第一章緒論

（-）護(hù)理定義及醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變對護(hù)理學(xué)的影響

識記：護(hù)理定義。

領(lǐng)會(huì)：醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變對護(hù)理學(xué)的影響。

（-）護(hù)理程序的理念、內(nèi)容及使用

識記：護(hù)理程序的理念、內(nèi)容。

應(yīng)用：能夠找出各章節(jié)重點(diǎn)疾病患者的常見護(hù)理問題并制定護(hù)理措施。

內(nèi)科護(hù)理學(xué)是認(rèn)識疾病，防治疾病，對患者進(jìn)行生理、心理、社會(huì)的整體護(hù)理的學(xué)科?；A(chǔ)醫(yī)

學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)的發(fā)展，促進(jìn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)更加完善。同時(shí)，護(hù)理學(xué)不斷發(fā)展，對護(hù)理定義也

有新的認(rèn)識；醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對護(hù)理學(xué)也產(chǎn)生很大影響，均促進(jìn)和提高了內(nèi)科護(hù)理人員的護(hù)理知識

和實(shí)踐能力水平?，F(xiàn)介紹以下內(nèi)容：

【護(hù)理的定義】

隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，護(hù)理定義有不同的內(nèi)容。1973年國際護(hù)士會(huì)議（ICN）制定的護(hù)理定義是“幫

助健康的人或患病的人保持或恢復(fù)健康，或平靜地死去”；但同年美國護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）的護(hù)理定

義是“護(hù)理實(shí)踐是直接服務(wù)并適應(yīng)個(gè)人、家庭、社會(huì)在健康或疾病時(shí)的需要“。1980年ANA對護(hù)理

又作了新的解釋，認(rèn)為“每個(gè)人對自身存在的或潛在的健康問題都有一定的表現(xiàn)和反應(yīng)，對這種反應(yīng)

的診斷和治療（包括護(hù)理措施）稱為護(hù)理

總之，護(hù)理是一門科學(xué)，研究對象是人，是為人類健康服務(wù)的，是整個(gè)保健事業(yè)中的重要組成

部分。為了滿足人類在治療、康復(fù)以及保健方面的護(hù)理需求，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的理論仍然是護(hù)

理學(xué)的重要組成部分，同時(shí),心理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)及管理學(xué)甚至人類學(xué)在護(hù)理范疇內(nèi)

都有其廣泛的實(shí)踐意義，因而護(hù)理學(xué)已成為自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)相互滲透的一門綜合性應(yīng)用科學(xué)，

它不但有特定的研究對象和研究領(lǐng)域，井目.還應(yīng)有其日身的理論和實(shí)踐的客觀規(guī)律。

【醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變對護(hù)理學(xué)的影響】

多年來醫(yī)學(xué)模式是“生物醫(yī)學(xué)模式“，臨床醫(yī)學(xué)僅重視疾病的診斷、治療，而忽視患者的心理和

社會(huì)問題對健康的影響。20世紀(jì)70年代后期，①由于心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)等迅速發(fā)展，使

人們開始重視心理和社會(huì)環(huán)境因素給健康帶來的問題；②同時(shí)，在人口老齡化、生活和工作方式、

環(huán)境污染等因素影響下，20世紀(jì)90年代疾病譜改變?yōu)榍八奈凰酪蚴切哪X血管疾病、惡性腫瘤、呼

吸系統(tǒng)疾病及意外傷害；③還有健康概念的改變，健康不僅僅是不得病，還要有完好的心理及社會(huì)

適應(yīng)狀態(tài)。以上各種因素均促使醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,目前公認(rèn)心理和社會(huì)因

素對人們健康起重要作用，大量研究及統(tǒng)計(jì)顯示，人類疾病大約50%與生活方式和行為有關(guān)，10%

是由生物因素引起，10%與遺傳因素有關(guān)，30%起源于環(huán)境因素。不健康的生活方式，包括飲食結(jié)

