第一節(jié)生物力學(xué)(biomechanics)

分析方法一、概述

生物力學(xué)分析法應(yīng)用于OT的評價(jià)、治療1980年、美國、作業(yè)療法教科書—?身體障礙的作業(yè)療法?

日本、作業(yè)療法全書第四卷—?身體障礙?(疾病)原因障礙(機(jī)能)(能力)維持提高減退影響(環(huán)境)評價(jià)作業(yè)療法治療(介入)

障礙和作業(yè)療法1、作業(yè)分析

將評定、治療中使用的作業(yè)活動按其構(gòu)成成分、構(gòu)成因素、構(gòu)成方面進(jìn)行分析，從而正確地滿足患者的需求作業(yè)分析和患者的需求作業(yè)分析作業(yè)a=(a-1)+(a-2)+(a-3)+…作業(yè)b=(b-1)+(b-2)+(b-3)+…作業(yè)a作業(yè)ba-1a-3a-2b-1b-3b-2作業(yè)分析患者need1need2need3need1=a-1?need2=b-1?need3=b-3?2、生物力學(xué)分析（1）力學(xué)的構(gòu)成：分類項(xiàng)目力學(xué)（mechanics）運(yùn)動學(xué)（kinematics）位移、速度加速度運(yùn)動力學(xué)（kinetics）靜力學(xué)（statics）力的大小與方向力矩力的作用點(diǎn)力的平衡動力學(xué)（dynamics）運(yùn)動法則等速運(yùn)動加速度運(yùn)動重力摩擦力動能運(yùn)動量（2）運(yùn)動學(xué)(kinesiology)的內(nèi)容人體的運(yùn)動控制過程運(yùn)動中必須有能量供給（能量代謝）在關(guān)節(jié)運(yùn)動時身體內(nèi)部的力學(xué)平衡及身體與外界環(huán)境間的平衡（3）生物力學(xué)分析的概念在身體因疾病發(fā)生障礙時，從力學(xué)角度分析、確認(rèn)運(yùn)動障礙的原因，對身體內(nèi)外進(jìn)行力學(xué)方面的刺激，可以產(chǎn)生治療效果，這種從力的關(guān)系著手分析運(yùn)動的方法即是生物力學(xué)的分析方法二、治療目的分析患者的障礙結(jié)構(gòu)明確問題所在確保評價(jià)、治療的有效性：1.比較正常值，明確運(yùn)動障礙的成因例：不能抓握物品的患者2.根據(jù)患者情況選擇運(yùn)動種類、運(yùn)動量例：RA的患者三、治療對象障礙1.關(guān)節(jié)變形：預(yù)防2.ROM受限：擴(kuò)大3.肌力減退：增強(qiáng)4.耐力：增強(qiáng)5.平衡功能：強(qiáng)化疾病1.整形外科疾病2.燒燙傷3.周圍性運(yùn)動N元疾病、脊髓損傷4.格林巴利綜合癥5.肌肉疾病運(yùn)動量運(yùn)動表現(xiàn)操作（skill）感覺生理量四、分析構(gòu)成力體力EMG功耐力及效率HR,VO2

神經(jīng)系統(tǒng)肌肉收縮代謝五、分析步驟1.與人體相關(guān)的力

重力外力肌肉收縮力摩擦力生物力學(xué)分析對象----單關(guān)節(jié)運(yùn)動人體運(yùn)動2.確認(rèn)日常生活活動的具體構(gòu)成時的

分析步驟認(rèn)識操作對象的種類和各自的操作目的認(rèn)識操作內(nèi)容的種類和操作步驟的變化認(rèn)識動作條件和動作的變化認(rèn)識關(guān)節(jié)運(yùn)動的允許范圍利用力學(xué)知識認(rèn)識身體運(yùn)動3.確認(rèn)治療對象問題時的分析步驟正確掌握作業(yè)活動的現(xiàn)象。如：異常運(yùn)動模式分析作業(yè)活動目的。關(guān)鍵是確定關(guān)節(jié)的異常運(yùn)動模式。確定分析對象和使用的器具。決定測定對象、機(jī)器、姿勢。分析結(jié)果。理解健康人的運(yùn)動構(gòu)成。確認(rèn)評價(jià)和治療的關(guān)系。治療盡可能采取與患者需求一致的運(yùn)動。六、具體事例

例1：求肘關(guān)節(jié)屈曲90o，手持1kg物品時的肘關(guān)節(jié)屈肌群的力?Fkg：屈肌群的力Bm：到肌肉附著部的距離Gm：到前臂重心的距離Mkg：前臂的重量Lm：從支點(diǎn)到重物的距離（1*L）+（M*G）=（F*B）

F=（L+MG）/BL=0.3m

，M=1kg，

G=0.5m，

B=0.05m

F

=16kg例2：重心位置的測定第二節(jié)精神分析方法一、概述精神分析方法基于醫(yī)學(xué)還原主義。1909年、受弗洛伊德（Freud）精神分析理論的影響，形成精神動力醫(yī)學(xué)。1930年代、門尼恩格（Menninger）將精神動力原理引入作業(yè)療法。Fidler夫婦基于精神分析學(xué)，采用非語言性交流方式，開創(chuàng)精神分析的作業(yè)分析方法。二、治療目的1.決定作業(yè)活動個體社會2.利用作業(yè)活動在身體和精神方面的特性來穩(wěn)定、改善精神功能

