常用指標(biāo)和公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，腰圍、臀圍和腰臀比可作為區(qū)分周圍性肥胖和中心性肥胖的初步判斷指標(biāo)，進(jìn)一步檢查可判斷脂肪含量和全身脂肪分布，多采用腹內(nèi)脂肪測定或雙能X線方法。代謝指標(biāo)及肥胖并發(fā)癥評估可根據(jù)具體情況進(jìn)行器官功能測定（如心、肺、肝、腎）及代謝狀態(tài)（糖脂代謝指標(biāo)）和內(nèi)分泌指標(biāo)（如甲狀腺功能、性腺功能及下丘腦-垂體功能）評估，必要時測定炎癥因子和免疫指標(biāo)，根據(jù)代謝異常程度或并發(fā)癥多少對肥胖程度進(jìn)行評估。BMIBMI（kg/m2）＝體重（kg）/身高2（m2）。目前對于肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)因地區(qū)、種族、不同學(xué)會等標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn)：18.5~25kg/m2為正常體重，25~29.9kg/m2為超重，BMI≥30kg/m2為肥胖，1999年WHO發(fā)布的針對亞洲人的BMI分級標(biāo)準(zhǔn)，將BMI25~29.9kg/m2診斷為Ⅰ度肥胖，BMI≥30kg/m2診斷為Ⅱ度肥胖。中國肥胖工作組和中國糖尿病學(xué)會將BMI<18.5kg/m2為體重過低；18.5~23.9kg/m2為正常；24~27.9kg/m2為超重；≥28kg/m2為肥胖。腰圍、臀圍及腰臀比（WHR）腰圍及臀圍測定為臨床上常用的判斷代謝性肥胖和中心性肥胖的簡易輔助指標(biāo)，部分研究也提示了頸圍和腕圍在肥胖診療中的價值。WHR＝腰圍/臀圍。中國目前參考WHO的標(biāo)準(zhǔn)，成年男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm即可診斷為腹型肥胖，或WHR＞1.0即稱為腹型肥胖。體脂含量體脂含量（BF）是指體內(nèi)脂肪的含量或脂肪占總體重的百分比，可初步評估體質(zhì)脂肪成分的多少及分布，正常成年男性的脂肪含量占體重的10%~20%，女性為15%~25%。目前測定脂肪含量的方法有：雙能X線吸收法（DEXA）、生物電阻抗法（BIA）、超聲、皮褶厚度法、水下稱重系統(tǒng)法。DEXA可較為準(zhǔn)確地評估脂肪、肌肉、骨骼的含量及分布，是目前公認(rèn)的檢測方法，BIA法存在一定的誤差，可作為初步篩查應(yīng)用。目前多以體脂量男性≥25%、女性≥30%作為肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)臟脂肪面積內(nèi)臟脂肪面積（VFA）作為腹型肥胖診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確直觀地反映內(nèi)臟脂肪聚積，常用的方法有腹部CT檢查和磁共振成像（MRI），并且可同時測量皮下脂肪面積（SFA），較為精準(zhǔn)地反映出脂肪的分布，但由于費(fèi)用昂貴限制了臨床推廣，中國參考WHO標(biāo)準(zhǔn)將VFA≥80cm2診斷為腹型肥胖。標(biāo)準(zhǔn)體重百分率常用于兒童及特殊人群的肥胖癥判斷，標(biāo)準(zhǔn)體重百分率＝被檢者實(shí)際體重/標(biāo)準(zhǔn)體重×100。標(biāo)準(zhǔn)體重百分率≥120%為輕度肥胖，≥125%為中度肥胖，≥150%為重度肥胖。其他基于人體學(xué)測量指標(biāo)計算出相關(guān)的參數(shù)也可用于肥胖的評估，例如身體形態(tài)指數(shù)（ABSI）：ABSI＝腰圍/（BMI×身高），ABSI作為2012年提出的人體學(xué)參數(shù)，聯(lián)合BMI更好地預(yù)測心血管事件在內(nèi)的肥胖風(fēng)險，且ABSI與內(nèi)臟脂肪面積顯著正相關(guān)。內(nèi)臟脂肪的質(zhì)地（CT圖像特征）在肥胖患者代謝結(jié)局、手術(shù)干預(yù)療效預(yù)判中均具有較強(qiáng)的指示意義。肥胖癥的臨床干預(yù)與治療生活方式及心理干預(yù)生活方式干預(yù)減重的總原則是達(dá)到能量負(fù)平衡，飲食和運(yùn)動是重要的科學(xué)手段。