構(gòu)不合理、吸煙、缺乏鍛煉、濫用毒品等都是引起多種慢性疾病的最主要原因。

醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變不僅是臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，也對護(hù)理學(xué)產(chǎn)生了巨大影響。

1.在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下,護(hù)理的服務(wù)對象是整體的人，護(hù)理是為人的健康提供服務(wù)的過

程。護(hù)理程序是護(hù)理的基本方法。同此，護(hù)理不再是簡單職業(yè)，而是逐漸成為一門獨(dú)立的學(xué)科和專

業(yè)。

2.新的醫(yī)學(xué)模式使護(hù)理實(shí)踐及護(hù)理教育發(fā)生重要變化，利用整體護(hù)理思想指導(dǎo)護(hù)士的護(hù)理活動(dòng),

護(hù)理患者不僅僅是護(hù)理疾病，而是為患者牛理、心理、社會(huì)的整體護(hù)理?；颊呤怯星楦?、家庭及社

會(huì)文化的人，通過健康教育，豐富人的健康知識，充分發(fā)揮人的主動(dòng)性,以增強(qiáng)自理能力?；颊咚?/p>

處環(huán)境有內(nèi)環(huán)境（牛物、心理）及外環(huán)境（自然環(huán)境和社會(huì)文化環(huán)境），且內(nèi)、外環(huán)境之間持續(xù)進(jìn)

行著物質(zhì)和能量交換及相互作用，護(hù)士不僅要了解患者的內(nèi)環(huán)境，同時(shí)為患者創(chuàng)造良好的外環(huán)境也

是其重要職責(zé)。要從完成護(hù)理任務(wù)為主的功能制護(hù)理，向以整體的人為中心的責(zé)任制護(hù)理和整體護(hù)

理模式轉(zhuǎn)變；護(hù)理場所由醫(yī)院向社區(qū)、家庭場所擴(kuò)大。由于新的醫(yī)學(xué)模式對護(hù)理人員的要求不斷提

高，促使護(hù)理教育進(jìn)一步發(fā)展，許多國家包括我國在內(nèi)逐步完善了護(hù)理教育體制，形成從中專護(hù)理

教育到大學(xué)本科、碩士、博士教育的多層次、多渠道的教育局面，增設(shè)了家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、專

科護(hù)理等教育項(xiàng)目。護(hù)理專業(yè)課程設(shè)置也體現(xiàn)了新的醫(yī)學(xué)模式，針對從胎兒到老年的生理、心理、

社會(huì)等不同特點(diǎn)開設(shè)的母嬰護(hù)理、兒科護(hù)理、成人護(hù)理、老年護(hù)理及臨終關(guān)懷護(hù)理等課程，體現(xiàn)了

對生命全過程進(jìn)行護(hù)理的思想。此外，還設(shè)置了社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、教育學(xué)等人文學(xué)科。

【護(hù)理程序在內(nèi)科護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用】

護(hù)理程序是護(hù)士在為服務(wù)對象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方

法。護(hù)理程序包括五個(gè)步驟——評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施及評價(jià)。

（一）護(hù)理評估

從整體護(hù)理思想出發(fā)，護(hù)士所收集的資料不僅涉及患者身體狀況，還應(yīng)包括心理、社會(huì)、文化、

經(jīng)濟(jì)等方面。評估在與患者第一次見面時(shí)就已開始，直到患者出院或護(hù)理照顧結(jié)束時(shí)才停止。每一

次與患者接觸都是一個(gè)評估的機(jī)會(huì)，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)收集有關(guān)患者反應(yīng)和病情變化的資料?，以便對護(hù)理

計(jì)劃進(jìn)行修改和補(bǔ)充。

（二）護(hù)理診斷

護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人生命過程及家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題的說明，是計(jì)劃、實(shí)施