作業(yè)活動身體運(yùn)動與感覺精神功能改善和恢復(fù)身體形象恢復(fù)和確立自我發(fā)泄壓抑改善情緒、活躍身心通過緩慢有節(jié)律的重復(fù)動作產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用作業(yè)活動決定影響3.利用作業(yè)活動的精神特性改善身體功能

影響活動者的動作與行為4.利用作業(yè)活動進(jìn)行適應(yīng)生活的技能訓(xùn)練

社會生活技能訓(xùn)練（socialskillstraining）5.把作業(yè)活動作為交流手段

調(diào)節(jié)情緒6.把非言語性作業(yè)活動作為精神治療手段將作業(yè)活動作為與外界溝通的手段（針對兒童、精神疾患者、智能障礙者、癡呆等）三、治療對象言語能力尚未發(fā)育的兒童因認(rèn)知障礙給ADL造成障礙的患者因精神障礙給ADL造成障礙的患者因智力障礙給ADL造成障礙的患者因不肯接受障礙及不愿治療、缺乏治療欲望和動機(jī)的患者四、分析構(gòu)成運(yùn)動特點(diǎn)運(yùn)動的粗大程度----精細(xì)程度肢體位置的變化和程度運(yùn)動速度運(yùn)動中的阻力有無運(yùn)動的節(jié)律，內(nèi)容如何重復(fù)動作的量與內(nèi)容感覺、知覺、認(rèn)知的特點(diǎn)主要的輸入感覺必需的知覺、認(rèn)知功能必須學(xué)習(xí)的新內(nèi)容工具、器具、材料的特點(diǎn)工具、器具的象征意義工具、器具的控制程度材料的象征意義材料的可塑性、阻力、控制程度作業(yè)、作品的特點(diǎn)表現(xiàn)的自由度、獨(dú)創(chuàng)性作業(yè)所誘發(fā)的情感作業(yè)中出現(xiàn)滿足自尊的機(jī)會作業(yè)結(jié)果的預(yù)測性作業(yè)結(jié)果的種類與可生產(chǎn)性作業(yè)和作品的社會意義交流特點(diǎn)人際關(guān)系的形式和內(nèi)容必需的交流與形式危險(xiǎn)管理方面的注意事項(xiàng)續(xù)：五、分析步驟1.運(yùn)動特點(diǎn)（1）粗大、精細(xì)程度：與ADL的活動進(jìn)行比較得以確定（2）肢體位置的變化和大?。号cADL的活動姿勢比較（3）運(yùn)動速度：進(jìn)行作業(yè)活動時的速度（4）運(yùn)動中的阻力：與工具、材料、運(yùn)動速度等有關(guān)（5）運(yùn)動節(jié)律：是否在一定的力量、速度作用下出現(xiàn)快速的重復(fù)運(yùn)動？運(yùn)動的性質(zhì)、模式？（6）重復(fù)動作的次數(shù)和內(nèi)容：是否有同樣的運(yùn)動及模式？重復(fù)的次數(shù)？2.感覺、知覺、認(rèn)知的特點(diǎn)（1）主要的輸入感覺：因材料、工具變化而不同（2）必需的知覺、認(rèn)知功能：注意力、集中力、理解力、判斷力、判斷力、計(jì)劃性等3.必須學(xué)習(xí)的新內(nèi)容（1）學(xué)習(xí)與認(rèn)知障礙、需求等有關(guān)（2）進(jìn)行作業(yè)活動時的新知識、新技術(shù)的種類與程度4.工具、器具、材料的特點(diǎn)（1）工具、器具、材料所具有的一般象征意義（2）工具、器具、材料的控制程度：控制工具的難易度、工具與活動者相適應(yīng)的因素（3）材料的象征意義（4）材料的可塑性、阻力、控制程度：材料的硬度等給操作者的阻力，材料是否變性、是否容易處理。5.作業(yè)和作品的特點(diǎn)（1）表現(xiàn)的自由度、獨(dú)創(chuàng)性：作品和作業(yè)步驟的變更情況、自我表現(xiàn)的可能性（2）作業(yè)所誘發(fā)的情感：作業(yè)中產(chǎn)生的、作業(yè)后有所變化的情感（3）作業(yè)中出現(xiàn)滿足自尊的機(jī)會：自我為中心、自我表現(xiàn)、自我感覺良好、自我主張等（4）作業(yè)結(jié)果的預(yù)測性：作業(yè)中對其結(jié)果進(jìn)行預(yù)測、作品完成后對作業(yè)進(jìn)行分析（作業(yè)性質(zhì)、工作量殘余情況）（5）作業(yè)結(jié)果的種類和可生產(chǎn)性：作業(yè)結(jié)果的表現(xiàn)形式、按相同步驟操作其結(jié)果是否一致（6）作業(yè)和作品的社會意義：作業(yè)的適合年齡、性別、社會背景，作品的實(shí)用性、藝術(shù)性等。6.交流的特點(diǎn)（1）人際關(guān)系方面的形式和內(nèi)容：活動者的特點(diǎn)（個人活動、平行活動、集體活動）、合作情況、分擔(dān)程度、與人距離（2）必需的交流與形式：交流手段（言語性、非言語性、記錄式）、作業(yè)中的必要程度7.危險(xiǎn)管理方面的注意事項(xiàng)失敗因素強(qiáng)迫行為的誘發(fā)因素避免心理危機(jī)六、具體事例作業(yè)：瓷片馬賽克（15cm正方形圖案）項(xiàng)目分析內(nèi)容（一）運(yùn)動特性1.粗大----精細(xì)程度大部分是在桌面上用鉗子剪切瓷片、粘貼等以上肢、手指活動為主的精細(xì)動作。與書寫等相比是粗大運(yùn)動。若此動作不能完成，可用錘子將瓷片整體砸碎，選擇適當(dāng)大小的瓷片粘貼。精細(xì)程度可隨圖案變化。2.肢體位置的變化和程度通常取坐位，在桌面上完成。比書寫的范圍稍大，以上肢、手指活動為主。肢體位置的變化與書寫相比，多以雙側(cè)性運(yùn)動為主。不太可能進(jìn)行動作分級。

