偏頭痛診斷與防治

專家共識(shí)

偏頭痛診斷與防治專家共識(shí)組.背景偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管疾患,人群患病率約為5%～10%偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達(dá)患病頂峰女性比男性多見(jiàn)近半數(shù)患者可有家族史.偏頭痛是影響很大的頭痛偏頭痛絕不僅僅是頭痛.偏頭痛的流行病學(xué)發(fā)病率(/1000人年) Stewart報(bào)道12-29歲人群中，女性MA14(頂峰年齡12-13歲〕，MO18.9〔14-17歲〕；男性MA6〔5歲〕，MO10〔10-11〕;男性很少在20歲后新發(fā)。另一研究觀察10-30歲人群，男性5，女性22.偏頭痛的流行病學(xué)

患病率

AmericanMigraineStudyII對(duì)3萬(wàn)人10年的問(wèn)卷調(diào)查:女性18%，男性6%；8-40歲間呈增加態(tài)勢(shì)日本對(duì)5758例農(nóng)村居民調(diào)查,1年的患病率在男性是2.3%(MA0.4%,MO1.9%),女性是9.1%(MA1.0%,MO8.1%).勞累,緊張和睡眠差是主要誘因;61%MA和71.8%MO者從未就醫(yī).Headache2004;44:8-19.不同性別和種族的偏頭痛患病率%.偏頭痛的影響發(fā)作頻繁:

美國(guó)患者平均發(fā)作次數(shù)1.5次/月50%大于2次/月10%大于1次/周平均持續(xù)時(shí)間24小時(shí)50%持續(xù)時(shí)間超過(guò)1天25%持續(xù)時(shí)間超過(guò)2天50%止痛劑完全有效.偏頭痛的影響頭痛期--81%有功能損害,53%需要休息,30.5%女性和22.9%男性活動(dòng)受限1-2天31%在前3月內(nèi)有因頭痛而導(dǎo)致的曠工或曠學(xué)51%有因頭痛而導(dǎo)致工作或?qū)W習(xí)活動(dòng)減少一半以上76%在前3月內(nèi)有1天以上不做家務(wù)活動(dòng)67%家務(wù)活動(dòng)減少一半以上

Headache.2001;41:646-657..疼痛殘疾*輕度1%特別嚴(yán)重33%中等18%嚴(yán)重47%部分損害39%功能正常

8%嚴(yán)重?fù)p害臥床

53%偏頭痛患者體驗(yàn)嚴(yán)重的疼痛和殘疾LiptonRBetal.Headache.2001;41:638-645;LiptonRBetal.Headache.2001;41:646-657*有嚴(yán)重頭痛的患者..背景WHO將嚴(yán)重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病類同于癡呆,四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病舉例:患者12歲起病,預(yù)期壽命78歲,每月發(fā)作2次,每次持續(xù)2天,影響工作和學(xué)習(xí),相當(dāng)于每年喪失48天.如果到62歲根本停止發(fā)作,那么DALY為6.7年;如終身發(fā)作,那么DALY為8.8年一般AD患者的病程也就8年.偏頭痛是進(jìn)展性疾病人群的4%-5%為慢性每日頭痛其中75%的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來(lái)30%-50%的慢性每日頭痛與藥物濫用有關(guān)50%-70%的病因不明發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬(wàn)1000萬(wàn)LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143..偏頭痛是影響很大的頭痛偏頭痛絕不僅僅是頭痛.偏頭痛與腦卒中

隊(duì)列研究結(jié)果PHS中22071例40-84歲的男性醫(yī)生,偏頭痛者的危險(xiǎn)是無(wú)頭痛者的2倍NHANES研究12220例人群,發(fā)現(xiàn)偏頭痛者發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)是2.5CaroleiA,MariniC,DeMatteisG.Historyofmigraineandriskofcerebralischaemiainyoungadults.Lancet1996;347:1503–1506