及評價(jià)的基礎(chǔ)。

1.護(hù)理診斷分為三類，即“現(xiàn)存”的護(hù)理診斷、“有……危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷和“健康”的護(hù)理診斷。

其中，現(xiàn)存”的和“有……危險(xiǎn)’’的護(hù)理診斷最為常用。

2.護(hù)理診斷的常用陳述方式有以下兩種：

（1）三部分陳述：即健康問題（P）、原因（E）、癥狀和體征（S）,簡稱PES公式。

①健康問題（healthProblem）簡稱P,是指患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題。

②原因（etiology）簡稱E,是指導(dǎo)致患者健康問題的原因，是進(jìn)行護(hù)理處理的依據(jù)。通常用“與……

有關(guān)“說明。

③癥狀和體征（symptomsandsigns）簡稱S,是特征性的臨床表現(xiàn)。

例如：排便異常（P）：便秘（S）：與生活方式改變有關(guān)（E）。

心搏出量改變：減少：由充血性心力衰竭引起。

（2）二部分陳述：亦有人主張：護(hù)理診斷=問題+原因，即PE公式。

例如，有體液不足的危險(xiǎn)：與頻繁腹瀉有關(guān)；疼痛：由于手術(shù)引起；自理能力缺陷：由腦血管

疾患引起。二部分陳述多用于“有……危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷。

“知識缺乏‘’這個(gè)護(hù)理診斷在陳述上有其特殊之處，其陳述方式為“知識缺乏：缺乏……方面的知

識如知識缺乏：缺乏潰瘍病飲食方面的知識。

3.合作性問題——潛在并發(fā)癥合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化

的一些牛理并發(fā)癥，是需要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)牛的問題。這里之所

以指“一些，，并發(fā)癥，含義在于并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題，有些可以通過護(hù)理措施預(yù)防和

處理的，則屬于護(hù)理診斷，如長期臥床導(dǎo)致皮膚受壓,可提出“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”的護(hù)理診

斷。只有那些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才是合作性問題，如急性廣泛前壁心肌梗死的患者,

在發(fā)病后24小時(shí)之內(nèi)最易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的心律失常，如頻發(fā)室早、室速甚至室顫，即“潛在并發(fā)癥:

心律失常”，護(hù)理無法預(yù)防，只能通過連續(xù)心電監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。

合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥：xxxx，，。潛在并發(fā)癥英文為potential

complication,簡寫為PC。例如，潛在并發(fā)癥：肺栓塞；PC：電解質(zhì)紊亂；PC:腦血管意外。一旦

診斷了潛在并發(fā)癥，就提醒護(hù)士這個(gè)患者有發(fā)生這種并發(fā)癥的危險(xiǎn)或患者可能正在出現(xiàn)這種并發(fā)癥,

護(hù)士應(yīng)注意病情監(jiān)測，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，及早與醫(yī)生配合處理。

（三）護(hù)理計(jì)劃

制訂計(jì)劃是護(hù)理程序的第三步，制訂計(jì)劃包括四個(gè)步驟：

1.排列優(yōu)先順序當(dāng)患者出現(xiàn)多個(gè)護(hù)理診斷時(shí)，需要對這些診斷（包括合作性問題）進(jìn)行排序，

確定解決問題的優(yōu)先順序，以便根據(jù)健康問題的輕、重、緩、急安排護(hù)理工作。

2.制定目標(biāo)目標(biāo)是期望護(hù)理對象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感(或感覺)的改

變。制定目標(biāo)可以明確護(hù)理工作的方向，并且在護(hù)理程序的最后一步評價(jià)時(shí)，可以用目標(biāo)作為評價(jià)

標(biāo)準(zhǔn)。

目標(biāo)的陳述常包括以下幾個(gè)成分：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)時(shí)間。例如，目標(biāo)：4日后患

者借助雙拐能行走100米。

3.制訂護(hù)理措施

(四)實(shí)施

實(shí)施是執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的過程。所有的護(hù)理診斷都要通過實(shí)施各種護(hù)理措施得以解決。實(shí)施這一

