智慧臨床藥學(xué)服務(wù)指南1范圍本文件確立了智慧臨床藥學(xué)服務(wù)的總體原則，并提供了智慧臨床藥學(xué)服務(wù)的指南。本文件適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)智慧臨床藥學(xué)的服務(wù)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。DB34/T4502智慧處方審核技術(shù)規(guī)范DB34/T4797智慧處方點(diǎn)評(píng)技術(shù)規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1智慧臨床藥學(xué)藥師運(yùn)用智慧化手段開展處方醫(yī)囑審核及點(diǎn)評(píng)、藥物重整、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥咨詢、用藥教育與科普、藥品不良事件監(jiān)測(cè)、精準(zhǔn)用藥指導(dǎo)、藥物治療管理等服務(wù)。3.2臨床藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)與醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，支持臨床藥師實(shí)時(shí)查詢患者診療信息,主動(dòng)參與臨床診療過程,干預(yù)和指導(dǎo)臨床用藥,實(shí)現(xiàn)與醫(yī)生的互動(dòng),保障臨床用藥的安全和合理的信息化數(shù)據(jù)平臺(tái)。通過該平臺(tái)可以開展藥物重整、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等藥學(xué)服務(wù)工作，在“6藥學(xué)監(jiān)護(hù)”、“7藥物重整”中簡(jiǎn)稱為“系統(tǒng)”。精準(zhǔn)血藥濃度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，精準(zhǔn)定位血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)象，智能生成個(gè)性化血藥濃度檢測(cè)報(bào)告為患者提供血藥濃度監(jiān)測(cè)服務(wù)及用藥評(píng)估建議系統(tǒng)。精準(zhǔn)藥物基因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，精準(zhǔn)定位藥物基因監(jiān)測(cè)對(duì)象，智能生成個(gè)性化藥物基因檢測(cè)報(bào)告為患者提供藥物基因監(jiān)測(cè)服務(wù)及用藥評(píng)估建議系統(tǒng)。精準(zhǔn)藥物基因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與精準(zhǔn)藥物基因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在“8精準(zhǔn)用藥指導(dǎo)”中統(tǒng)稱為系統(tǒng)。藥品不良反應(yīng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行電子監(jiān)控，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致ADR／ADE的特殊事件，暴露可能的ADR／ADE并作預(yù)警的系統(tǒng)。在“9藥品不良事件監(jiān)測(cè)”中簡(jiǎn)稱“系統(tǒng)”?；ヂ?lián)網(wǎng)用藥咨詢平臺(tái)以實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師為主體基于醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)用藥咨詢模塊提供在線藥學(xué)咨詢、指導(dǎo)患者合理用藥、用藥知識(shí)宣教等藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)。在“11互聯(lián)網(wǎng)用藥咨詢”中簡(jiǎn)稱“平臺(tái)”。智能藥學(xué)門診系統(tǒng)對(duì)接醫(yī)院信息系統(tǒng)并具有引導(dǎo)藥學(xué)門診規(guī)范就診流程的信息化系統(tǒng)。在“12.1藥學(xué)門診”簡(jiǎn)稱為系統(tǒng)。智能慢病隨訪管理平臺(tái)本研究依托語音識(shí)別、語義理解、語音合成等人工智能技術(shù)，統(tǒng)籌患者的慢病管理、復(fù)診指導(dǎo)、個(gè)性化宣教、滿意度調(diào)查等智能化隨訪平臺(tái)。在“12.2藥學(xué)隨訪”簡(jiǎn)稱為“平臺(tái)”。自定義藥物重整知識(shí)庫依據(jù)藥品說明書、臨床診療指南、專家共識(shí)等循證依據(jù)，由臨床藥師制定專家審核確認(rèn)用于核查患者所用藥物是否存在用藥適應(yīng)證、重復(fù)用藥問題、用量是否正確、給藥途徑是否恰當(dāng)?shù)葟亩M(jìn)行藥物重整的知識(shí)庫。