.偏頭痛與腦卒中對(duì)照研究結(jié)果比較308例偏頭痛患者和591對(duì)照，年齡小于35歲卒中只與偏頭痛有關(guān)女性和吸煙者危險(xiǎn)增加偏頭痛者發(fā)生卒中，MA的OR為3.6-6.2,吸煙者增加3倍為10.2，口服避孕藥那么增加4倍達(dá)13.9，三者均有那么OR為34-35主要是缺血性而非出血.近期有關(guān)青年女性腦卒中與偏頭痛的對(duì)照研究作者 人群 偏頭痛診斷 卒中危險(xiǎn)Tzourio1993 212IS,15-80歲212例 神經(jīng)科醫(yī)師問(wèn)訊 45歲以下女性 住院高血壓者,年齡性別 IHS標(biāo)準(zhǔn) OR4.3 匹配Tzourio1995 72例15-44歲IS,173例 神經(jīng)科醫(yī)師問(wèn)訊 MA者OR3.0 年齡匹配對(duì)照 IHS標(biāo)準(zhǔn)Lidegaard1995 692例登記卒中女性, 問(wèn)卷 OR2.8 591例住院年齡性別匹配Carolei1996 308例15-44歲卒中/TIA, 神經(jīng)科醫(yī)師問(wèn)訊＜35歲女性,OR3.7 591例年齡性別匹配 IHS標(biāo)準(zhǔn) MA者OR8.6Chang1999 291例20-44歲IS,736例 神經(jīng)科醫(yī)師問(wèn)訊 MO者OR3.5,MA者 年齡匹配 IHS標(biāo)準(zhǔn) OR3.8Schwaad2003 160例46歲以下首發(fā)卒中 神經(jīng)科醫(yī)師問(wèn)訊 OR2.11,女性O(shè)R 或TIA,160例年齡性別匹配 IHS標(biāo)準(zhǔn) 2.68 對(duì)照 .頭痛,腦血管病癥和卒中

動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)的社區(qū)研究

P.E.Stang,A.P.Carson,K.M.Rose.NEUROLOGY2005;64:1573–1577選擇ARIC研究中的黑人和白人MA發(fā)生卒中病癥的OR5.46〔3.64-8.18〕，TIA的OR4.28〔3.02-6.08〕，明確的卒中事件OR2.81〔1.6-4.92〕其他伴先兆的頭痛中，發(fā)生卒中病癥的OR3.68〔2.26-5.99〕，TIA的OR4.53〔3.08-6.67〕MO那么無(wú)此現(xiàn)象。.偏頭痛與腦卒中比較1995-1999年美國(guó)130411例偏頭痛和130411例對(duì)照者,發(fā)現(xiàn)偏頭痛者發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)RR是1.67,不穩(wěn)定心絞痛(1.33)和TIA(2.44)的發(fā)病亦高. Headache2004;44:642-652Meta分析14個(gè)研究認(rèn)為偏頭痛發(fā)生卒中的危險(xiǎn)增加2倍，MA2.9倍，MO增加1.6倍H.C.Diener,T.Kurth.NEUROLOGY2005;64:1496–1497

.偏頭痛人群中缺血性卒中的危險(xiǎn):系統(tǒng)評(píng)估

BMJ2005;330;63

不同偏頭痛類型,使用口服避孕藥與年齡組的缺血性卒中相對(duì)危險(xiǎn)

研究數(shù) 相對(duì)危險(xiǎn)偏頭痛所有 14 2.16對(duì)照研究 11 2.18隊(duì)列研究 3 2.10MA對(duì)照 6 1.83口服避孕藥的偏頭痛人群對(duì)照 3 8.7245歲以下人群對(duì)照 9 2.36女性45歲以下人群對(duì)照 7 2.76.偏頭痛與腦卒中偏頭痛與卒中的相互關(guān)系：偏頭痛引起卒中:偏頭痛樣梗死偏頭痛與卒中共有病因(病癥性偏頭痛)血液病,PFO,線粒體病,CADASIL,常顯血管性網(wǎng)膜病-偏頭痛-Raynaud現(xiàn)象腦缺血誘發(fā)偏頭痛:動(dòng)脈夾層誘發(fā)偏頭痛先兆偏頭痛的病理生理過(guò)程加促了其他危險(xiǎn)因素的作用:發(fā)作時(shí)CBF下降40%偏頭痛是梗死的危險(xiǎn)因素:2個(gè)隊(duì)列研究,9個(gè)對(duì)照研究和MRI研究證實(shí)NEUROLOGY2005;64:1496–1497Stroke.2004;35[supplI]:2652-2656.偏頭痛的MRI表現(xiàn)