3.運(yùn)動速度和書寫一樣，是緩慢的上肢、手指活動，能進(jìn)行動作分級。4.運(yùn)動中的阻力用鉗子夾碎瓷片時需要中等程度的握力，此外的運(yùn)動抵抗很少。根據(jù)瓷片的厚度和材料的性質(zhì)，能進(jìn)行分級。5.運(yùn)動節(jié)律、內(nèi)容鉗碎、粘貼是比較緩慢的上肢、手指活動，動作幅度小且重復(fù)。不能分級。6.重復(fù)動作的量與內(nèi)容大部分是用鉗子夾碎瓷片，在桌面上反復(fù)進(jìn)行粘貼瓷片的動作。（二）感覺、知覺、認(rèn)知的特點(diǎn)1.主要的輸入感覺以視覺、運(yùn)動覺為主，還包括觸覺、壓覺。2.必需的知覺、認(rèn)知功能把瓷片鉗成相應(yīng)的形狀，粘貼時要考慮瓷片間隔的大小。需要一定程度的集中力、判斷力。（三）必須學(xué)習(xí)的新內(nèi)容工具、材料不是日常生活所使用的物品，對這些新內(nèi)容沒有必要學(xué)習(xí)，但多少要練習(xí)一些鉗子等工具的使用。（四）工具、器具、材料的特點(diǎn)1.工具、器具的象征意義用鉗子夾碎瓷片，具有一定的破壞性、攻擊性。2.工具、器具的控制程度工具只是鉗子，夾碎瓷片時需要少量的精細(xì)控制能力。工具很結(jié)實(shí)，控制程度不大。3.材料的象征意義干凈、堅(jiān)固4.材料的可塑性、阻力、控制程度瓷片是陶制品，沒有可塑性，給與操作者的阻力大。瓷片隨時間不會變化，容易處理。水泥樣填充物要及時放入縫隙，否則易凝固。（五）作業(yè)、作品的特點(diǎn)1.表現(xiàn)的自由度、獨(dú)創(chuàng)性既使確定了圖案，但剪切方法、選擇顏色等能自我表現(xiàn)。自己考慮圖案，粘貼入相框，具有一定的獨(dú)創(chuàng)性。2.作業(yè)所誘發(fā)的情感除了圖案要求細(xì)致，剪切時要注意之外，剪切瓷片的感觸和行為具有破壞性、攻擊性。3.作業(yè)中出現(xiàn)滿足自尊的機(jī)會對自己的作品有滿足感，完成一定圖案后滿足度會更高。若作為藝術(shù)品，則具有自我表現(xiàn)的機(jī)會。4.作業(yè)結(jié)果的預(yù)測性瓷片馬賽克的作業(yè)完成和殘余部分一目了然，結(jié)果的預(yù)測性高。5.作業(yè)結(jié)果的種類與可生產(chǎn)性因材料不變性，若作品未完成，可繼續(xù)制作。6.作業(yè)和作品的社會意義就鉗子而言，從兒童到老人沒有年齡限制，男女共享，圖案與繪畫相比，具有同樣的藝術(shù)性。（六）交流特點(diǎn)1.人際關(guān)系的形式和內(nèi)容這項(xiàng)作業(yè)屬個人活動，可進(jìn)行平行活動。2.必需的交流與形式不需要過多的語言交流，可適當(dāng)聊天。（七）危險(xiǎn)管理方面的注意事項(xiàng)在心理方面，因作業(yè)時間限制等因素，有強(qiáng)迫傾向者也許會產(chǎn)生一些抵抗。在身體方面，碎瓷片易扎傷手指，需要注意。第三節(jié)感覺整合分析方法一、概述1.創(chuàng)始人：愛麗斯（A.J.Ayres、美國）2.概念：利用有組織的感覺信息，通過控制有關(guān)的感覺輸入，不斷激活腦功能的機(jī)制。即：不斷將控制的感覺輸入給對象，使其出現(xiàn)合乎輸入目的的活動，引導(dǎo)出合適反應(yīng)的治療過程。由此提高腦功能，培養(yǎng)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)能力。3.評價(jià)：南加利福尼亞感覺整合檢查（SCSIT）南加利福尼亞旋轉(zhuǎn)后的眼振檢查（SCPNT）