自定義藥學(xué)監(jiān)護(hù)知識(shí)庫依據(jù)藥品說明書、臨床診療指南、專家共識(shí)等循證依據(jù)，由專家審核確認(rèn)用于對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的規(guī)則組成的知識(shí)庫。4總體原則4.1主動(dòng)性：智慧臨床藥學(xué)服務(wù)應(yīng)主動(dòng)了解患者信息，評(píng)估患者用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，積極干預(yù)不合理用藥。4.2適時(shí)性：智慧臨床藥學(xué)服務(wù)在患者用藥醫(yī)囑產(chǎn)生前、后應(yīng)及時(shí)、按時(shí)提供藥學(xué)服務(wù)。4.3預(yù)防性：智慧臨床藥學(xué)服務(wù)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤、預(yù)警藥物不良反應(yīng)的發(fā)生或加重，對(duì)因用藥導(dǎo)致的傷害具有預(yù)防性。4.4智慧化針對(duì)藥學(xué)工作不同場(chǎng)景和需求，充分利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等新興技術(shù)開展信息化、智慧化、全流程的藥學(xué)服務(wù)。5處方醫(yī)囑審核及點(diǎn)評(píng)5.1處方醫(yī)囑審核按照DB34/T4502執(zhí)行。5.2處方點(diǎn)評(píng)按照DB34/T4797執(zhí)行。6藥學(xué)監(jiān)護(hù)6.1應(yīng)通過系統(tǒng)構(gòu)建藥師畫像，為患者建立責(zé)任臨床藥師；6.2應(yīng)在系統(tǒng)構(gòu)建分級(jí)監(jiān)護(hù)規(guī)則；6.3應(yīng)通過HIS獲取患者信息，系統(tǒng)運(yùn)用分級(jí)監(jiān)護(hù)規(guī)則智能標(biāo)注監(jiān)護(hù)級(jí)別；6.4應(yīng)利用系統(tǒng)針對(duì)不同臨床?？?，設(shè)定監(jiān)護(hù)項(xiàng)目，自動(dòng)獲取記錄患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容；6.5宜構(gòu)建藥學(xué)監(jiān)護(hù)知識(shí)庫嵌入系統(tǒng)；6.6宜通過系統(tǒng)獲取住院患者信息，生成智慧輔助監(jiān)護(hù)方案，經(jīng)責(zé)任臨床藥師確認(rèn)后實(shí)現(xiàn)智慧化藥學(xué)監(jiān)護(hù)；6.7宜通過系統(tǒng)捕獲患者異常指標(biāo)及臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行復(fù)核，必要時(shí)通過藥物重整、用藥建議等方式與醫(yī)生溝通調(diào)整治療方案。7藥物重整7.1應(yīng)通過HIS獲取患者狀態(tài)，針對(duì)入院、轉(zhuǎn)科、出院等不同階段進(jìn)行藥物重整；7.2應(yīng)自定義篩選患者開展藥物重整的規(guī)則并嵌入系統(tǒng)；7.4應(yīng)基于自定義規(guī)則，智能篩選患者并標(biāo)注“藥物重整”；7.5應(yīng)通過系統(tǒng)自動(dòng)推送重整方案至HIS系統(tǒng)醫(yī)生工作站，實(shí)現(xiàn)藥師與醫(yī)生的信息交互；7.6宜構(gòu)建藥物重整知識(shí)庫嵌入系統(tǒng)；7.7宜通過系統(tǒng)獲取患者醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查、臨床表現(xiàn)等信息，結(jié)合藥物重整知識(shí)庫，自動(dòng)生成智能藥物重整方案。8精準(zhǔn)用藥指導(dǎo)8.1應(yīng)基于系統(tǒng)（包括但不限于血藥濃度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、藥物基因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）對(duì)住院、門診患者開展智慧精準(zhǔn)用藥指導(dǎo)服務(wù)；8.2應(yīng)設(shè)定需進(jìn)行血藥濃度、藥物基因監(jiān)測(cè)藥品目錄；8.3應(yīng)通過系統(tǒng)捕獲患者用藥信息，對(duì)于需要但未進(jìn)行監(jiān)測(cè)的藥物，推送智能彈框提醒醫(yī)生；8.4宜建立根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行治療藥物調(diào)整知識(shí)庫；8.5宜通過系統(tǒng)基于治療藥物調(diào)整知識(shí)庫，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果獲取藥物劑量調(diào)整建議，經(jīng)藥師確認(rèn)后推送至醫(yī)生。