步不僅要求護(hù)士具備豐富的專業(yè)知識,還要具備熟練的操作技能和良好的人際溝通能力，才能保證

患者得到高質(zhì)量的護(hù)理。

(五)評價(jià)

評價(jià)是將患者的健康狀態(tài)與護(hù)理計(jì)劃中預(yù)定的目標(biāo)進(jìn)行比較并作出判斷的過程。評價(jià)雖然位于

程序的最后一步，但并不意味著護(hù)理程序的結(jié)束，相反，通過評價(jià)發(fā)現(xiàn)新問題、作出新的護(hù)理診斷

和計(jì)劃，或?qū)σ酝姆桨高M(jìn)行修改，而使護(hù)理程序循環(huán)往復(fù)地進(jìn)行下去。

(六)護(hù)理程序具有如下特性

1.在護(hù)理實(shí)踐中使用護(hù)理程序的目的是保證護(hù)士實(shí)施以患者為中心的整體護(hù)理，針對患者具體

需要提供個(gè)體化的護(hù)理。

2.護(hù)理程序的運(yùn)用需要護(hù)士具備多學(xué)科的知識。

3.護(hù)理程序的運(yùn)用是以護(hù)士與患者、患者家屬以及其他健康保健人員之間相互作用、相互影響

為基礎(chǔ)的。護(hù)士缺乏良好的人際溝通能力和合作能力，會(huì)阻礙護(hù)理程序的順利進(jìn)行。

4.護(hù)理程序具有普遍適用性，無論護(hù)理對象是個(gè)人、家庭還是社區(qū)，無論護(hù)理工作的場所是醫(yī)

院、診所還是老入院，護(hù)士都可以運(yùn)用護(hù)理程序提供護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理程序是護(hù)士在從事護(hù)理工作時(shí)使用的工作方法，內(nèi)科護(hù)士在護(hù)理內(nèi)科患者時(shí)同樣也要以護(hù)

理程序?yàn)榭蚣堋Ｈ绠?dāng)患者入院后，護(hù)士要對患者生理、心理、社會(huì)等方面的狀況和功能進(jìn)行評估，

根據(jù)這些資料判斷患者存在哪些護(hù)理問題即作出護(hù)理診斷，圍繞護(hù)理診斷制訂護(hù)理計(jì)劃，包括制訂

護(hù)理措施，并對執(zhí)行后的效果進(jìn)行評價(jià)。只有了解和熟練掌握了護(hù)理程序的有關(guān)知識，才能成為一

名合格的護(hù)士。

附：

一、各系統(tǒng)疾病常見護(hù)理問題

1.呼吸系統(tǒng)疾病

(1)清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)。

(2)潛在并發(fā)癥：窒息。

(3)低效性呼吸型態(tài)：與支氣管痙攣及變應(yīng)性炎癥有關(guān)。

(4)知識缺乏：缺乏預(yù)防哮喘發(fā)作的知識。

(5)焦慮：與哮喘反復(fù)發(fā)作或COPD反復(fù)發(fā)作急性加重有關(guān)。

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病常見護(hù)理問題

(1)體液過多：與右心力衰竭有關(guān)。

(2)氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。

(3)活動(dòng)無耐力：與心輸出量下降有關(guān)。

(4)疼痛，胸痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。

(5)潛在并發(fā)癥：心律失常；心源性休克；猝死。

3.消化系統(tǒng)疾病

（1）腹痛：與消化性潰瘍病有關(guān)。

（2）腹瀉：與腸道感染有關(guān)。

（3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與疼痛、嘔吐有關(guān)。

（4）潛在并發(fā)癥：上消化道出血；穿孔；幽門梗阻；肝性腦病。

（5）體液過多，水腫、腹水：與肝硬化所致門靜脈高壓、低蛋白血癥有關(guān)。

4.泌尿系統(tǒng)疾病

（1）體液過多，四肢水腫：與大量蛋白尿、低蛋白血癥有關(guān)。

（2）有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與皮膚水腫、瘙癢有關(guān)。

（3）有感染的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、貧血、透析治療有關(guān).