感覺整合與行為檢查（SIPT,1988改訂）二、治療目的1.感覺輸入：根據(jù)患者的內(nèi)在需求提供感覺輸入選擇合適的目的活動2.感覺整合治療的障礙分類：感覺接受的障礙感覺調(diào)整的障礙感覺識別的障礙姿勢眼球運(yùn)動的障礙行為與運(yùn)動策劃的障礙三、治療對象學(xué)習(xí)障礙兒童前庭、軀體感覺系統(tǒng)障礙行為策劃與完成障礙自閉癥：感覺接受與調(diào)整障礙精神分裂癥：姿勢和運(yùn)動障礙est.四、分析構(gòu)成1.感覺刺激與感覺整合（1）觸覺、前庭覺、本體感覺促進(jìn)感覺整合

①觸覺：---原始系統(tǒng)（確認(rèn)周圍的安全性）---識別系統(tǒng)（探索刺激）

②前庭覺：---感知頭部在空間中的位置關(guān)系，保持身體平衡，調(diào)整肌張力，抗重力保持身體位置。---參與眼球運(yùn)動，穩(wěn)定視野。

③本體感覺：向CNS傳遞M、jt的運(yùn)動及位置信息。這些感覺相互作用，影響作業(yè)活動的基礎(chǔ)能力（身體的體象形成、運(yùn)動策劃、調(diào)整活動的水平、穩(wěn)定情緒、手眼協(xié)調(diào)能力、視知覺發(fā)育）（2）各種感覺刺激對CNS的影響

輕觸覺可提高清醒水平：如：原始系統(tǒng)占優(yōu)勢，會使清醒狀態(tài)過度，出現(xiàn)不穩(wěn)定因素。而壓力覺過度，則使人感到安靜，抑制交感神經(jīng)過度活動狀態(tài)。①前庭覺：快速運(yùn)動---↑

CNS的作用（翻滾過山車）慢速運(yùn)動---↓CNS的作用（吊床）

②本體感覺：節(jié)律、強(qiáng)烈的刺激---↑清醒水平、肌張力固定、較弱的刺激---↓清醒水平

2.誘發(fā)恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)與評定恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)：個體在與環(huán)境的相互作用中，環(huán)境對個體的作用起到正向效果的個體適應(yīng)過程。

感覺整合療法：應(yīng)用多種感覺輸入，根據(jù)個體需求及CNS的狀態(tài)，選擇作業(yè)活動。例1：3歲兒童坐在腳能夠到地面的吊筒上，前后

搖動。若其對重力充分掌握，感覺穩(wěn)定，則

會出現(xiàn)恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。例2：隨著治療的進(jìn)展，需要讓兒童坐在更高、

更不穩(wěn)定的吊筒上，前后搖晃。這也是恰

當(dāng)反應(yīng)。3.患者的內(nèi)在欲望強(qiáng)調(diào)：不是讓患著去做什么而是要幫助患者（1）創(chuàng)造良好的周圍環(huán)境（2）選擇適合的器具與物品患者的內(nèi)在欲望是引導(dǎo)其向正確方向發(fā)展的動力五、分析步驟1.治療目的和方法（1）根據(jù)主訴、問題，確認(rèn)感覺整合障礙的性質(zhì)。（2）制定近期、遠(yuǎn)期治療目標(biāo)（3）開展治療活動2.治療用具、游戲用品（1）各階段要有相應(yīng)的治療計(jì)劃、活動（2）詳細(xì)分析各種感覺輸入及其變化：圖1、圖2（3）分析活動是否適合患者的技能水平及發(fā)育階段（興趣、運(yùn)動能力等）：圖3圖1：坐位騎在吊桶上。箭頭：加速度的方向圖2：俯臥位趴在吊桶上。圖3：主要的訓(xùn)練器具3.由活動所帶來的刺激與可能誘發(fā)的適應(yīng)

反應(yīng)（1）分析感覺輸入的種類（2）刺激的性質(zhì)與強(qiáng)度（強(qiáng)、中、弱）：例：安靜時的刺激強(qiáng)度為1，以此為標(biāo)準(zhǔn)比較刺激的強(qiáng)度（見表1）強(qiáng)（5—6）、中（3—4）、弱（1—2）（3）患者的感覺與治療實(shí)施者的感覺不同：例1：將對重力未充分掌握，感覺不穩(wěn)定的兒童放在吊筒上，也許會產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼。例2：對觸覺防衛(wèi)強(qiáng)的兒童，突然從后面拍其肩部，也許會感到很吃驚。表1：表2：活動分析感覺輸入的種類與程度（強(qiáng)、中、弱）前庭覺水平垂直旋轉(zhuǎn)觸覺材質(zhì)身體部位觸壓覺身體部位本體覺身體部位牽引壓縮嗅覺種類味覺種類聽覺種類視覺種類續(xù)1：所要求的姿勢反應(yīng)抗重力的屈曲姿勢抗重力的伸展姿勢翻正、平衡反應(yīng)所要求的眼球運(yùn)動所要求的口腔運(yùn)動所要求的識別能力的程度（大、中、?。┯|知覺：形狀、材料、部位等運(yùn)動知覺：身體部位、方向、強(qiáng)度、速度嗅覺、味覺：種類（方向）聽知覺：種類、內(nèi)容、長度、方向、圖形與質(zhì)地的識別視知覺：形狀、深度、寬度、大小、圖形與質(zhì)地的識別續(xù)2：所要求的身體兩側(cè)功能協(xié)調(diào)能力的程度兩側(cè)對稱動作兩側(cè)不對稱動作正中交叉動作所要求的運(yùn)動策劃能力的程度所要求的言語能力的程度所要求的智能的程度所要求的社會技能六、具體事例1.病例：K君（10歲8個月），市立H小學(xué)5年級學(xué)生2.主訴：⑴在學(xué)校聽課不專心⑵經(jīng)常順口說出一些奇怪的話⑶由于粗暴，遇到不喜歡的事情就胡鬧3.醫(yī)療史、生育史：沒有特殊記載4.感覺整合障礙評價(jià)：觸覺系統(tǒng)檢查得分低，存在觸覺防衛(wèi)反應(yīng)。運(yùn)動策劃能力也差，完成新動作很笨拙。肌張力低，坐位容易后傾，ITPA言語學(xué)習(xí)能力和同齡者相當(dāng)，只是動作表現(xiàn)差。智能檢查（WISC—R）檢查，言語性IQ：98。動作性IQ：75，存在有意差。5.主要問題：