入選45例偏頭痛患者(MA20例,MO25例),平均年齡40.91歲.MRI結(jié)果:13例(28.8%)有改變,MA8例(40%),MO5例(20%)13例中10例的病史達(dá)10年發(fā)作頻率與MRI改變率相關(guān)每月頭痛發(fā)作次數(shù)出現(xiàn)腦白質(zhì)病變的人數(shù)〔%〕1-2 2〔15.3〕3-4 3〔23.0〕≥5 8〔61.5〕總計(jì) 13.偏頭痛是亞臨床腦病變的危險(xiǎn)

JAMA.2004;291:427-434

Kruit等研究荷蘭30-60歲435人(MA161例，MO134例，對(duì)照140例),均沒(méi)有梗死病史,進(jìn)行MRI檢查結(jié)果:偏頭痛者發(fā)生梗死為8%，對(duì)照為5%;小腦梗死率在偏頭痛為5.4%,對(duì)照為0.7%發(fā)作頻繁(大于1次/月)者的OR為9.3MA發(fā)生后循環(huán)梗死的OR為13,發(fā)作頻繁者為15.8PVWML無(wú)差異DWML與女性和發(fā)作頻繁有關(guān)(OR2.1-2.6).偏頭痛伴隨有MRI上的腦白質(zhì)病變—Meta分析RichardH.Swartz,RalphZ.Kern,ArchNeurol.2004;61:1366-1368

.偏頭痛伴隨有MRI上的腦白質(zhì)病變—Meta分析RichardH.Swartz,RalphZ.Kern,ArchNeurol.2004;61:1366-1368

.偏頭痛與皮質(zhì)下白質(zhì)病變

機(jī)制:反復(fù)或持續(xù)的灌注壓下降、血流量減少、腦低灌注血管內(nèi)皮功能紊亂介導(dǎo)或誘發(fā)凝血系統(tǒng)激活或血管收縮偏頭痛發(fā)作時(shí)的局部改變，如神經(jīng)元的過(guò)度活動(dòng)、神經(jīng)源性炎癥、神經(jīng)肽和細(xì)胞因子的釋放和興奮性氨基酸毒性作用等都可能導(dǎo)致血管及周圍組織的損傷發(fā)作時(shí)的脫水可促進(jìn)局部血栓的形成

JAMA.2004;291:427-434

.偏頭痛與心絞痛

男性 女性終生心絞痛患病率%MA345 21.5 33.9MO663 17.3 16.3HA-4H1676 13.2 15.3N-HA9917 8.6 11.1調(diào)整ORMA 2.8 3.9MO 2.1 1.6HA-4H 1.7 1.8N-HA 1.0 1.0

AmJEpidemiol1998;147:S13

.偏頭痛與心臟病變Kuritzky等比較150例患者和150例對(duì)照偏頭痛組APCS發(fā)生率為28.7%,對(duì)照為10.7%14%患者和6%對(duì)照有不穩(wěn)定心絞痛Cephalalgia.2000;20:396