不同飲食模式的選擇應(yīng)根據(jù)患者性別、年齡、BMI和體力活動水平等個體化權(quán)衡。肥胖的營養(yǎng)干預(yù)中國目前肥胖及代謝性疾病增加的主要營養(yǎng)危害在于飲食不均衡，主要危險因素有：（1）高鹽；（2）水果類攝入不足；（3）纖維素攝入少；（4）水產(chǎn)或海產(chǎn)類食品攝入少；（5）飲酒；（6）高脂或油炸；（7）外賣和加工類食品攝入過多。健康膳食的原則是：（1）多食：全谷物、蔬菜、水果、大豆及其制品、奶類及其制品、魚肉、堅果、飲水（飲茶、咖啡）。（2）少食：①咸、腌、煙熏食品；②高鹽；③高糖及加糖食品；④高脂及油炸食品；⑤畜肉；⑥飲酒、含糖飲料；⑦減少在外就餐及外賣點(diǎn)餐。特殊膳食模式是為了滿足特殊人群或特殊時期的生理需求和治療與營養(yǎng)相關(guān)的病理改變而在一定時期或短期內(nèi)采取的膳食方式。減重特殊膳食治療常用方案詳見表1。特殊膳食注意事項：（1）不適合于所有人，需根據(jù)代謝狀態(tài)和身體狀況在醫(yī)生指導(dǎo)和臨床監(jiān)測下進(jìn)行；（2）不建議用于青少年、老人、孕婦及嚴(yán)重器官功能障礙及無自我控制能力人群；（3）沒有研究證據(jù)顯示這些特殊膳食的長期健康效益。肥胖患者運(yùn)動干預(yù)制定減重運(yùn)動處方的流程：首先確定患者的肥胖原因、程度和健康狀況；其次確定安全運(yùn)動強(qiáng)度和有效運(yùn)動強(qiáng)度，若有條件可通過運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)確定其安全運(yùn)動強(qiáng)度；最后制定科學(xué)有效的減重運(yùn)動處方。運(yùn)動處方包含6個基本要素，分別是運(yùn)動項目、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動持續(xù)時間、運(yùn)動頻率、運(yùn)動注意事項和運(yùn)動方案的調(diào)整。減重處方示例見表2。腸道菌群調(diào)節(jié)、益生菌或菌群移植肥胖與特定腸道菌群互為因果，飲食運(yùn)動等生活方式改變、藥物手術(shù)等減重措施均可以對腸道菌群構(gòu)成產(chǎn)生影響。目前對于促胖致病菌或減肥益生菌的臨床證據(jù)尚十分缺乏。肥胖的藥物治療當(dāng)肥胖、或超重伴高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝和阻塞性睡眠呼吸暫停等并發(fā)癥的人群通過生活方式干預(yù)無法達(dá)到減重目標(biāo)時，可采用藥物治療減重，詳見表3。減重與代謝手術(shù)現(xiàn)已公認(rèn)手術(shù)是快速、有效、持久地減輕體重與治療肥胖相關(guān)代謝性疾病的有效手段。目前國內(nèi)最常用的手術(shù)方式是腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)，占95%以上。其他手術(shù)方式包括腹腔鏡胃旁路術(shù)及各種胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)式中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）結(jié)合中國肥胖群體具體情況，提出對于單純性肥胖患者手術(shù)適應(yīng)證為：?BMI≥37.5kg/m2，建議積極手術(shù)；?32.5kg/m2≤BMI<37.5kg/m2，推薦手術(shù)；?27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2，經(jīng)生活方式改變和內(nèi)科治療難以控制，且至少符合2項代謝綜合征指標(biāo)，綜合評估后可考慮手術(shù)。?對于男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm者可酌情提高手術(shù)推薦等級。對于手術(shù)目的是治療2型糖尿?。═2DM）的肥胖者：?首先是要求有一定胰島素分泌功能，年齡16~65歲，無嚴(yán)重器官功能障礙；?BMI≥32.5kg/m2者，建議積極手術(shù)；27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2，推薦手術(shù)；?