K君不專心的起因可能是觸覺防衛(wèi)反應(yīng)，粗暴的原因是由于動作笨拙（發(fā)育性行為障礙），無論怎么努力也不能完成動作，為了發(fā)散這種情緒以及觸覺防衛(wèi)反應(yīng)的影響，經(jīng)常和同學(xué)發(fā)生沖突。6.感覺整合療法的計(jì)劃：

抑制觸覺防衛(wèi)反應(yīng)，采取抗重力伸展、屈曲姿勢。盡量選擇動態(tài)的活動。記住健康的、發(fā)散不滿的方法。其次，從簡單活動到復(fù)雜活動，分階段進(jìn)行訓(xùn)練，促進(jìn)運(yùn)動策劃方面的發(fā)育，在游戲中讓他當(dāng)組織者，充實(shí)自我，改善對自己的否定印象。最后，在治療過程中自己選擇活動，把握控制局面的感覺。7.感覺整合療法的開展和作業(yè)分析：

活動1：圖3---⑤維持全身屈曲位：中度，本體感覺用布包裹：中度，壓迫刺激中度，觸覺刺激搖動：直線方向，中度，前庭刺激

水平方向，中度，軸性前庭刺激（K君不喜歡旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，未采用水平方向的刺激。）根據(jù)前庭覺、本體感覺興奮程度，對K君的中樞神經(jīng)系統(tǒng)給予多種清醒刺激。對下一步的治療將產(chǎn)生很好的影響?；顒?：圖3---⑩

將四肢放入圈內(nèi)，取腹臥位搖動。因?yàn)槭帜軌虻降孛妫o與“自己搖”的指令。開始動作沒有節(jié)律，稍習(xí)慣之后，雙手能在墊上前后移動。四肢近端部---強(qiáng)度、本體感覺腹臥位搖動（前后方向）---強(qiáng)度、前庭覺腹臥位維持---（頸部伸?。┲卸?、本體感覺這種活動能刺激K君的抗重力伸肌，提高肌張力，保持姿勢。維持適當(dāng)?shù)那逍阉健?.視覺、視知覺：

伴隨器具的搖動，周圍環(huán)境會發(fā)生變化，可促進(jìn)空間知覺的恒常性、形狀的辨別、方向認(rèn)知等的發(fā)育。9.聽覺、聽知覺：

一邊坐在搖動的器具上，一邊聽治療師的指示，有助于提高注意力、聲音的辨別能力。第四節(jié)

神經(jīng)發(fā)育學(xué)分析方法一、概述1.創(chuàng)始人：波特鮑巴斯（BertaBobath,1908--1991）2.內(nèi)容：在患者未意識的狀態(tài)下，分析其作業(yè)活動及行動。確認(rèn)患者的障礙表現(xiàn)（顱腦損傷后，會出現(xiàn)異常的姿勢、運(yùn)動模式、肌張力及協(xié)調(diào)運(yùn)動，不僅妨礙了正常的感覺運(yùn)動，還會形成發(fā)育問題），選擇最合適的治療方法，抑制異常的姿勢及運(yùn)動模式，幫助其獲得接近正常感覺運(yùn)動的各種能力。3.代表：Eggers：[片麻痺の作業(yè)療法]Finnie：[脳性麻痺児の家庭療育]二、治療目的1.為掌握患者的障礙情況而進(jìn)行作業(yè)分析2.為使患著獲得運(yùn)動協(xié)調(diào)而分析其正常的功能3.為找出治療方法而分析患著的正常運(yùn)動協(xié)調(diào)能力的發(fā)育4.作業(yè)分析用于作業(yè)治療關(guān)鍵：

如何掌握患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的障礙三、治療對象1.腦卒中2.腦外傷3.腦性癱瘓4.其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的運(yùn)動障礙及發(fā)育障礙5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以外的疾病四、分析構(gòu)成1.腦損傷患者的障礙及治療

身體運(yùn)動障礙：正常姿勢運(yùn)動的控制障礙問題：異常的協(xié)調(diào)運(yùn)動模式與異常姿勢、肌張力形成局部肌肉、肌群的肌力不足及功能障礙。治療：協(xié)調(diào)能力模式針對肌肉的功能障礙開展治療感知覺適應(yīng)行動2.作業(yè)分析的基本概念

