輸血技術(shù)規(guī)范化臨床輸血實(shí)驗(yàn)技術(shù)

規(guī)范化

輸血技術(shù)規(guī)范化

一、臨床輸血實(shí)驗(yàn)技術(shù)，為什么要規(guī)范化?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》:

第10條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》；

第21條：違反本辦法規(guī)定的…..給予行政處罰….情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任血庫(kù)實(shí)驗(yàn)技術(shù)規(guī)范化，就是逐條執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》達(dá)到：

1、安全、有效、科學(xué)、合理、輸血2、依法自我保護(hù)輸血技術(shù)規(guī)范化二、臨床輸血前試驗(yàn)，包擴(kuò)那些項(xiàng)目?

按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定(后面簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)，包擴(kuò)三個(gè)項(xiàng)目:1、血型檢定：ABO，Rh(D)2、抗體篩查3、配血

這也是醫(yī)院輸血科的主要工作，

至少占醫(yī)院輸血科工作的2/3時(shí)間輸血技術(shù)規(guī)范化

三、ABO定型《規(guī)范》第14條：配血試驗(yàn)的標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的

《規(guī)范》第15條：復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正，反定型）……正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血輸血技術(shù)規(guī)范化1、標(biāo)本采集（1）3天之內(nèi)（2）采錯(cuò)患者（換床、同名……）（3）送檢途中差錯(cuò)，操作血樣差錯(cuò)，結(jié)果記錄差錯(cuò)（4）避免大量輸液處采樣(5)送檢單必須注明：①年齡(老、幼抗原弱?)；②原發(fā)病(自身抗體，蛋白紊亂，緡錢(qián)狀，感染類B擾?)③輸液情況(大量輸液，高分子藥物，代血漿干擾?)（6）抗凝血分離紅細(xì)胞，干管血分離血清

只采干管，分離的紅細(xì)胞可能有凝集塊，干擾正定型

只采抗凝管，血漿纖維蛋白可能析出，干擾反定型輸血技術(shù)規(guī)范化

“三天內(nèi)標(biāo)本配血”:從那天算起?配血當(dāng)天算不算?預(yù)約備血、配血后幾天輸血有效?發(fā)生醫(yī)療糾紛，關(guān)鍵時(shí)就憑此決定成敗從嚴(yán):(配血當(dāng)天算起，預(yù)約備血只限次日有效)，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)便于自我保護(hù)

用三天前標(biāo)本配血，發(fā)生反應(yīng),病人告狀，本與配血無(wú)關(guān)，不是血型不合引起，仍然輸官司，因?yàn)榉ü俨谎杏憣W(xué)術(shù)，只搬條文輸血技術(shù)規(guī)范化討論1用3天內(nèi)標(biāo)本配血，可以減少輸血反應(yīng)，或無(wú)效輸血因?yàn)椋夯貞浄磻?yīng)，3天抗體就會(huì)迅速升高,例：某患者A，RhD+(血型：DCcee，不帶E抗原)，曾經(jīng)因輸血或妊娠接觸過(guò)RhE(+)紅細(xì)胞，被免疫，產(chǎn)生抗E抗體，時(shí)間久，抗-E效價(jià)降至1，但記憶淋巴細(xì)胞已記住RhE抗原

1月1日配血，供者選擇A，RhD+(帶E抗原)，交叉配血，因?yàn)榛颊呖?E效價(jià)很低，也“相合”于是輸血患者接受此血后，已被E抗原致敏的記憶淋巴細(xì)胞產(chǎn)生回憶反應(yīng)，抗-E快速升高，1月4日抗-E效價(jià)升到81月5日再輸血，如果用三天前標(biāo)本(1日配血標(biāo)本,抗-E效價(jià)1)，與A，RhD+(帶E抗原)供者配血，仍然相合，輸血后Hb就會(huì)不升高(因此時(shí)患者體內(nèi)抗E效價(jià)8)，甚至發(fā)生輸血反應(yīng)

1月5日再輸血，如果用三天內(nèi)標(biāo)本(4日標(biāo)本，抗-E效價(jià)8)配血，就會(huì)發(fā)現(xiàn)和A，RhD+(帶E抗原)供者配血不合，只有和不帶E抗原的供者血才配合，選擇配血相合不帶E抗原的血輸注，Hb就會(huì)升高,避免輸血反應(yīng)輸血技術(shù)規(guī)范化討論2

名字多為兩字,同姓同名者多(如王偉,李強(qiáng),張華…)；床位周轉(zhuǎn)快；聘用制護(hù)士經(jīng)常換人；護(hù)工送標(biāo)本→采錯(cuò)血樣，送錯(cuò)血樣討論3

輸液處采血樣，ABO抗體被稀釋，正反定型不合輸血技術(shù)規(guī)范化2、定型試劑（1）ABO定型試劑質(zhì)控→每周?每月?每批購(gòu)進(jìn)時(shí)？

①外觀②效價(jià)：抗-A≥128，抗-B≥64(128?)