（4）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與尿毒癥所致厭食、惡心、嘔吐有關(guān)。

5.血液系統(tǒng)疾病

（1）組織完整性受損：與血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān)。

（2）潛在并發(fā)癥：腦出血；眼底出血。

（3）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與血小板減少、血管壁異常有關(guān)。

（4）活動(dòng)無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。

6.內(nèi)分泌代謝性疾病

（1）潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象；糖尿病酮癥酸中毒；低血糖反應(yīng)。

（2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與胰島素分泌缺陷和（或）作用缺陷所致糖、蛋白質(zhì)、脂肪

代謝紊亂有關(guān)。

（3）知識缺乏：缺乏糖尿病治療及自我保健知識。

7.風(fēng)濕性疾病

慢性疼痛：與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)。

8.理化因素所致疾病

（1）急性意識障礙：昏迷：與安眠藥或一氧化碳或有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)。

（2）有誤吸的危險(xiǎn)：與保留胃管、鼻飼有關(guān)。

9.傳染病

（1）有感染的危險(xiǎn)：與長期臥床及機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。

（2）知識缺乏：缺乏乙、丙、丁型肝炎、艾滋病行血液、體液隔離的知識。

10.神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓導(dǎo)致偏癱或平衡能力減弱有關(guān)。

（2）語言溝通障礙：與腦血栓導(dǎo)致失語或構(gòu)音障礙有關(guān).

（3）有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與肢體癱瘓并未及時(shí)進(jìn)行有效康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。

二、按護(hù)理程序舉例說明

（-）心力衰竭患者的護(hù)理（全部護(hù)理評估。舉例護(hù)理問題及主要護(hù)理措施）

【護(hù)理評估】

1.護(hù)理病史及社會(huì)心理資料心力衰竭可見于各種原發(fā)性心血管病和全身性疾病，護(hù)士應(yīng)了解：

①患者既往是否存在可導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的疾?。喝绻跔顒?dòng)脈性心臟病、高血壓病、心肌病、先天

性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病、甲亢、貧血等；②導(dǎo)致心力衰竭出現(xiàn)或加重的誘因：如是否發(fā)生了呼

吸道感染，風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者是否并發(fā)房顫，近期飲食是否偏咸或大量輸液情況，工作壓力及

強(qiáng)度是否過大，有無情緒緊張和過分激動(dòng)情況等；③目前存在的主要癥狀：如呼吸困難、咳嗽、咳

痰、乏力、惡心、腹脹等，應(yīng)注意其具體表現(xiàn)及對日常生活的影響；④體力受限的程度：隨慢性心

力衰竭程度的加重，患者體力活動(dòng)將會(huì)逐漸受限，應(yīng)評估其體力受限的程度以及目前自理的狀況；

⑤心理狀態(tài)及家庭支持：體力受限加之疾病的反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，易使患者產(chǎn)生煩躁不安、悲觀、

內(nèi)疚等心理反應(yīng)，應(yīng)注意評估家屬給予的精神及物質(zhì)支持情況。

2.身體評估

(1)左心衰竭應(yīng)重點(diǎn)評估：①心臟體征：除評價(jià)原有心臟病固有體征外，應(yīng)重點(diǎn)評估有無心濁

音界向左擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律；②肺部濕性啰音：因其隨病情輕重有所

改變，故應(yīng)重點(diǎn)評估可聞及濕啰音的部位、范圍；③發(fā)絹：評估患者是否存在發(fā)絹。發(fā)絹是指血液

中還原血紅蛋白增多，致皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象。患者出現(xiàn)發(fā)絹時(shí)一般都有呼吸困難存在。