⑴觀察患者進(jìn)行作業(yè)活動的功能，從質(zhì)、量方面分析姿勢運(yùn)動模式。⑵分析患者身體各部分功能與全身的相關(guān)性。⑶分析與感知覺相適應(yīng)的行動方面的關(guān)系。五、分析步驟1.用作業(yè)分析掌握患者的障礙情況第一印象：從OT及普通人的角度進(jìn)行觀察記錄患者的反應(yīng)：與OT接觸的反應(yīng)？誘發(fā)動作的反應(yīng)？完成作業(yè)的情況？⑴分析患者能完成的內(nèi)容：能做什么？怎么做的（采用正?；虍惓５姆椒ǎ?？為什么這么做？有無改善方法？⑵分析患者不能完成的內(nèi)容：具體內(nèi)容？為什么不能完成？以便確定治療方案。⑶分析姿勢肌張力和姿勢運(yùn)動模式的情況：

正常因素？異常因素（異常的肌張力、姿勢運(yùn)動模式）？

2.正常功能的分析⑴正常人如何完成作業(yè)活動？⑵正常人完成作業(yè)活動所必需的協(xié)調(diào)功能？⑶找出最適合患者學(xué)習(xí)的作業(yè)活動及方法

3.正常協(xié)調(diào)功能發(fā)育的分析神經(jīng)發(fā)育學(xué)分析方法從實(shí)用角度出發(fā)，在正常發(fā)育中找出最需要的運(yùn)動因素，以改進(jìn)治療方法。

應(yīng)用時要注意以下特征性表現(xiàn)：⑴在正常發(fā)育中，許多功能可在同一時期重復(fù)獲得，并互相影響、互相彌補(bǔ)。⑵正常兒童在達(dá)到一個發(fā)育階段后，才能進(jìn)入下一個發(fā)育階段。（使基礎(chǔ)功能更加堅(jiān)實(shí)）⑶正常兒童學(xué)會新的高級作業(yè)活動時，出現(xiàn)學(xué)會的動作完成質(zhì)量下降的情況。（協(xié)調(diào)能力不同）圖：Haas的運(yùn)動發(fā)育表：

從縱、橫兩方面解釋發(fā)育的平衡5.作業(yè)治療性應(yīng)用的分析神經(jīng)發(fā)育學(xué)分析方法著眼于分析患者的運(yùn)動協(xié)調(diào)能力，以此明確問題，確定治療方針。⑴根據(jù)患者的興趣選擇作業(yè)活動⑵采用日常生活中既普遍又實(shí)用的活動⑶利用作業(yè)活動促進(jìn)患者的運(yùn)動協(xié)調(diào)能力⑷根據(jù)患者的反應(yīng)劃分作業(yè)活動層次：①操作（handling）活動②活動數(shù)量的變化③所要求的協(xié)調(diào)能力六、具體事例：3歲中度痙攣型偏癱兒（一）患者的障礙表現(xiàn)分析1.整體印象體格與年齡相符，活潑好動，健康，好奇心強(qiáng)，有多動傾向，很難設(shè)定具體的治療情景及直接教會其照顧自身的動作。患上肢有明顯的整體屈曲傾向2.患者可完成的動作及方法能用雙上肢抱住物體---患肘屈曲，前臂旋前，腕掌屈，使用手背橈側(cè)進(jìn)行粗大的手指握住及松開動作時---屈肘伴掌屈，拇指內(nèi)收3.患者難完成的動作及原因使用健手時，只能用患側(cè)手掌支撐---活動中缺乏上肢整體伸展活動，且腕掌屈，逐漸固定成型使用雙手進(jìn)行穿衣動作時---因患肢缺乏夠向各個方向的能力，在患側(cè)肩、肘隨意運(yùn)動時無法保持握持能順利松開---握持時上肢整體屈曲增強(qiáng)4.姿勢肌張力的狀態(tài)靜止時，在全活動范圍被動活動上肢，有少量阻力（輕度肌張力亢進(jìn)）動作時，肩外展，肘屈曲，前臂旋前，腕掌屈（整體屈曲模式）的肌張力亢進(jìn)。肌張力增強(qiáng)是由于健側(cè)單手動作時受到了較重的聯(lián)合反應(yīng)的影響5.主要問題點(diǎn)與治療方針日常功能由健側(cè)肢體為主完成，在此過程中聯(lián)合反應(yīng)影響加重，患側(cè)上肢支撐及輔助使用能力更難獲得。故在作業(yè)療法中，通過使用雙手的游戲來引出患側(cè)上肢的能力，以便與要獲得的穿脫衣服動作的兩側(cè)性功能聯(lián)系起來（二）要獲得正常功能的分析從軀干分離的向多方向的上肢夠取動作及伴隨的手指伸展能力相對健側(cè)動作的患手支撐能力相對健側(cè)動作的患手握持能力維持握持的肩、肘的多種運(yùn)動能力不受肩、肘位置影響的握持松開的能力（三）正常運(yùn)動協(xié)調(diào)功能發(fā)育的分析廣泛多樣的雙上肢整體活動中（尤其伸展外旋）的手指伸展活躍用肘部或手掌支撐的活動與上肢保持在前方的動作及協(xié)調(diào)手掌方向的動作相關(guān)握住各種形狀的物體并活動腕關(guān)節(jié)會影響到松開的功能靈活性的活動會將上肢整體拉向軀干（四）作業(yè)活動在治療中的運(yùn)用