偏頭痛者的PFO是正常人群的2倍,有報(bào)道關(guān)閉PFO后頭痛發(fā)作降低.偏頭痛與眩暈偏頭痛患者中,28-30%有頭暈,25-26%有眩暈頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠(yuǎn)高于緊張型頭痛200例連續(xù)的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨科患者中只為24%72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對(duì)照患者中只為10%偏頭痛患者存在多種中樞和周圍性前庭功能損害偏頭痛性眩暈—見(jiàn)于10%偏頭痛者,其中45%發(fā)作時(shí)總有前庭病癥,48%眩暈發(fā)作與頭痛發(fā)作不同步NeuhauserH,etal.Neurology2001;56:436–41..偏頭痛與行為障礙的相關(guān)Merikangas,etal.1997.患病率(100例年)疾病類型抑郁癥躁狂廣泛焦慮社交恐懼8.89.86.6伴偏頭痛無(wú)偏頭痛14.77.33.322.偏頭痛患者中抑郁癥終生患病率研究者偏頭痛例數(shù)抑郁癥（％）Marazziti（1995）7346.3Juang（2000）15257.0Selby（1960）5003.8Kashiwagi（1972）10050.0Couch（1975）23611.9Morrison（1989）46（女）54.3Glover（1990）4040.0.OR95%CI重癥抑郁2.2—4.01.1-4.8—2.2-7.2雙向情感障礙2.4—7.30.5-11.9—2.2-24.6焦慮癥4.1—5.51.4-11.5—2.3-13.2驚恐癥或恐怖癥2.4—10.41.1-1.5—4.5-24.1強(qiáng)迫癥1.3—5.00.6-2.9—1.8-14.6情感性精神疾患與偏頭痛.抑郁癥患者中偏頭痛的患病率抑郁癥例數(shù)偏頭痛（％）Diamond(1964)42384.0Philips(1982)25619.0Gurey(1984)11631.0Merikangas198813318.7Marchesi(1989)16022.5.背景我國(guó)偏頭痛的診斷治療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀診斷混亂:仍然使用國(guó)際上1988年后已不再使用的診斷概念,如血管性頭痛,神經(jīng)性頭痛或血管神經(jīng)性頭痛治療混亂:未按照循證醫(yī)學(xué)的要求進(jìn)行正規(guī)的治療宣教混亂:缺乏科學(xué)的群眾宣教,偽科學(xué)泛濫研究混亂:許多臨床研究不正規(guī).內(nèi)容偏頭痛的相關(guān)概念偏頭痛的分類和診斷偏頭痛的治療急性發(fā)作期治療預(yù)防性治療.偏頭痛的相關(guān)概念偏頭痛的頭痛特點(diǎn):發(fā)作性:持續(xù)4-72小時(shí)頭痛部位:偏側(cè)性(60%以上,但非每次均為偏側(cè))疼痛程度:中-重度(VAS5-10分)疼痛性質(zhì):搏動(dòng)樣(也可為炸裂樣等劇烈痛)伴隨病癥:惡心,嘔吐,畏光,畏聲,畏嗅,畏活動(dòng)緩解因素:休息.偏頭痛的相關(guān)概念兒童偏頭痛的頭痛特點(diǎn):發(fā)作持續(xù)時(shí)間短:1-72小時(shí)部位:雙側(cè)多見(jiàn)疼痛性質(zhì):不能準(zhǔn)確描述伴隨病癥:不易發(fā)現(xiàn),可由行為改變判斷非頭痛表現(xiàn):可表現(xiàn)為周期性嘔吐或腹痛其他:容易有暈動(dòng)癥.偏頭痛的相關(guān)概念偏頭痛的先兆:定義:頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病癥機(jī)制:皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制(CSD)臨床表現(xiàn):主要是視覺(jué),體感,運(yùn)動(dòng)或言語(yǔ)的異常;視覺(jué)多見(jiàn),為模糊,暗點(diǎn),閃光,亮點(diǎn)亮線等;感覺(jué)異常為面-手分布持續(xù)時(shí)間:5-20分鐘,不超過(guò)60分鐘..偏頭痛的相關(guān)概念偏頭痛名稱:無(wú)先兆偏頭痛(普通型偏頭痛,MO)先兆型偏頭痛(經(jīng)典型偏頭痛,MA)1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再將偏頭痛稱之為〞血管性頭痛,血管神經(jīng)性頭痛〞2004年IHS要求不得再以這些概念進(jìn)行臨床診斷和臨床研究.偏頭痛的相關(guān)概念偏頭痛發(fā)作不僅僅是頭痛:

下丘腦自主神經(jīng)系統(tǒng)綜合征;神經(jīng)綜合征;頭痛綜合征;高級(jí)皮質(zhì)功能綜合征

.常見(jiàn)偏頭痛病癥的頻率.內(nèi)容偏頭痛的相關(guān)概念偏頭痛的分類和診斷偏頭痛的治療急性發(fā)作期治療預(yù)防性治療.原發(fā)性頭痛的特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作發(fā)作間期無(wú)病癥臨床綜合征IHS標(biāo)準(zhǔn)體格檢查正常無(wú)器質(zhì)性原因除外:藥物濫用頭痛

.偏頭痛的分類和診斷1988年首次提出分型.使用了16年,證明是正確和有效的.發(fā)現(xiàn)新的頭痛類型2004年ICHD-2,根本保持原來(lái)的分類,僅做了較少的修訂是臨床和研究的指南,是學(xué)術(shù)雜志發(fā)表的要求.ICHD-II偏頭痛分型