發(fā)絹在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的循環(huán)末梢，如口唇、甲床、鼻尖、頰部等處較為明顯,

易于觀察。由循環(huán)系統(tǒng)疾病引起的發(fā)組可分為中心性、周圍性和混合性。左心力衰竭導(dǎo)致肺淤血、

肺水腫，造成肺氧合不足，使體循環(huán)毛細(xì)血管中還原血紅蛋白增多，屬中心性。

(2)右心衰竭應(yīng)重點(diǎn)評估：①心臟體征：除評價(jià)原有心臟病固有體征外，應(yīng)重點(diǎn)評估有無因右

室擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音；②水腫程度：尤其需要了解患者患病以來體重增加的

程度，并注意評價(jià)受壓和骨突等易發(fā)生破潰部位皮膚營養(yǎng)狀況及是否存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)；③頸靜

脈怒張和肝腫大情況：如存在頸靜脈怒張及肝腫大，應(yīng)進(jìn)一步評價(jià)是否存在肝-頸回流征陽性；④發(fā)

組：右心衰竭由于周圍循環(huán)血流障礙、使組織攝取過多的氧，也可導(dǎo)致發(fā)組出現(xiàn)，所導(dǎo)致的發(fā)綃是

局部性的，不伴有呼吸困難，常見于肢體末端和下垂部分。但臨床上，充血性心力衰竭患者的發(fā)組

既可以是中心性，也可以是周圍性，因此稱為混合性發(fā)組。

3.有關(guān)檢查X線胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查的結(jié)果有助于判斷患者是否有心力衰竭，及估計(jì)心臟

功能。使用利尿劑的患者應(yīng)定期評估血電解質(zhì)情況，尤其是血鉀的水平。

【主要護(hù)理問題】

1.氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。

2.活動(dòng)無耐力與心輸出量下降有關(guān)。

3.體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥洋地黃中毒。

5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫部位皮膚抵抗力減低有關(guān)。

【護(hù)理計(jì)劃及評價(jià)】

體液過多：與右心哀竭致體循環(huán)淤血有關(guān)。

1.護(hù)理目標(biāo)患者能夠說出減輕水腫的方法；患者的水腫程度減輕；水腫部位皮膚無破損發(fā)生。

2.護(hù)理措施

(1)飲食護(hù)理:①少量多餐，并進(jìn)食清淡、易消化的食物；②限制鈉鹽的攝入：輕度水腫患者

每日攝鹽量應(yīng)在5g以下(以可口可樂飲料瓶瓶蓋計(jì)，5g鹽為半瓶蓋)，重度水腫患者應(yīng)在1g以下；

③飲食上還應(yīng)注意對于含鈉較多的食品、飲料?，如發(fā)面食品、腌制食品、罐頭、香腸、味精、啤酒、

碳酸飲料等也應(yīng)適當(dāng)限制。

(2)藥物護(hù)理:盡量避免或減少靜脈給藥，必須靜脈給藥時(shí)，應(yīng)控制輸液的量及滴速，以免因

輸液過多、過快而誘發(fā)或加重心力衰竭。

(3)健康教育：告訴患者其水腫發(fā)生的原因、誘因及低鹽飲食對于減輕和控制水腫的意義。

(4)皮膚護(hù)理:①皮膚觀察：觀察水腫部位的皮膚有無蒼白或發(fā)紅、破潰、壓瘡發(fā)生；②保護(hù)

水腫部位的皮膚：由于水腫部位組織間隙液體聚積，影響物質(zhì)交換，使水腫部位細(xì)胞營養(yǎng)不良，皮

膚變薄、易損。應(yīng)囑患者穿寬松、柔軟的衣褲、鞋襪，避免搔抓和過度擦洗水腫部位；③臥床患者

應(yīng)保持其床單平整、干燥、清潔，并定時(shí)協(xié)助患者翻身、按摩，注意操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止拖拉和