9藥品不良事件監(jiān)測(cè)9.1應(yīng)通過系統(tǒng)為住院、門診患者開展智慧藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；9.2應(yīng)建立、修訂系統(tǒng)規(guī)則庫；9.3應(yīng)通過該系統(tǒng)從目標(biāo)系統(tǒng)（包括但不限于醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等）實(shí)時(shí)獲取患者信息，自動(dòng)提取和分析；9.4應(yīng)通過數(shù)據(jù)挖掘、清洗等自然語言處理，將患者癥狀與已設(shè)定的規(guī)則庫關(guān)鍵字匹配，識(shí)別并判斷是否發(fā)生藥品不良反應(yīng)；9.5對(duì)發(fā)生的藥品不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過該系統(tǒng)自動(dòng)生成不良反應(yīng)事件填報(bào)信息，并發(fā)送至責(zé)任藥師進(jìn)行審查、上報(bào)；9.6應(yīng)實(shí)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)事件發(fā)生頻率以及集中性進(jìn)行智能分析。10用藥教育與科普10.1應(yīng)實(shí)現(xiàn)移動(dòng)端推送“一對(duì)一”的用藥指導(dǎo)，推送的內(nèi)容包括但不限于用法用量、不良反應(yīng)、用藥禁忌、注意事項(xiàng)、疾病康復(fù)指導(dǎo)、相關(guān)健康知識(shí)宣教等合理用藥相關(guān)知識(shí)；10.2宜建立患者用藥教育、科普知識(shí)庫；10.3基于用藥教育、科普知識(shí)庫智能推薦宣教方案，經(jīng)藥師確認(rèn)后自動(dòng)推送；10.4宜設(shè)定規(guī)則進(jìn)行特定藥物判斷，并推送視頻形式用藥指導(dǎo)和科普。11互聯(lián)網(wǎng)用藥咨詢11.1應(yīng)基于醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)用藥咨詢模塊為患者或大眾提供互聯(lián)網(wǎng)用藥咨詢服務(wù)；11.2宜基于藥品說明書、診療指南等循證依據(jù)，構(gòu)建咨詢解答知識(shí)庫；11.3宜通過平臺(tái)自動(dòng)識(shí)別咨詢問題中藥品名稱及關(guān)鍵詞，運(yùn)用咨詢解答知識(shí)庫智能推薦解答方案，經(jīng)藥師確定或修改后自動(dòng)推送給咨詢者。12藥物治療管理12.1藥學(xué)門診12.1.1應(yīng)通過系統(tǒng)對(duì)就診患者提供一系列藥學(xué)服務(wù)（包括但不限于用藥評(píng)估、用藥調(diào)整、用藥計(jì)劃、用藥教育、隨訪指導(dǎo)等）；12.1.2應(yīng)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)實(shí)時(shí)獲取患者號(hào)源數(shù)據(jù)、患者就診列表；12.1.3應(yīng)通過讀卡器設(shè)備、掃碼設(shè)備等獲取患者信息，開展藥學(xué)服務(wù)工作（包括但不限于患者信息收集、建立用藥檔案、評(píng)估藥物治療的適應(yīng)性、有效性、安全性、依從性，開展藥物重整等）；12.1.4宜建立藥學(xué)門診用藥評(píng)估、用藥調(diào)整、用藥計(jì)劃、用藥教育、隨訪指導(dǎo)知識(shí)庫；12.1.5宜通過系統(tǒng)基于知識(shí)庫對(duì)患者疾病、藥物治療現(xiàn)狀進(jìn)行智能評(píng)估獲取藥物重整初步方案，復(fù)核后實(shí)施；12.1.6宜通過藥學(xué)門診語音錄入系統(tǒng)，記錄患者診斷、疾病史、用藥史相關(guān)信息。12.2藥學(xué)隨訪12.2.1應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的隨訪周期、隨訪頻次等隨訪規(guī)則模板，基于平臺(tái)自動(dòng)生成隨訪計(jì)劃，藥師確認(rèn)后推送給患者；12.2.2對(duì)于未執(zhí)行的隨訪計(jì)劃，應(yīng)通過平臺(tái)向隨訪人員推送消息提醒，并進(jìn)行隨訪計(jì)劃的動(dòng)態(tài)調(diào)整；12.2.3隨訪完成后，應(yīng)通過平臺(tái)詳細(xì)記錄隨訪人員、隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容等并自動(dòng)生成隨訪記錄，確保數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確和完整；12.2.4應(yīng)支持隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析，提供追溯及后續(xù)的決策支持；12.2.5宜設(shè)置問答知識(shí)庫基于平臺(tái)使用AI智能對(duì)