自治區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科

李芬

吞咽障礙的康復(fù)治療吞咽障礙定義

吞咽障礙指口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變或功能異常時(shí)，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的許多自覺(jué)癥狀。吞咽障礙的康復(fù)治療吞咽障礙——進(jìn)食速度慢、吞咽費(fèi)力、喘鳴、咳嗽、哽噎、食物通過(guò)受阻鼻腔反流。體征為：口臭、流涎、濕聲、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水等。臨床表現(xiàn)常為:吞咽障礙的康復(fù)治療吞咽障礙吞咽的生理過(guò)程口腔期——食團(tuán)從口腔進(jìn)入咽的過(guò)程。首先通過(guò)咀嚼在舌的后面形成食團(tuán)，然后舌上舉，接觸硬腭，通過(guò)由下頜舌骨肌為主的肌群收縮，將食團(tuán)推向軟腭后方至咽。

口腔準(zhǔn)備期————食物進(jìn)入口腔，通過(guò)牙舌頜面頰各器官的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，使食物變成準(zhǔn)備吞咽的狀態(tài)。吞咽障礙的康復(fù)治療吞咽障礙咽期——食團(tuán)從咽進(jìn)入食管口的過(guò)程，食團(tuán)刺激了軟腭部的感受器，引起一系列肌肉的反射性收縮，過(guò)程極快，約0.1秒，由反射性活動(dòng)組成，為非隨意動(dòng)作。

食管期————自食管入口沿食管下行至胃。由食管肌肉的順序收縮完成，正常運(yùn)行時(shí)間約“6到10秒，屬于不隨意運(yùn)動(dòng)。吞咽的生理過(guò)程吞咽障礙的康復(fù)治療吞咽障礙

吞咽障礙的評(píng)定吞咽障礙的康復(fù)治療

吞咽障礙臨床檢驗(yàn)法

口腔功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估

---反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)

---飲水試驗(yàn)

攝食-吞咽過(guò)程評(píng)估吞咽障礙吞咽障礙的康復(fù)治療

吞咽障礙的康復(fù)治療功能代償技術(shù)功能恢復(fù)訓(xùn)練吞咽障礙改善口面部肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增強(qiáng)舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聲帶內(nèi)收訓(xùn)練咽收縮訓(xùn)練吞咽障礙的康復(fù)治療增強(qiáng)吞咽反射訓(xùn)練增強(qiáng)喉上抬能力功能恢復(fù)訓(xùn)練★★★★★★★★吸吮及抬高訓(xùn)練空吞咽訓(xùn)練吞咽障礙

3、咬肌訓(xùn)練：將軟硬適中的物品插入切牙間，矚患者咬住，逐漸牽引下頜關(guān)節(jié)，使其張口，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分，輕按咬肌，降低其緊張性；抗較大阻力下開口/閉口；用力咬臼齒。吞咽障礙的康復(fù)治療

功能恢復(fù)訓(xùn)練

（一）改善口面部肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：目的為增強(qiáng)口面肌功能及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，減少流涎，增強(qiáng)口腔對(duì)食團(tuán)的控制能力。具體方法1、口輪匝肌的訓(xùn)練：指尖叩擊或用冰塊擊打唇周；小口呼吸或進(jìn)行吸管呼吸運(yùn)動(dòng)；抗阻力下緊閉唇。

2、頬肌訓(xùn)練：用冰塊、刷子刺激頰部；按摩患頰皮膚。吞咽障礙4、用壓舌板給予阻力，使舌做抗阻運(yùn)動(dòng)。吞咽障礙的康復(fù)治療

功能恢復(fù)訓(xùn)練具體方法（二）增強(qiáng)舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：目的增強(qiáng)舌對(duì)食團(tuán)控制能力，防止食團(tuán)過(guò)早通過(guò)口腔，引起吞咽前誤吸。