1.1無(wú)先兆偏頭痛1.2有先兆偏頭痛1.2.1伴典型先兆的偏頭痛性頭痛1.2.2伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3典型先兆不伴頭痛1.2.4家族性偏癱性偏頭痛1.2.5散發(fā)性偏癱性偏頭痛1.2.6基底型偏頭痛.ICHD-II偏頭痛分型

1.3常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征 1.3.1周期性嘔吐1.3.2腹型偏頭痛1.3.3兒童良性發(fā)作性眩暈 1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛.ICHD-II偏頭痛分型

1.5偏頭痛并發(fā)癥1.5.1慢性偏頭痛1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)

1.5.3無(wú)梗死的持續(xù)先兆1.5.4偏頭痛性梗死1.5.5偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作.ICHD-II偏頭痛分型

1.6很可能的偏頭痛1.6.1很可能的無(wú)先兆偏頭痛1.6.2很可能的有先兆偏頭痛1.6.3很可能的慢性偏頭痛.偏頭痛的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn),注意頭痛的部位,性質(zhì),程度,持續(xù)時(shí)間,伴隨病癥,先兆表現(xiàn)和活動(dòng)的影響頭痛日記很重要排除繼發(fā)性頭痛和其他類型原發(fā)性頭痛EEG,TCD不推薦為常規(guī)診斷檢查.病史最重要:原發(fā)性頭痛沒(méi)有診斷檢查患者日記有助于了解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷不排除有不同的頭痛類型分別記錄不同頭痛兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差異沒(méi)有成人明顯前提是需要緊急處理的情況已排除病史是診斷偏頭痛的關(guān)鍵.病史的關(guān)鍵問(wèn)題時(shí)間起病,頻率,持續(xù)時(shí)間特點(diǎn)部位,程度,性質(zhì)原因易感,促發(fā),加重,緩解家族史反響發(fā)作時(shí)的活動(dòng)及其限制藥物發(fā)作間期感覺(jué),擔(dān)憂..頭痛患者的體檢體檢對(duì)患者是種保證注意查眼底推薦查血壓注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動(dòng)查腦膜刺激征.偏頭痛的診斷出現(xiàn)以下情況考慮進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查:異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭痛頻率或程度的急劇加重頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛多種治療無(wú)效的頭痛有頭暈或麻木等其他病癥.頭痛診斷流程詳細(xì)的病史和體檢警示表現(xiàn)排除繼發(fā)頭痛考慮原發(fā)性表現(xiàn)不典型?再排除繼發(fā)頭痛無(wú)無(wú)原發(fā)性頭痛.警示 考慮 檢查突然頭痛 SAH，AVM,后顱窩腫瘤 神經(jīng)影像，LP逐漸加重頭痛 占位，硬膜下血腫，濫用藥物神經(jīng)影像頭痛伴發(fā)熱、頸強(qiáng)或皮疹 腦膜炎，腦炎，Lyme病，神經(jīng)影像，LP，活檢 系統(tǒng)感染，膠原血管病 驗(yàn)血局灶神經(jīng)體征或病癥 占位，AVM,膠原血管病 神經(jīng)影像，驗(yàn)血非視覺(jué)感覺(jué)先兆視盤水腫 占位，假性腦瘤，腦膜炎 神經(jīng)影像，LP咳嗽、運(yùn)動(dòng)或屏氣誘發(fā) SAH，占位 神經(jīng)影像，LP妊娠或產(chǎn)后 靜脈竇血栓，動(dòng)脈夾層， 神經(jīng)影像 垂體卒中新發(fā)頭痛于患有腫瘤 轉(zhuǎn)移 神經(jīng)影像，LPLyme病 腦膜腦炎 神經(jīng)影像，LPHIV 時(shí)機(jī)感染，腫瘤 神經(jīng)影像，LP.偏頭痛的診斷無(wú)先兆偏頭痛(1.1)同ICHD-1超過(guò)15天/月:慢性偏頭痛(1.5+1.1)兒童:1-72小時(shí),行為重要.無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A符合B-D項(xiàng)特征的發(fā)作至少5次B頭痛發(fā)作〔未經(jīng)治療或治療無(wú)效〕持續(xù)4～72小時(shí)C有以下頭痛特征中的至少2項(xiàng)1.單側(cè)性2.搏動(dòng)性3.中或重度疼痛 4.日?