醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度第一章總則為提高醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，確保病歷信息的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性，保障患者的權(quán)益和醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)法規(guī)及醫(yī)院內(nèi)部管理要求，特制定本制度。病歷是醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，是醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療糾紛處理和科研教學(xué)的重要依據(jù)，其書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)化直接關(guān)系到醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量。第二章適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)和管理工作，包括但不限于醫(yī)生、護(hù)士、藥師及其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。所有涉及病歷書(shū)寫(xiě)的部門(mén)和人員均應(yīng)遵循本制度。第三章制度目標(biāo)1.提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：確保病歷書(shū)寫(xiě)符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范。2.促進(jìn)信息共享與管理：通過(guò)規(guī)范書(shū)寫(xiě)，提高病歷信息的可讀性和可操作性，便于各科室之間的信息共享。3.保障患者權(quán)益：確保病歷記錄的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，維護(hù)患者的合法權(quán)益。4.提升醫(yī)療安全：通過(guò)質(zhì)量控制，減少因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范引發(fā)的醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛。第四章管理規(guī)范4.1病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1.完整性：病歷必須包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案及病程記錄等。2.準(zhǔn)確性：記錄內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)誤，尤其是在用藥、檢查和治療方案中。3.及時(shí)性：病歷應(yīng)在醫(yī)療活動(dòng)完成后及時(shí)書(shū)寫(xiě)，原則上應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。4.規(guī)范性：書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一的病歷格式，字跡工整、清晰，使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和縮寫(xiě)。4.2病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任1.醫(yī)師責(zé)任：負(fù)責(zé)患者病歷的全面書(shū)寫(xiě)和信息記錄，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。2.護(hù)士責(zé)任：負(fù)責(zé)記錄護(hù)理記錄，及時(shí)更新病人護(hù)理相關(guān)信息，確保與醫(yī)師病歷相互印證。3.藥師責(zé)任：負(fù)責(zé)記錄用藥情況和藥物治療的相關(guān)信息，確保用藥的安全性和合理性。4.3病歷書(shū)寫(xiě)方式1.手寫(xiě)病歷：應(yīng)使用黑色或藍(lán)色簽字筆，字跡清晰，避免涂改。如有錯(cuò)誤，應(yīng)在原處劃去，并在旁邊注明更正內(nèi)容。2.電子病歷：應(yīng)使用醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行錄入，確保信息的準(zhǔn)確性和安全性，定期備份數(shù)據(jù)。第五章操作流程5.1病歷書(shū)寫(xiě)流程1.病歷記錄：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行任何醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄患者信息，包括病史、診斷、治療、檢查結(jié)果等。2.病歷審核：病歷記錄完成后，由責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行審核，確保內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。3.病歷歸檔：病歷書(shū)寫(xiě)完畢后，按規(guī)定格式歸檔，確保信息的安全存儲(chǔ)。5.2病歷更新流程1.動(dòng)態(tài)記錄：在患者病情變化時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)更新病歷記錄，反映最新的醫(yī)療情況。2.信息確認(rèn)：每次更新后，需由責(zé)任醫(yī)生再次審核確認(rèn)，確保信息準(zhǔn)確。5.3病歷查閱流程1.查閱申請(qǐng)：需要查閱病歷的人員應(yīng)向負(fù)責(zé)部門(mén)提出申請(qǐng)，說(shuō)明查閱目的。2.查閱記錄：查閱病歷時(shí)，需記錄查閱人信息和查閱時(shí)間，確保查閱過(guò)程的可追溯性。第六章監(jiān)督機(jī)制6.1病歷質(zhì)控小組醫(yī)院應(yīng)成立病歷質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)病歷書(shū)寫(xiě)的監(jiān)督與管理，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)估。6.2定期培訓(xùn)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)，提高其書(shū)寫(xiě)能力和質(zhì)量意識(shí)，確保制度的有效實(shí)施。6.3質(zhì)量評(píng)估1.定期審核：病歷質(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，評(píng)估病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和完整性。2.反饋機(jī)制：對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)形成反饋意見(jiàn)，及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人，并要求整改。第七章附則本制度由醫(yī)院管理部門(mén)負(fù)責(zé)解釋?zhuān)园l(fā)布之日起實(shí)施。根據(jù)實(shí)際情況，醫(yī)院可對(duì)本制度進(jìn)行調(diào)整和修訂，確保其持續(xù)適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的需要。---通過(guò)建立和實(shí)施病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度，醫(yī)院能夠有效規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高醫(yī)療服