1.利用大的游戲道具作業(yè)與工程的努力通過作業(yè)活動所希望得到的協(xié)調(diào)功能患者的反應(yīng)利用大氣球成懸吊狀上肢遠(yuǎn)離軀干的伸展開的運(yùn)動能力重力與前庭刺激會促進(jìn)肩外旋及手指伸展。手指接觸地面與運(yùn)動多樣性聯(lián)系到一起上滑道臺的坡道從軀干分離開上肢整體伸展活動及手掌的支撐能力坡道會促進(jìn)腕背屈及手指伸展，承重可促進(jìn)上肢的支撐能力騎跨在圓筒上，手握吊繩握持的穩(wěn)定能力和協(xié)調(diào)能力，肩、肘、腕的運(yùn)動能力在維持握持的狀態(tài)下，與腕背屈相接?？梢娮匀坏奈粘指淖?.利用洗滌游戲作業(yè)和工藝由作業(yè)可得到協(xié)調(diào)能力患者的反應(yīng)用洗臉盆運(yùn)水維持雙上肢的穩(wěn)定性和前臂中立位下的握持能力拇指外展不充分則會離開握把。誘導(dǎo)患者先握持以維持握持動作洗滌a.加入洗滌劑攪拌b.用雙上肢按洗c.在正中線上洗滌遠(yuǎn)離軀干的肩、肘運(yùn)動能力腕背屈時的上肢支撐能力前臂旋前、旋后、中立位下的握持能力與肩、肘的運(yùn)動能力緩慢的攪拌動作有效握住握把有助于增強(qiáng)腕的功能幫助在腕背屈位下握持，有助于穩(wěn)定握持能力，獲得肩、肘的左右交替運(yùn)動能力擰加上揉洗動作，使握、松的動作連續(xù)起來利用支撐面來擰，則可順利地完成不伴掌屈的握、松動作曬衣維持握持，雙上肢協(xié)調(diào)向前上方運(yùn)動的能力肩、肘伸展要素越大，則越不容易握持，保持要素越長，則上肢屈曲傾向越大燙衣不受健側(cè)動作影響的腕背屈狀態(tài)下，手指伸展?fàn)顟B(tài)下的支撐能力手指伸展維持難，不產(chǎn)生腕過度掌屈。誘導(dǎo)患者改變燙衣的方向，有助于促進(jìn)手指伸展第五節(jié)人的作業(yè)模式

（modelofhumanoccupation）分析方法一、概述1.創(chuàng)始人：G.kielhofner2.內(nèi)容：

⑴將M.Reilly的作業(yè)行動（occupationalbehavior）理論改變成實(shí)踐的模式：從系統(tǒng)論的三個亞系統(tǒng)角度理解一個人在完成作業(yè)時所處的狀態(tài)，從而明確治療層次。

⑵引入動態(tài)系統(tǒng)理論（dynamicalsystemtheory）：

三個亞系統(tǒng)和環(huán)境發(fā)生關(guān)系（見圖1）

⑶將OT也作為環(huán)境的一部分，從而影響人的行動。

圖1：三個亞系統(tǒng)和環(huán)境的關(guān)系二、治療目的皮克爾克蘭德（Pcheckland）的軟系統(tǒng)治療方法：見圖21期：問題狀態(tài)（尚未結(jié)構(gòu)化）2期：問題狀態(tài)（表現(xiàn)的問題）5期：4與2的比較6期：可實(shí)行的有希望的改革方案7期：改善問題狀態(tài)的行為3期：相關(guān)系統(tǒng)的基本定義4期：概念模式4a：形式模式的概念4b：其他各系統(tǒng)思考特點(diǎn)：系統(tǒng)思考和現(xiàn)實(shí)世界的比較對應(yīng)

OT的客觀評定與患者的主觀評定相比較

系統(tǒng)思考現(xiàn)實(shí)世界圖2：皮克爾克蘭德的軟系統(tǒng)治療方法三、治療對象治療對象：不是某一特定領(lǐng)域的人群，而是處于某種作業(yè)功能障礙狀態(tài)的人，其中大部分患有慢性疾病。羅杰斯（J.C.Rorgers）提出：作業(yè)完成功能障礙（occupationalperformancedysfunction）