摩擦皮膚。

3.評價(jià)患者能夠說出哪些食物含鈉較多而應(yīng)避免攝入；患者的水腫程度減輕；水腫部位皮膚無

破潰發(fā)生。

(-)消化性潰瘍患者的護(hù)理

【護(hù)理評估】

1.護(hù)理病史及心理社會(huì)資料護(hù)理病史評估包括收集有關(guān)患者的病理生理方面的資料及社會(huì)心

理方面的資料。

（1）健康狀況方面：評估患者何時(shí)出現(xiàn)疼痛，疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，疼痛有無明顯節(jié)

律性；有無誘發(fā)因素、何種方法能緩解；有無其他伴隨癥狀，有無嘔血、黑糞，目前的大便性狀如

何；既往有無類似發(fā)病情況，有無長期服用某些非雷體抗炎藥情況，治療用藥情況如何；家族中有

無潰瘍病傾向。

（2）日常的生活規(guī)律方面：評估患者平時(shí)生活是否規(guī)律，飲食是否規(guī)則。有無暴飲暴食，食欲

如何。有無咖啡、濃茶、煙酒或刺激性食物食用過多情況。

（3）社會(huì)心理因素方面：評估患者工作性質(zhì)是否常處于精神緊張狀態(tài)，生活中有無承受壓力情

況，有無不協(xié)調(diào)的人際關(guān)系或工作生活中的挫折而造成的焦慮、抑郁等不良情緒存在；住院有無經(jīng)

濟(jì)、家庭、工作等方面的顧慮；患者及家屬對疾病知識方面的了解程度如何。

2.身體評估評估患者的生命體征是否平穩(wěn)；一般情況如何，體重、營養(yǎng)狀況如何；上腹有無壓

痛、反跳痛；有無貧血，有無因出血所致的周圍循環(huán)衰竭等并發(fā)癥的表現(xiàn)。

3.有關(guān)檢查評估患者做過哪些檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果是否在正常范圍。大便隱血有無陽性，有無

做過上消化道領(lǐng)餐或胃鏡檢查。患者對有關(guān)檢查的了解程度，是否能配合必要的檢查。

【主要護(hù)理問題】

1.疼痛與消化性潰瘍胃酸對潰瘍面的刺激有關(guān)。

2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與疼痛、惡心、嘔吐引起攝入量減少、消化吸收障礙有關(guān)。

3.知識缺乏缺乏潰瘍病防治方面知識；缺乏有關(guān)胃鏡檢查的知識。

4.潛在并發(fā)癥上消化道出血/再出血、穿孔、幽門梗阻。

【護(hù)理計(jì)劃及評價(jià)】

疼痛：與消化性潰瘍胃酸對潰瘍面的刺激有關(guān)。

1.目標(biāo)

（1）患者主訴上腹疼痛緩解或消失。

（2）患者能說出疼痛原因及防治措施。

（3）患者能配合治療和護(hù)理，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.護(hù)理措施

（1）休息與活動(dòng)：病情較重、潰瘍有活動(dòng)者應(yīng)臥床休息，病情較輕者可邊工作邊治療，注意生

活規(guī)律和勞逸結(jié)合，避免劇烈活動(dòng)以降低胃的分泌及蠕動(dòng)。保持環(huán)境安靜、舒適，減少探視，保證

患者充足的睡眠。

（2）飲食

①進(jìn)餐方式：指導(dǎo)患者有規(guī)律地定時(shí)進(jìn)餐，以維持正常消化活動(dòng)的節(jié)律。潰瘍活動(dòng)期每日進(jìn)4?

5餐，少量多餐可中和胃酸，減少胃酸對潰瘍面的刺激。每餐不宜過飽，以免胃竇部過度擴(kuò)張，刺

激胃酸分泌。進(jìn)餐時(shí)宜細(xì)嚼慢咽，咀嚼可增加唾液分泌，以利于稀釋及中和胃酸。

②食物選擇：鼓勵(lì)患者