③親和力3min＞1mm2

④特異性(Oc，Ac，Bc，A2Bc檢測(cè))；

⑤抗篩陰性；⑥無(wú)冷凝集素；

⑦脫纖維完全；

⑧補(bǔ)體滅活；

⑨無(wú)細(xì)菌污染；

⑩國(guó)際統(tǒng)一染色:抗-AB紅，抗-A蘭，抗-B黃（2）反定型細(xì)胞

3-5個(gè)?隨機(jī)同型?洗滌后混合?濃度？無(wú)溶血？……輸血技術(shù)規(guī)范化討論1

批文：目前“生物制品規(guī)程”只有抗-A，抗-B標(biāo)準(zhǔn)，只對(duì)抗-A、抗-B審批。

其它：包括抗-AB、抗-D、抗球蛋白、ABO反定型細(xì)胞、抗體篩選細(xì)胞/鑒定細(xì)胞…均無(wú)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或只有“行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”。

“批號(hào)”?

“生產(chǎn)號(hào)”?輸血技術(shù)規(guī)范化討論2ABO定型操作不規(guī)范化:不用抗-A、B，不用Oc→漏檢ABO亞型

1.正定型→抗-A、B的作用

①提示ABO亞型(抗-A、B凝集強(qiáng)弱與抗-A或抗-B差別大)；②大量樣本試驗(yàn)時(shí)漏加抗-A，或抗-B；③驗(yàn)證抗-A，或抗-B2.反定型→Oc的作用

①可能發(fā)現(xiàn)孟買(mǎi)型(正定型O，反定型因血清含抗-H，凝集Oc)；②可能提示不規(guī)則抗體輸血技術(shù)規(guī)范化討論3

①ABO亞型不少于1%(A2中國(guó)0.68%，白人10-20%)②各單位常規(guī)中很少發(fā)現(xiàn)ABO亞型,只能解釋為多數(shù)ABO亞型(未用抗-A，B；無(wú)經(jīng)驗(yàn))皆漏檢，誤定O型③ABO亞型：因其抗原弱，患者接受Oc或少量O型全血，不會(huì)發(fā)生明顯的輸血反應(yīng)，但可能發(fā)生一定程度的無(wú)效輸血；從學(xué)術(shù)角度上不能認(rèn)為血型檢定完全正確④ABO亞型：可能有抗體，如：A2可能有抗-A1,誤定“A”，輸A型紅細(xì)胞,可能發(fā)生輸血反應(yīng)，或無(wú)效輸血；A2型如果有抗-A1必須輸

A2型紅細(xì)胞輸血技術(shù)規(guī)范化3、定型操作

以基層常用的試管法為例分析（微柱凝膠法等按廠家說(shuō)明）：（1）血清1滴/2滴（50~100μL）？….不要隨意，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)

（2）正定型紅細(xì)胞洗滌；（3）反定型用血清，不用血漿（4）先加血清，后加細(xì)胞…大批樣本操作時(shí),防止漏加血清（5）室溫(22-25℃)輸血技術(shù)規(guī)范化（6）離心：需要統(tǒng)一離心力，不是只統(tǒng)一離心速度和時(shí)間；

目前我國(guó)基層，離心機(jī)不可能統(tǒng)一型號(hào)不同規(guī)格離心機(jī)，力距不同，統(tǒng)一離心轉(zhuǎn)速和時(shí)間，沒(méi)有統(tǒng)一離心力，結(jié)果難以互相比較方法①：以貝索或日本久保田血清學(xué)專用離心機(jī)為統(tǒng)一:離心法看結(jié)果的離心力為1000g，15秒，離心半徑8cm1000=11.2x8(rpm/1000)2Rpm=3000轉(zhuǎn)/分鐘如果某臺(tái)離心機(jī)的離心半徑15cm，離心，3000轉(zhuǎn)/分鐘，離心力則約為1500g輸血技術(shù)規(guī)范化不同大小/離心半徑的離心機(jī)，統(tǒng)一離心力的簡(jiǎn)便方法：標(biāo)化：抗A(效價(jià)256)0.01ml+NS0.49ml0.1ml+5%RBC0.1ml→3000rpm