作業(yè)療法診斷

人作業(yè)模式的作業(yè)功能狀態(tài)：

完成

作業(yè)功能水平有功能

探索

無效

作業(yè)功能障礙水平無功能

無力表1：作業(yè)功能和作業(yè)功能障礙的連續(xù)性作業(yè)功能水平

作業(yè)功能障礙水平完成----有功能----探索--------------無效----無功能----無力表2：作業(yè)功能的三個水平完成努力按照完成標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)來維持、強(qiáng)化作業(yè)完成通過各種形式的作用完成得到確認(rèn)有功能探索根據(jù)情況調(diào)整、改善自身以對應(yīng)針對環(huán)境的課題養(yǎng)成開發(fā)新技能與形成技能的習(xí)慣以發(fā)現(xiàn)行為的潛在能力與環(huán)境的特點(diǎn)為目的，在安全的環(huán)境下基于好奇心進(jìn)行調(diào)查形成開拓技能表3：作業(yè)功能障礙的三個水平無效因不滿意導(dǎo)致完成下降因個人歸屬感差，導(dǎo)致對興趣、價(jià)值、作用、習(xí)慣的否定性影響無功能無力不具備日常的功能及確切可完成的能力因個人歸屬感差，導(dǎo)致對興趣、價(jià)值、作用、習(xí)慣以及技能的障礙作業(yè)完成的整體能力基本崩潰因個人歸屬感差，導(dǎo)致興趣、價(jià)值的喪失以及作用、習(xí)慣的喪失或崩潰，處于技能高度缺陷狀態(tài)表4：選擇方法論水平的標(biāo)準(zhǔn)1.完成水平的標(biāo)準(zhǔn)⑴可形成有意義的目標(biāo)及確切的興趣⑵有合適的技能達(dá)到最有意義的活動⑶每日負(fù)責(zé)選擇并實(shí)施活動的日程⑷在日常生活中將主要問題整合在生產(chǎn)性及有興趣的作業(yè)活動中2.有功能水平的行動⑴也許有不確切及非現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)，但自我報(bào)告正確⑵大多沒有確切的興趣⑶在恢復(fù)中也許要增加有關(guān)的技能⑷缺乏將不明確的目標(biāo)及興趣整合起來的日常習(xí)慣模式⑸有必要得到開拓環(huán)境方面的支持3.探索水平的行動⑴缺乏確切的有意義目標(biāo)、興趣及取得環(huán)境支持的意識⑵不能由日常習(xí)慣及日常活動維持作業(yè)活動⑶缺乏生產(chǎn)性作業(yè)活動的作用⑷缺乏有關(guān)的基本技能會極大地限制住整個系統(tǒng)⑸表現(xiàn)出因個人歸屬感差導(dǎo)致的兩個極端，即自尊心超過現(xiàn)實(shí)過高或較現(xiàn)實(shí)過低4.無效水平的行動⑴因?yàn)閷τ幸饬x的目標(biāo)難以保持興趣，所以無法保持目前的水平⑵因日常習(xí)慣的失衡和日常生活的混亂而導(dǎo)致作業(yè)完成程度和生活滿意度下降⑶作用的暫時性混亂導(dǎo)致作業(yè)完成程度下降⑷缺乏基本技能會限制整個系統(tǒng)⑸因個人歸屬感差而對完成目標(biāo)，找出未來生活意義產(chǎn)生懷疑⑹利用環(huán)境內(nèi)資源的能力下降5.無功能水平的行動⑴雖然有有意義的目標(biāo)，但沒有作業(yè)完成的確切計(jì)劃⑵因喪失自我控制能力，擔(dān)心失敗而導(dǎo)致個人歸屬感大為下降⑶無確切充實(shí)生活的能力，因否定性的反饋而產(chǎn)生較嚴(yán)重的不安和抑郁⑷因習(xí)慣而出現(xiàn)非合理的、僵硬且不均衡的行動⑸技能混亂⑹不尋求環(huán)境內(nèi)的資源和不尋找機(jī)會6.無力水平的行動⑴因個人歸屬感差而不能決定及控制自己的行動⑵不能將自己的現(xiàn)在狀態(tài)和過去的有意義狀態(tài)相聯(lián)系，與有意義事物背離⑶不能表現(xiàn)并實(shí)施興趣性活動，而且缺乏興趣，多是被動狀態(tài)⑷由于習(xí)慣和技能的全面混亂，幾乎不能完成作業(yè)活動⑸環(huán)境不能支援作業(yè)行動，自己不能利用所得到的機(jī)會四、分析構(gòu)成：見圖31.意志亞系統(tǒng)：人進(jìn)行某一特定行動的因素

⑴個人歸屬感（personalcausation）:是對自我能力和作業(yè)有效性的信念，是能否順利完成作業(yè)的感覺。

⑵興趣（interest）:作業(yè)是否令人愉快和滿足

⑶價(jià)值（value）:作業(yè)是否對自己有意義2.習(xí)慣亞系統(tǒng)：人獲得并反復(fù)進(jìn)行某一行動的模式

⑴習(xí)慣（habit）：平時熟悉的、自然行動的模式化

⑵作用（role）：是行動產(chǎn)生的影響，由此認(rèn)識行動的意義和效果（與社會特性有關(guān)的意識）3.完成亞系統(tǒng)：產(chǎn)生實(shí)際行動的系統(tǒng)輸出技能（skill）：與神經(jīng)、肌肉、骨骼有關(guān)包括：運(yùn)動、處理、交流圖3：三個亞系統(tǒng)五、分析步驟（一）提問（見表5）

圍繞各要素的概念恰當(dāng)與否進(jìn)行提問

分析結(jié)果

熟悉的作業(yè)提問不熟悉的作業(yè)參觀、看錄像提問表5：人的作業(yè)模式分析方法（例）姓名：T·Y（60歲）男·女，職業(yè)：家具工匠作業(yè)名稱：制作雜志架

實(shí)施年月日年月日作業(yè)步驟：畫設(shè)計(jì)圖→切割木材→用釘子和粘接劑組裝

→涂漆

*包含各工程的準(zhǔn)備和處理MOHO構(gòu)成因素臨床提問結(jié)果意志亞系統(tǒng)個人歸屬感是否認(rèn)為