；顒?dòng)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)防止活動(dòng)D頭痛過(guò)程中至少伴隨以下1項(xiàng)1.惡心和(或)嘔吐2.畏光和畏聲E不能歸因于其它疾病.伴偏頭痛性頭痛的典型先兆的診斷A.符合B-D特征的發(fā)作至少2次B.先兆至少有以下的1項(xiàng)表現(xiàn),沒(méi)有運(yùn)動(dòng)無(wú)力病癥: 1完全可逆的視覺(jué)病癥,包括陽(yáng)性病癥和(或)陰性病癥 2完全可逆的感覺(jué)異常,包括陽(yáng)性表現(xiàn)和陰性表現(xiàn) 3完全可逆的言語(yǔ)功能障礙C.至少滿足以下的2項(xiàng): 1同向視覺(jué)病癥和(或)單側(cè)感覺(jué)病癥 2至少1個(gè)先兆的開(kāi)展過(guò)程超過(guò)5分鐘和(或)不同先兆病癥連續(xù)發(fā)生,過(guò)程超過(guò)5分鐘 3病癥持續(xù)5-60分鐘D.在先兆發(fā)生的同時(shí)或60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合1.1標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不能歸因于其他疾病.偏頭痛的診斷典型先兆伴非偏頭痛頭痛〔1.2.2〕有典型先兆,頭痛不符合1.1標(biāo)準(zhǔn)典型先兆不伴頭痛〔1.2.3〕需與TIA,癲癇區(qū)別家族性偏癱性偏頭痛〔1.2.4〕一級(jí)親屬有散發(fā)性偏癱性偏頭痛〔1.2.5〕一級(jí)親屬無(wú).偏頭痛的診斷基底型偏頭痛(1.2.6〕原為基底動(dòng)脈偏頭痛有以下兩種可完全恢復(fù)的先兆:構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或顳側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)的視覺(jué)病癥、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)喪失、雙側(cè)感覺(jué)異常等,但非肢體無(wú)力頭痛表現(xiàn)同1.1標(biāo)準(zhǔn).偏頭痛的診斷兒童周期性綜合征〔1.3〕周期性嘔吐〔1.3.1〕:持續(xù)1小時(shí)至5天，發(fā)作性且程度刻板，發(fā)作間期無(wú)任何異常，1小時(shí)內(nèi)嘔吐至少4次，沒(méi)有其他胃腸道體征腹型偏頭痛〔1.3.2〕:為反復(fù)發(fā)作腹痛伴惡心、嘔吐和厭食。腹痛完全具備以下特點(diǎn):中線部位、臍周或難以定位、性質(zhì)為脹痛、程度中重度。發(fā)作中至少有兩次惡心、嘔吐或面色蒼白取消交替性偏癱良性陣發(fā)性眩暈〔1.3.3〕.偏頭痛的診斷網(wǎng)膜型偏頭痛〔1.4〕偏頭痛并發(fā)癥〔1.5〕慢性偏頭痛〔1.5.1〕:15天/月,3月以上,無(wú)濫用藥偏頭痛持續(xù)狀態(tài)〔1.5.2〕:超過(guò)72小時(shí),性質(zhì)嚴(yán)重,衰弱無(wú)梗死的持續(xù)先兆〔1.5.3〕超過(guò)1周1小時(shí)至1周為很可能的有先兆偏頭痛〔1.6.2〕.偏頭痛的診斷偏頭痛樣梗死〔1.5.4〕影像學(xué)證據(jù)偏頭痛觸發(fā)的癇性發(fā)作〔1.5.5〕兒童先兆1小時(shí)內(nèi)典型的癲癇發(fā)作很可能的偏頭痛〔1.6〕僅一條不符合標(biāo)準(zhǔn)..請(qǐng)答復(fù)以下關(guān)于你3個(gè)月內(nèi)所患所有頭痛的問(wèn)題。將答案寫在每個(gè)問(wèn)題后面的方框內(nèi)。如果3個(gè)月內(nèi)你未曾做過(guò)請(qǐng)?zhí)?。〔必要時(shí)請(qǐng)參考下面的日歷〕1、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能工作或去學(xué)校？ 天2、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛有幾天你的工作或?qū)W習(xí)能力下降了一半或更多〔不包括第1個(gè)問(wèn)題中你沒(méi)能工作或?qū)W習(xí)的天數(shù)〕？ 天3、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能做家務(wù)？ 天4、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛有幾天你做家務(wù)能力下降了一半或更多〔不包括第3個(gè)問(wèn)題中你沒(méi)能做家務(wù)的天數(shù)〕？ 天5、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能參加家庭、社交或休閑活動(dòng)？ _天