秒101520306090……1＋1+1+1+2+2+

取結(jié)果為1+的最長(zhǎng)離心時(shí)間，即標(biāo)化為30秒

盡量采用

血型血清學(xué)專用離心機(jī)貝索離心機(jī)

長(zhǎng)春博德輸血技術(shù)規(guī)范化

BASO微電腦控制血庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化離心機(jī)是專門(mén)為輸血科及血庫(kù)離心試驗(yàn)的要求設(shè)計(jì)的。與凝聚胺介質(zhì)試劑配套使用，用于交叉配血試驗(yàn)，血型鑒定及不規(guī)則抗體的篩查。其主要特點(diǎn)有：1、

計(jì)時(shí)準(zhǔn)確：采用“有效離心時(shí)間”，當(dāng)轉(zhuǎn)速達(dá)到標(biāo)定轉(zhuǎn)速時(shí)，才開(kāi)始倒計(jì)時(shí)，達(dá)到有效離心時(shí)間（讀秒為0時(shí)）自動(dòng)停機(jī)，定時(shí)采用有效離心時(shí)間數(shù)字顯示，故可保證血庫(kù)離心試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確。

2、絕對(duì)離心力與相對(duì)離心力轉(zhuǎn)換功能：可讓使用者任意讀出絕對(duì)離心力（轉(zhuǎn)/分）或相對(duì)離心力（g）以方便使用者正確選擇實(shí)驗(yàn)條件，保證實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性。

3、微電腦控制，可預(yù)設(shè)10－20組工作狀況，機(jī)內(nèi)已預(yù)設(shè)三種常用工作狀況。輸血技術(shù)規(guī)范化凝集積分

4＋12一大塊

3＋10幾大塊，游離<1/22＋8小塊，游離1/21＋5小塊，游離>1/2

±鏡下

W＋2

VW＋－0無(wú)凝集

MF少量大塊，大量游離輸血技術(shù)規(guī)范化討論1

實(shí)驗(yàn)操作手法：看鏡子中，看尾部不斷傾斜試管，上快下慢討論2

積分:有時(shí)很重要，反應(yīng)親合力效價(jià)不反應(yīng)親合力，

親合力提示抗血清質(zhì)量，抗體臨床意義….輸血技術(shù)規(guī)范化效價(jià)與積分/親合力的解釋稀釋1/21/41/81/161/321/641/1281/256甲血清4+4+4+4+3+2+1+--乙血清2+2+1+1+1+1+1+--甲、乙兩份血清效價(jià)都是128稀釋倍數(shù)1/128，效價(jià)是稀釋倍數(shù)的倒數(shù)，效價(jià)128注意:效價(jià)不要寫(xiě)為1/128，1:128甲積分：12x4+10+8+5=71；乙積分8x2+5x5=41甲凝集紅細(xì)胞強(qiáng)度比乙大，速度比乙快單從效價(jià)看不出甲，乙兩份血清的區(qū)別結(jié)合積分才看出甲，乙有區(qū)別判定抗血清質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)用效價(jià)和積分兩個(gè)指標(biāo)輸血技術(shù)規(guī)范化討論3MF：混合凝集,

常見(jiàn)于：ABO亞型輸異型血/溶血性輸血反應(yīng)

提示：有兩株細(xì)胞，或樣本中的細(xì)胞不均一討論4溶血：判定陽(yáng)性(試劑抗血清補(bǔ)體未完全滅活)討論5

不同書(shū)上，凝集判斷表/標(biāo)準(zhǔn)有差異，但無(wú)原則出入輸血技術(shù)規(guī)范化4、ABO定型記錄討論1、不能只記結(jié)果；記各種試劑凝集強(qiáng)度(記錄0，不記-/+)2、記錄試劑廠家、批號(hào)3、正、反定型兩人(或兩部門(mén))分別作、核對(duì)4、書(shū)寫(xiě)規(guī)范：抗-A，抗A血清；淘汰“A型血清”5、特殊樣本：抗-A1，抗-H，血型物質(zhì)，吸收放散，家系….抗－AB抗－A抗－BOcAcBc結(jié)果3＋3＋0002＋A輸血技術(shù)規(guī)范化四、Rh定型《規(guī)范》第15條：常規(guī)檢查患者Rh（D)血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)，Rh（D）檢查可除外），正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血輸血技術(shù)規(guī)范化

RhD抗原分5種：①增強(qiáng)D；②正常D；③弱D(Du)；④極弱D(Del)；⑤部份D

初篩Rh血型→IgM抗-D，鹽水法→只能查出增強(qiáng)D，正常D，其它都漏檢(誤定為Rh陰性)，必須排除弱D和極弱D，因?yàn)樗麄兊募t細(xì)胞上有少量D抗原，他們的紅細(xì)胞輸給“真正”