1、做舌的主動(dòng)水平前伸，后縮，側(cè)方運(yùn)動(dòng)。

2、抬高舌背3、卷舌運(yùn)動(dòng)吞咽障礙吞咽障礙的康復(fù)治療

功能恢復(fù)訓(xùn)練（三）增強(qiáng)吞咽反射訓(xùn)練：目的為增強(qiáng)咽反射，防止吞咽反射減弱、消失或延遲造成的吞咽前吸入。具體方法1、咽部冷刺激：用冰塊、冰棉簽刺激上腭基部。2、假聲發(fā)聲。3、舌控制法：將舌放置在中切牙間進(jìn)行吞咽。5、吸氣時(shí)閉口，呼氣時(shí)開口伸舌呈爆破狀。6、增加咽刺激：增加食物的粘稠度、酸度、增加視覺(jué)刺激。4、空吞咽訓(xùn)練。吞咽障礙（四）聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：目的是通過(guò)訓(xùn)練增強(qiáng)聲帶閉鎖肌功能，達(dá)到屏息時(shí)聲帶閉合。吞咽障礙的康復(fù)治療

功能恢復(fù)訓(xùn)練具體方法1、經(jīng)鼻深吸氣，雙手置于胸前緊扣，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，盡力下壓手掌，閉唇屏氣5s，反復(fù)數(shù)次。2、清嗓動(dòng)作。4、屏氣發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：屏氣時(shí)做雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，突然松手，呼氣發(fā)聲。3、聲門緊閉訓(xùn)練。吞咽障礙吞咽障礙的康復(fù)治療

功能恢復(fù)訓(xùn)練（五）增強(qiáng)喉上抬能力：目的增強(qiáng)喉上抬能力，保證喉入口閉合，增大咽部空間。增強(qiáng)使食管上括約肌開放的被動(dòng)牽引力。具體方法1、囑患者頭前伸，頦下肌伸展2～3s，在頦下加阻力，使其做抗阻低頭動(dòng)作。2、抬高舌背，上抵硬腭，發(fā)輔音。吞咽障礙——目的為改善咽閉合功能，增強(qiáng)清咽能力。具體方法：唇舌肌的抗阻訓(xùn)練，假聲訓(xùn)練及舌控制法。吞咽障礙的康復(fù)治療

功能恢復(fù)訓(xùn)練目的為使舌從上述基礎(chǔ)能過(guò)渡到復(fù)雜吞咽模式；具體方法：在每次吞咽訓(xùn)練結(jié)束前均應(yīng)做空吞咽動(dòng)作數(shù)次。

——目的為產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。具體方法：體驗(yàn)吸吮及咽喉抬高動(dòng)作。（六）咽收縮訓(xùn)練（八）空吞咽訓(xùn)練（七）吸吮及抬高訓(xùn)練吞咽障礙吞咽障礙的康復(fù)治療

功能代償技術(shù)★體位改變★特殊手法★攝食訓(xùn)練★飲食矯正及食物、流質(zhì)的補(bǔ)給?！锼幬镏委煛镫姶碳ぶ委煛锸中g(shù)治療吞咽障礙吞咽障礙的康復(fù)治療（一）體位改變：根據(jù)食物的自身重力以改變食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)途徑，改變咽腔體積，促進(jìn)吞咽，減少吸入。具體方法1、口腔期吞咽障礙者訓(xùn)練時(shí)頭后傾，利于食團(tuán)向后運(yùn)動(dòng)，便于入咽。2、咽期吞咽障礙者訓(xùn)練時(shí)屈頸、頭前傾，可助喉上提、閉合以保持氣道，防止食團(tuán)誤入氣管。3、一側(cè)咽功能障礙者訓(xùn)練時(shí)頭轉(zhuǎn)向吞咽功能差的一側(cè)以利于患側(cè)梨狀窩關(guān)閉，同時(shí)屈頸以提高聲門閉合功能。頭側(cè)向健側(cè)以利于食團(tuán)由健側(cè)通過(guò)。

功能代償技術(shù)吞咽障礙吞咽障礙的康復(fù)治療

（二）特殊手法：吞咽障礙的患者在經(jīng)口進(jìn)食前多需要特殊手法訓(xùn)練。2、超聲門上吞咽：用力吞咽前或吞咽時(shí)關(guān)閉聲門，有助于關(guān)閉喉前庭入口，促進(jìn)舌根后所以清除會(huì)厭谷殘物。

