作者：八音魔琴

護(hù)理查房

查房目的1.掌握病因病機(jī)、辨證分型、治療及辯證施護(hù)。2.查找責(zé)任護(hù)士安全管理、護(hù)理措施落實(shí)存有的不足，及時(shí)予以補(bǔ)充完善。3.共同參與查房，共同為患者制定護(hù)理計(jì)劃，提出護(hù)理問題，擬定護(hù)理措施并組織實(shí)施，以促進(jìn)患者早期康復(fù)。4.積極參與，提高護(hù)生的中醫(yī)理論知識(shí)和解決護(hù)理問題的能力，利于中醫(yī)臨床護(hù)理思維的建立。1.病史簡(jiǎn)介2.護(hù)理診斷3.護(hù)理措施病史簡(jiǎn)介床號(hào)：69床姓名：任玉蓉性別：女年齡：36歲入院時(shí)間：2020.11.07主訴：車禍傷致頭暈頭痛伴全身多處疼痛5+小時(shí)現(xiàn)病史：入院前5+小時(shí)，忠者乘坐摩托車行駛在“藍(lán)安路二段墩墩橋附近”時(shí)與一三輪車發(fā)生車禍，當(dāng)即感頭昏頭痛伴全身多處疼痛不適，左側(cè)頭部及膝部流血，感心慌，無惡心嘔吐及四肢抽搐，無大小便失禁等癥狀，院外未行特殊治療，現(xiàn)為進(jìn)步診怡，由120接入我院，急診科行頭胸腹CT及左下肢DR檢查后，擬“頭部外傷”收住我科，受傷以來，患者無昏迷史，無腹痛腹脹及血尿，無胸痛胸悶及呼吸困難等癥狀，大小便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史;否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史;否認(rèn)外傷史及手術(shù)史;否認(rèn)輸血史;否認(rèn)食物、藥物過敏史:預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，現(xiàn)居于原籍，患者及家屬自述2020-01-01至今內(nèi)無武漢、北京、雅安石棉、新疆、青島、大連及周邊地區(qū)、本地確診病例社區(qū)旅居史;無接觸境外國家、武漢、北京、雅安石棉、青島、新疆及周邊地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥的患者:否認(rèn)接觸有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者，否認(rèn)與確診或疑似新型冠狀病毒性肺炎患者或人群密切接觸史;家屬中無武漢、北京、雅安石棉、新疆、青島、大連及周邊地區(qū)、本地確診病例社區(qū)返回人員;否認(rèn)同居人員中有聚集性發(fā)病現(xiàn)象;無乘坐飛機(jī)、火車等交通工具史;近14天無發(fā)熱、咳嗽癥狀;無有害及放射物接觸史，否認(rèn)嗜煙，否認(rèn)飲酒;無藥物嗜好，無冶游史?；橛?已婚，結(jié)婚年齡19歲，配偶體健，育有1子1女，均體健。家族史:否認(rèn)家族遺傳傾向的疾病。中醫(yī)護(hù)理查體T:36.5℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:114/71mmHg,NRS：2。左側(cè)額部有一長(zhǎng)約5cm皮膚撕裂傷，無明顯活動(dòng)性出血，頭部散在壓痛;左膝膝部有一長(zhǎng)約2cm皮膚撕裂傷，局部皮膚淤青，壓痛明顯;未見明顯活動(dòng)性出血;頭部及左膝部傷口少許污染，無異常分泌物。

望、聞、切診：神志清楚，面色紅潤(rùn)，形體豐盈，毛發(fā)烏黑濃密，聞其語言清晰流利，語聲平和，氣息平和舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦。

2020-7-25我院急診科查:頭胸腹CT示:顱腦CT平掃未見確切異常。右肺上葉陳舊性病變。全腹部CT平掃未見確切異常。左下肢DR示。左側(cè)脛腓骨中上段骨質(zhì)未見確切異常。輔助檢查中醫(yī)診斷:損傷出血病氣滯血瘀證西醫(yī)診斷:左側(cè)額部皮膚挫裂傷左側(cè)膝部皮膚挫裂傷全身多處軟組織傷初步診斷患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，訴左膝疼痛不適，伴活動(dòng)障礙，左足水腫較前有所消退，無明顯肉眼血尿。時(shí)有軀體麻木伴雙下肢痙攣性抽搐。輔查:電解質(zhì)及小便常規(guī)均未見明顯異常。遵醫(yī)囑予鈣爾奇補(bǔ)鈣對(duì)癥治療。目前情況中醫(yī)診斷:損傷出血病氣滯血瘀證西醫(yī)診斷:左側(cè)額部皮膚挫裂傷左側(cè)膝部皮膚挫裂傷全身多處軟組織傷

目前診斷1、外科護(hù)理常規(guī)。2、外科二級(jí)護(hù)理。3、清淡飲食。4、予傷口清創(chuàng)縫合，藥物以止痛、補(bǔ)液、改善頭昏頭痛、抗感染、抗破傷風(fēng)等對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查。5、患者入院時(shí)NRS評(píng)分:2分，予以心理輔導(dǎo)，實(shí)施疼痛管理。6、監(jiān)測(cè)患者神志及瞳孔變化。7、中醫(yī)調(diào)護(hù):暢情志，慎起居，適寒暖，忌辛辣。8、遵醫(yī)囑給予中藥活血化瘀、行氣止痛。診療計(jì)劃護(hù)理診斷1.疼痛與車禍損傷有關(guān)。2.焦慮、恐懼與擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)。3.知識(shí)缺乏與病情嚴(yán)重，軀體不適，疼痛，擔(dān)心康復(fù)及預(yù)后等有關(guān)。4.軀體移動(dòng)障礙與車禍損傷有關(guān)護(hù)理措施一疼痛與車禍損傷有關(guān)1.向患者了解疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛持續(xù)時(shí)間，分析患者出現(xiàn)疼痛的因素，及時(shí)遵醫(yī)囑采取止痛措施，密切觀察患者的生命體征，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛情況。2.動(dòng)態(tài)評(píng)估患者精神狀況、情緒及心理狀況。3.鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受耐心為患者答疑解惑。4.提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。5.安慰病人，消除其緊張情緒，鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)。6.做各種操作規(guī)程時(shí)動(dòng)作要輕巧,以免加重病人疼痛。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如玩手機(jī)，聽音樂，分散注意力等。護(hù)理措施二

焦慮、恐懼與擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)1.熱情迎接患者，主動(dòng)介紹主管醫(yī)生、護(hù)士,建立良好的護(hù)患關(guān)系。2.評(píng)估患者精神狀況、情緒及心理狀況;向病人及家屬介紹病情。3.鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使病人積極配合治療和護(hù)理。4.鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受,耐心為患者答疑解惑。5.介紹幾位恢復(fù)良好、心理健康的病人與其交流護(hù)理措施三知識(shí)缺乏與病情嚴(yán)重，軀體不適，疼痛，擔(dān)心康復(fù)及預(yù)后等有關(guān)1.患者和家屬介紹本疾病的有關(guān)知識(shí)，督促和指導(dǎo)患者幫助病情恢復(fù)2.叮囑患者按醫(yī)囑用藥，并細(xì)致觀察療效和不良反應(yīng)。3.做好入院宣教及疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)4.使用各種方法提供信息，如:解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出