Rh陰性病人，病人有被免疫的風(fēng)險(xiǎn)；他們接受Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞，自己又有被免疫的風(fēng)險(xiǎn)部份D→國(guó)外用一套(30幾種)針對(duì)D抗原不同表位單抗檢查

國(guó)內(nèi)只能用不同批號(hào)抗-D檢查,假設(shè)它們是針對(duì)不同D表位注意:國(guó)產(chǎn)抗-D，購(gòu)自幾個(gè)單位，但可能來(lái)自同一供者輸血技術(shù)規(guī)范化討論1、常規(guī)Rh(D)定型：用鹽水法，IgM抗-D初篩為Rh(D)陰性者，還需要進(jìn)一步查/排除:

（1）弱D：IgG抗-D，AHG法

（2）極弱D：人源抗-D，氯仿/三氯乙烯吸收放散法2、弱D，極弱D：漢族中約占1/3

獻(xiàn)血者視為(標(biāo)記為)D（＋）受血者視為(標(biāo)記為)D（－）3、抗-D國(guó)家尚無(wú)審批標(biāo)準(zhǔn)(國(guó)產(chǎn)抗-D文號(hào)?)輸血技術(shù)規(guī)范化五、抗體篩選

《規(guī)范》第17條：凡遇到下列情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：交叉配血不合時(shí)，對(duì)有輸血反應(yīng)史，妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

稱篩選/還是篩查更準(zhǔn)確?

“短期”：2天?3天?....

“多次”：2次?3次?.....

一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，涉及法律責(zé)任問(wèn)題

作輸血工作，要“滴水不漏”，“未雨綢繆”

輸血技術(shù)規(guī)范化1、什么是抗體篩選?檢查病人(樣本血清)有無(wú)不規(guī)則抗體（1）血型抗體，以出現(xiàn)規(guī)律分：

①規(guī)則抗體(ABO抗體,有規(guī)律出現(xiàn))；

②不規(guī)則抗體(ABO亞型抗體，如A2型個(gè)體可能含抗A1抗體，弱B型可能含抗B抗體；以及其它非ABO血型系統(tǒng)抗體；它們出現(xiàn)沒(méi)有規(guī)律)

（2）血型抗體，以Ig分：①I(mǎi)gM抗體：常見(jiàn)于ABO、P、MN、Lewis血型系統(tǒng)抗體(鹽水法凝集)②IgG抗體：其它血型系統(tǒng)抗體(非鹽水法才凝集)輸血技術(shù)規(guī)范化2、為什么必須做抗體篩選?

（1）《規(guī)范》規(guī)定：①輸血反應(yīng)史，②妊娠史，③配血不合者，

④短期內(nèi)(幾天?)需要多次(2次?)輸血者→必須(!)做抗體篩選

（2）安全輸血(不規(guī)則抗體引起溶血性輸血反應(yīng))

（3）有效輸血(不規(guī)則抗體導(dǎo)致紅細(xì)胞無(wú)效輸注)輸血技術(shù)規(guī)范化3、怎么做抗體篩選?

病人血清+抗體篩選細(xì)胞→非鹽水介質(zhì)試驗(yàn)(聚凝胺、抗球蛋白、

酶….)

抗體篩選：實(shí)際就是在給病人配血時(shí)(病人血清+供者細(xì)胞)多做1管：“病人血清+篩選細(xì)胞配血”

用篩選細(xì)胞替代獻(xiàn)血員細(xì)胞配血

篩選細(xì)胞來(lái)源→購(gòu)買(mǎi)?本地自制?輸血技術(shù)規(guī)范化4、篩選細(xì)胞

DCEcePMNSFyaFyb…….1＋－＋－＋＋＋－－＋－……2－＋－＋＋＋－＋－＋－

3++--+-++-++

2-3個(gè)(人)細(xì)胞,各個(gè)血型抗原互補(bǔ)(至少一個(gè)細(xì)胞陽(yáng)性，不能全陰性)

討論1

怎么取得篩選細(xì)胞?