功能代償技術(shù)1、聲門上吞咽：在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲門以改變咽喉期喉閉合、保持氣道。用于咽反射延遲時(shí)，聲門閉合延遲，有吞咽前或吞咽時(shí)吸入者。吞咽障礙吞咽障礙的康復(fù)治療

（二）特殊手法：吞咽障礙的患者在經(jīng)口進(jìn)食前多需要特殊手法訓(xùn)練。4、多次吞咽：以清除咽部滯留物，液體與固體交替吞咽。

功能代償技術(shù)

3、門德爾松手法（Mendelsonhn手法）：目的使舌骨上、下肌群松弛。具體方法：指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，當(dāng)喉上提時(shí)治療師用手握住患者的甲狀軟骨部，保持?jǐn)?shù)秒。吞咽障礙1、一口量：容易誤吸時(shí)，每口食物要從少量（約1～4ml）開始，逐漸增加，摸索合適的一口量，食物過(guò)多時(shí)，食塊難以通過(guò)咽門而積存在咽部，這將加大誤吸的危險(xiǎn)；食物量過(guò)少時(shí)，則無(wú)法刺激吞咽反射。吞咽障礙的康復(fù)治療（三）攝食訓(xùn)練

功能代償技術(shù)2、調(diào)整進(jìn)食速度：進(jìn)食速度應(yīng)當(dāng)適當(dāng)放慢，一般以30min內(nèi)攝入70%的食物量為宜。吞咽障礙

3、咽部殘留食塊的去除：吞咽動(dòng)作無(wú)力時(shí)，食塊常常殘留在口腔和咽部，吞咽后能聽到咕嚕咕嚕的聲音。為了去除殘留食塊可選用下列方法：①空吞咽：即不給予食物而進(jìn)行吞咽。②重復(fù)吞咽：即吞入食物后多次進(jìn)行空吞咽。

③交替吞咽：讓患者交替吞咽固體和流質(zhì)食物。

④點(diǎn)頭式吞咽：頸部后仰擠出會(huì)厭谷的殘留食物，接著在做點(diǎn)頭動(dòng)作的同時(shí)進(jìn)行吞咽，可去除殘留食物。吞咽障礙的康復(fù)治療

功能代償技術(shù)（三）攝食訓(xùn)練吞咽障礙1、經(jīng)口進(jìn)食：隨著功能的改善，以階梯式推進(jìn)的方法開始直接攝食訓(xùn)練，同時(shí)利用各種可以利用的功能補(bǔ)償手段減少誤吸。

但要注意：調(diào)整攝食姿勢(shì)（患者可先嘗試30°仰臥、頸部前屈的姿勢(shì)）；調(diào)整食物形態(tài)（避免進(jìn)食干、黏食物，應(yīng)采用稠厚流質(zhì)）；餐具的選用（匙面小，難以黏上食物的湯匙）。

2、管飼進(jìn)食：對(duì)意識(shí)不清、評(píng)定及實(shí)驗(yàn)性進(jìn)食確定不能經(jīng)口進(jìn)食者，管飼是保證營(yíng)養(yǎng)水分供給、避免誤吸的唯一方法。吞咽障礙的康復(fù)治療

功能代償技術(shù)（四）飲食矯正及食物、流質(zhì)的補(bǔ)給。吞咽障礙

目前尚無(wú)藥物能提高吞咽能力。有人采用肉毒毒素的環(huán)咽肌注射治療因環(huán)咽肌群張力過(guò)高引起的吞咽障礙，該治療近期效果良好，無(wú)明顯副作用，但長(zhǎng)期效果及療效持續(xù)時(shí)間尚無(wú)定論。吞咽障礙的康復(fù)治療

功能代償技術(shù)（五）藥物治療吞咽障礙——經(jīng)上述治療無(wú)效者，可采用手術(shù)治療。常用的手術(shù)種類有：環(huán)咽肌切開術(shù)、食管內(nèi)支架、代償性喉-舌骨-頦固定術(shù)等促進(jìn)食團(tuán)運(yùn)送的手術(shù)；聲帶中移術(shù)、氣食管分路