A、3個(gè)月內(nèi)你患頭痛有幾天？〔如果一次頭痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)了1天，那么每天都計(jì)〕 天B、在0-10的疼痛程度評(píng)分中，這些頭痛的平均水平是多少？〔0為根本不痛，10為痛到了極點(diǎn)〕 天

偏頭痛障礙評(píng)估測(cè)量調(diào)查表〔MIDAS〕.內(nèi)容偏頭痛的相關(guān)概念偏頭痛的分類和診斷偏頭痛的治療急性發(fā)作期治療預(yù)防性治療.偏頭痛的治療首先應(yīng)加強(qiáng)教育,使患者對(duì)偏頭痛的發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn)及治療過(guò)程有所了解,解除不必要的憂慮,提高治療的順應(yīng)性鼓勵(lì)患者做頭痛日記.偏頭痛防治的根本原那么確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)保持健康的生活方式尋找并防止各種誘因充分利用非藥物干預(yù)手段(按摩,理療,生物反響,認(rèn)知行為治療和針灸等)藥物干預(yù)包括急性期治療和預(yù)防治療.偏頭痛的治療是整合的治療處置非藥物預(yù)防急性.76798385870%25%50%75%100%緩解相關(guān)癥狀無(wú)副反應(yīng)快速起效無(wú)復(fù)發(fā)完全止痛完全止痛和不復(fù)發(fā)是絕大多數(shù)患者的期望患者的治療目標(biāo).偏頭痛急性期治療目的:緩解疼痛,消除伴隨病癥,恢復(fù)功能藥物:非特異性治療:NSAIDs;巴比妥類;阿片類特異性治療:麥角類;曲坦類選用方法:分層法階梯法使用時(shí)機(jī):盡早止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥使用頻率:不宜多,防止藥物濫用.NSAIDs和止吐劑有很好療效藥物 劑量 推薦級(jí)別 結(jié)論阿司匹林 1000mg A 胃腸道副反響,出血危險(xiǎn) 優(yōu)布芬 200-800mg A 同上奈普生 500-1000mg A 同上雙氯滅酸 50-100mg A 同上撲熱息痛 1000mg A 注意肝腎功能衰竭APC 250mg A 同阿司匹林和撲熱息痛Metamizol 1000mg B 粒細(xì)胞減少Phenazon 1000mg B 同撲熱息痛 Tolfenamic酸 200mg B 同阿司匹林胃復(fù)安 10-20mg口服 B 運(yùn)動(dòng)異常,禁止用于兒童和妊娠 10mg注射 婦女多潘立酮 20-30mg口服 B 比胃復(fù)安輕,可用于兒童.藥物 劑量 推薦級(jí)別 結(jié)論舒馬曲坦 25,50,100mg口服 A 100mg為標(biāo)準(zhǔn) 10-20mg滴鼻,6mg皮下 A 佐米曲坦 2,5-5mg口服,滴鼻 A那 扎曲坦 2.5mg A 作用弱,但維持長(zhǎng)利扎曲坦 10mg A 5mg與心得安合用阿莫曲坦 12,5mg A 副作用小依拉曲坦 20-40mg A 40mg無(wú)效改80mg伏奴曲坦 2.5mg A 作用弱,但維持長(zhǎng)各類曲坦類藥物均有很好的研究證據(jù)..偏頭痛預(yù)防性治療目的:減少發(fā)作頻率減輕頭痛程度減少功能損害增加對(duì)急性期治療的反響.預(yù)防治療對(duì)資源利用的影響使用預(yù)防治療可以減少資源的利用及相關(guān)費(fèi)用SilbersteinSDetal.Headache2003;43:171-178.減少門診次數(shù)減少急診次數(shù)減少CT檢查減少M(fèi)RI檢查.偏頭痛的預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)缺乏LiptonRB等. Neurology2002;58:885 Headache200;41:646頻率殘疾53%偏頭痛患者在殘疾程度和發(fā)作頻率方面符合偏頭痛預(yù)防性治療標(biāo)準(zhǔn)不足5%的偏頭痛患者接受了預(yù)防性治療.偏頭痛預(yù)防性治療原那么:排除止痛藥物的濫用循證地選擇療效確切且不良反響少的藥物從小劑量開(kāi)始,逐漸加量4-8周評(píng)估療效堅(jiān)持3-6月的療程確立正確的預(yù)防期望.偏頭痛預(yù)防性治療預(yù)防治療適應(yīng)癥:近3月內(nèi),平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過(guò)4天急性期治療無(wú)效或有禁忌癥無(wú)法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類型的偏頭痛患者的傾向月經(jīng)性偏頭痛.偏頭痛預(yù)防性治療預(yù)防治療藥物:鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪證據(jù)多)Β阻斷劑(普萘洛爾證據(jù)多)抗癲癇劑(丙戊酸和托吡脂證據(jù)多)抗抑郁劑(阿米替林證據(jù)多)5-HT拮抗劑(苯噻啶)其他:維生素B2,肉毒毒素A注射,中藥,ACEI,鎂.