基層開(kāi)展→到上海血液中心購(gòu)買(mǎi)商品篩選細(xì)胞?價(jià)格?效期？運(yùn)輸？針對(duì)本地區(qū)Ab分布？本地血站制備，符合政策!輸血技術(shù)規(guī)范化討論2

選購(gòu)篩選細(xì)胞，分析質(zhì)量→檢出抗體?漏檢抗體?覆蓋本地區(qū)常見(jiàn)抗體？純合子?XX篩選細(xì)胞3個(gè)，漏檢抗－S、抗－Dia、

抗－Fyb…

格局表中不互補(bǔ)，全陰性者，對(duì)應(yīng)抗體漏檢；

格局表中未列者可能漏檢討論3

不規(guī)則抗體有地區(qū)多態(tài)性，民族多態(tài)性→課題：調(diào)查本地區(qū)不規(guī)則抗體分布特點(diǎn)(頻率、特異性分布、

效價(jià)、Ig類別…..)，確定選擇購(gòu)買(mǎi)篩選細(xì)胞的標(biāo)準(zhǔn)討論4

記錄篩選細(xì)胞格局，分析結(jié)果的可靠性輸血技術(shù)規(guī)范化討論5(1)如果篩選細(xì)胞由二個(gè)人的細(xì)胞組成,

可以等量混合試驗(yàn)(只作1管，簡(jiǎn)化操作)；(2)如果篩選細(xì)胞由三個(gè)人的細(xì)胞組成，必須分開(kāi)作，作3管

因?yàn)?某抗原可能不是3個(gè)人的細(xì)胞全陽(yáng)性,而是1個(gè)陽(yáng)性2個(gè)陰性；3個(gè)人的細(xì)胞混合使用，就可能被“稀釋沖淡”，漏檢對(duì)應(yīng)的抗體輸血技術(shù)規(guī)范化討論6

分析結(jié)果時(shí)注意（1）如果病人間接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性(如AIHA)，抗篩陽(yáng)性沒(méi)有意義因?yàn)檠逯械淖陨砜贵w可能干擾抗篩，產(chǎn)生假陽(yáng)性

（2）①抗篩陽(yáng)性，判定有不規(guī)則抗體；

②抗篩陰性，不能判定沒(méi)有不規(guī)則抗體因?yàn)榭赡苡胁灰?guī)則抗體，篩選細(xì)胞沒(méi)針對(duì)某種抗體的抗原

（3）ABO亞型抗體一律漏檢，因?yàn)榭购Y細(xì)胞是O型記?。嚎购Y+：排除自身抗體才能判定有不規(guī)則抗體

抗篩-：不能完全肯定沒(méi)有不規(guī)則抗體輸血技術(shù)規(guī)范化附錄抗體鑒定：用一組（9個(gè)?10個(gè)?）已知各血型抗原，并“合理搭配”（有陽(yáng)性，有陰性）的抗體鑒定“譜細(xì)胞”(panelcells)來(lái)檢測(cè)結(jié)果分析：⑴陰性排陽(yáng)性；

⑵如為患者樣本，檢查無(wú)對(duì)應(yīng)抗原；⑶如果“陰性排陽(yáng)性”后留下幾種抗體：①用吸收放散證實(shí)，②另外用一套不同格局的譜細(xì)胞試驗(yàn)，③樣本的紅細(xì)胞對(duì)應(yīng)抗原排除法；⑷某抗原+/-格局1/9，或9/1，P＞1/20→P＞0.05，檢查對(duì)應(yīng)抗體的結(jié)果不可靠輸血技術(shù)規(guī)范化輸血技術(shù)規(guī)范化DCEceJKaJKbMN…鹽水AHG1+++++--+--+2+++++++++-+3++--+++++--4+-++-++++-+5--++-+++--+6-+-+++++---7-++++---+-+8++-+++-++--9++--+++-+--10++--+++++--輸血技術(shù)規(guī)范化輸血技術(shù)規(guī)范化輸血技術(shù)規(guī)范化輸血技術(shù)規(guī)范化六、交叉配血《規(guī)范》第14條：配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的；第18條：兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后，自己復(fù)核，并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果第27條：血液發(fā)出后,血樣保存2-6℃至少7天

輸血技術(shù)規(guī)范化

配血試驗(yàn)要采用兩種方法：鹽水介質(zhì)法，非鹽水介質(zhì)法(聚凝胺，抗球蛋白，微柱凝膠)說(shuō)明：聚凝胺法第一步，就包括了鹽水介質(zhì)法

因?yàn)椋?、《規(guī)范》第34條：

….交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn))

2、只用鹽水法，只能檢查出IgM抗體，IgG抗體會(huì)漏檢輸血技術(shù)規(guī)范化輸血前實(shí)驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容/格式

1、血型:ABO、RhD(急診搶救可以不報(bào)告)2、不規(guī)則抗體篩選+/0

注意：手寫(xiě)

“陽(yáng)性/陰性”不規(guī)范3、（1）張三(患者)血清，與李四(供者)紅細(xì)胞配血（2）聚凝胺試驗(yàn)/抗球蛋白試驗(yàn)/酶試驗(yàn)/配血卡