對于25kg/m2≤BMI<27.5kg/m2，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合2項代謝綜合征組分，可以慎重開展手術(shù)治療。?對于25kg/m2≤BMI<27.5kg/m2的患者，男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm可酌情提高手術(shù)推薦等級。手術(shù)禁忌證：（1）明確診斷為非肥胖型1型糖尿病。（2）以治療T2DM為目的的患者胰島β細(xì)胞功能已基本喪失。（3）對于BMI<25.0kg/m2的患者，目前不推薦手術(shù)。（4）妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病患者。（5）濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病。（6）智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者。（7）對手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者。（8）不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險者。（9）不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者。（10）全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。特殊肥胖人群的臨床診療兒童、妊娠期女性、老年人以及某些具有特定致病因素的肥胖患者屬于肥胖的特殊人群。該群體的體重管理模式需與單純健康人群中的肥胖者相區(qū)分。在臨床工作中，需結(jié)合該組肥胖人群的年齡、性別以及合并疾病等，綜合制定具體體重控制目標(biāo)及減重方式。兒童及青少年肥胖推薦肥胖癥兒童及青少年平均每天＞60min的中高強(qiáng)度運(yùn)動，主要是有氧運(yùn)動；其中應(yīng)包含≥3天/周的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如競技性運(yùn)動）以及增強(qiáng)肌肉、骨骼的力量訓(xùn)練。不僅如此，還應(yīng)限制久坐和靜坐時間，并保證充足睡眠，才能更好地實(shí)現(xiàn)體重控制。在體重管理方面，除了飲食、運(yùn)動等生活方式調(diào)整外，推薦以家庭為單位，父母或監(jiān)管人共同參與的體重管理模式。兒童及青少年肥胖的藥物治療效果欠佳，且缺乏長期用藥安全信息，減重藥物包括二甲雙胍、西布曲明、奧利司他、托吡酯以及艾塞那肽等，對于青少年肥胖患者BMI減低的均值僅為1.3kg/m2。對于BMI明顯超標(biāo)且合并影響健康合并證（如中重度呼吸睡眠暫停綜合征、T2DM等）的青少年患者，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下可考慮手術(shù)治療肥胖。袖狀胃切除是最常用術(shù)式，術(shù)后應(yīng)隨訪近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。肥胖女性合并妊娠肥胖女性合并妊娠會增加母體及胎兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，而且相關(guān)效應(yīng)可持續(xù)對后代產(chǎn)生不良影響。因此，從備孕起直至妊娠結(jié)束，所有肥胖女性均應(yīng)進(jìn)行積極的體重管理，以達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。老年性肥胖對于老年人，應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注少肌型肥胖，即肌少癥與肥胖共存的狀態(tài)。少肌型肥胖常常體重指數(shù)不高，但體脂顯著超標(biāo)，與代謝異常的相關(guān)性卻更大，臨床上容易漏診。老年人的減重治療應(yīng)宜緩不宜快，宜少不宜多，同時飲食以提高營養(yǎng)密度為主，運(yùn)動以有氧運(yùn)動且不過度為主，適當(dāng)增加耐力運(yùn)動，避免減重同時瘦體重的顯著下降。同時