長(zhǎng)效心得安

發(fā)作頻率

(ITT:N=55)PradalierAetal.Cephalalgia.1989;9:247-253.治療3月間發(fā)作數(shù)Day0Day84Day0Day84撫慰劑n=24心得安n=31.發(fā)作減少%

(ITT;N=58)LouisP.Headache.1981;21:235-239.治療3月間平均頭痛發(fā)作減少%安慰劑n=29氟桂嗪

N=29氟桂利嗪.反響率(完成者N=100)CouchJR,HassaneinRS.ArchNeurol.1979;36:695-699.4周治療反響者(下降50%)的比例%阿米替林.雙丙戊酸鈉控釋片預(yù)防偏頭痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)基線1-28天29-56天57-84天4周偏頭痛發(fā)作的均數(shù)Freitag等.Neurology.2002;58:1652.氟桂利嗪預(yù)防偏頭痛的療效與耐受性:

與每日160mg心得安比照Diener等.Cephalalgia2002,22:209心得安160mg/日氟桂利嗪10mg/日心得安160mg/日N=259氟桂利嗪10mg/日N=265氟桂利嗪5mg/日氟桂利嗪5mg/日N=259有反響者%發(fā)作均數(shù)基線雙盲期.預(yù)防治療證據(jù)總結(jié)藥物種類 證據(jù) 總結(jié)α沖動(dòng)劑 17對(duì)照試驗(yàn) 11個(gè)撫慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)中,8項(xiàng)結(jié)果 11可樂(lè)寧 提示可樂(lè)寧與撫慰劑無(wú)差異抗驚厥劑 11對(duì)照試驗(yàn) 5個(gè)試驗(yàn)提示丙戊酸比撫慰劑 5丙戊酸 有效,其他無(wú)明確療效. 卡馬西平,加巴噴 丁,拉莫三嗪抗抑郁劑 16對(duì)照試驗(yàn) 阿米替林唯一證明有效 6阿米替林 丙咪嗪,氟西汀, 氟伏沙明,米 安色林AnnInternMed2002.預(yù)防治療證據(jù)總結(jié)藥物種類 證據(jù) 總結(jié)β阻斷劑 74對(duì)照試驗(yàn) 普奈洛爾與timolol有明確的 46普奈洛爾 療效,其他的療效不明確或弱 3timolol 14美托洛爾鈣阻斷劑 45對(duì)照試驗(yàn) meta分析顯示氟桂利嗪有效, 25氟桂利嗪 尼莫地平和維拉帕米的療效弱 10尼莫地平 3維拉帕米, 硝苯地平,尼 卡地平AnnInternMed2002.預(yù)防治療證據(jù)總結(jié)藥物種類 證據(jù)