新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

護(hù)理查房新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎概念新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）臨床以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要表現(xiàn)，腹部X線平片以腸壁囊樣積氣為特征，病理以回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸近端壞死為特點。是新生兒尤為早產(chǎn)兒階段胃腸道的一種嚴(yán)重、需要急救治療的疾病。病死率為10%~50%。危險因素感染性疾病缺氧缺血性損傷胃腸道功能不成熟病因尚未完全明了，多認(rèn)為與下列因素有關(guān)。DCBAE一、病因和發(fā)病機(jī)制：一、病因和發(fā)病機(jī)制：免疫功能低下，腸粘膜內(nèi)可以產(chǎn)生免疫球蛋白的B細(xì)胞少，只有少量分泌型IgA產(chǎn)生，IgA可與細(xì)菌抗原結(jié)合，阻止細(xì)菌在腸粘膜上皮表面的吸附并抑制細(xì)菌生長。一、病因和發(fā)病機(jī)制：胃腸發(fā)育不成熟、運動弱、胃酸量少，胃內(nèi)容物易滯留，即增加食物發(fā)酵的機(jī)會，又增加腸內(nèi)致病菌落發(fā)展的危險性；一、病因和發(fā)病機(jī)制：腸道乳糖酶活性不高，使小腸未消化的乳糖過多，引起細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)物增多，一旦未消化的蛋白質(zhì)與有機(jī)酸結(jié)合，便會因多余的化學(xué)介質(zhì)（如組織胺、花生四烯酸代謝產(chǎn)物及氧自由基）的積累而出現(xiàn)有害的組織學(xué)及生物化學(xué)效應(yīng)。腸腔內(nèi)的發(fā)酵產(chǎn)物、細(xì)菌抗原及來自細(xì)菌壁的胞壁酰酞又進(jìn)一步在結(jié)腸粘膜產(chǎn)生局灶性炎癥效應(yīng)。一、病因和發(fā)病機(jī)制：再貫注損傷新生兒窒息、呼吸衰竭、低血壓、休克等重癥時，機(jī)體或某一器官缺血、缺氧，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)又重新獲得氧和血液灌注后發(fā)生由氧自由基引起的腸壁非缺血、缺氧性損害，進(jìn)一步降低腸粘膜的屏障作用。新生兒窒息、呼吸衰竭、低血壓、休克等重癥時機(jī)體或某一器官缺血、缺氧，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)又重新獲得氧和血液灌注后發(fā)生由氧自由基引起的腸壁非缺血、缺氧性損害，進(jìn)一步降低腸粘膜的屏障作用。三、臨床表現(xiàn)本癥無明顯的季節(jié)性，多見于早產(chǎn)兒、足月小于胎齡兒，男嬰較女嬰多見。于生后2~3周內(nèi)發(fā)病，大多發(fā)生于生后2~12天。有報道于生后24小時內(nèi)發(fā)病者。輕癥只表現(xiàn)為腹脹及胃儲留，重者如敗血癥伴中毒性腸麻痹。本癥有三個主要表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)腹脹：常為首發(fā)癥狀，先有胃排空延遲、胃儲留，而后全腹脹。腸鳴音減弱或消失。三、臨床表現(xiàn)嘔吐：嘔吐物帶膽汁或咖啡樣物。無嘔吐的患兒?？勺晕钢谐槌龊懼蚩Х仍鼧游竷?nèi)容物。三、臨床表現(xiàn)腹瀉、血便：一般先有腹瀉，排水樣便，一日5~6次至10次左右。起病1~2日或數(shù)日后可排血便，可為鮮血、果醬樣或黑便或僅于大便中帶血絲。偶有表現(xiàn)為便秘者。三、臨床表現(xiàn)大多數(shù)病例病情發(fā)展快感染中毒表現(xiàn)嚴(yán)重，精神萎靡、反應(yīng)差，可有體溫不升、青紫、黃疸、休克、酸中毒。嚴(yán)重者可有DIC表現(xiàn)，四肢厥冷、蒼白甚至面色青灰。早產(chǎn)兒易有呼吸暫停、心動過緩。三、臨床表現(xiàn)其他并發(fā)敗血癥者，全身中毒癥狀更重。并發(fā)腹膜炎時，腹脹嚴(yán)重，患兒情況更差，腹壁發(fā)紅、發(fā)硬或發(fā)亮、浮腫，早期可有壓痛。腹腔可有液體。如發(fā)生腸穿孔則有氣腹。五、實驗室檢查：糞便檢查潛血試驗多陽性，糞便培養(yǎng)細(xì)菌多陽性。以大腸埃細(xì)菌、克雷白菌等多見。糞便鏡檢可見多量的紅細(xì)胞、白細(xì)胞。五、實驗室檢查：血象白細(xì)胞增高，有核左移現(xiàn)象，血小板多降低。血培養(yǎng)01如陽性大多為革蘭氏陰性桿菌，與糞便培養(yǎng)可得一致細(xì)菌。02五、實驗室檢查：01腹腔穿刺02穿刺液涂片及培養(yǎng)大多為桿菌。五、實驗室檢查：腹部B超有時可見肝實質(zhì)及門脈內(nèi)間歇出現(xiàn)氣體栓塞，還有助于發(fā)現(xiàn)腹水和炎性團(tuán)快。五、實驗室檢查：五、實驗室檢查：超聲心動圖有時可見下腔靜脈內(nèi)有微小氣泡進(jìn)入右心室。NEC的分期期：全身癥狀和體征：體溫不穩(wěn)定，呼吸暫停，神萎。腸道癥狀和體征：胃殘留奶增加，中腹部膨脹，嘔咖啡樣物，大便潛血陽性。腹部X線平片：腸充氣或正常，腸功能性梗阻（輕）NEC分期期全身癥狀和體征:同上，輕度代酸和輕度血小板減低。腸道癥狀和體征：同上，腸鳴音消失，腹部可有壓痛，無/有腹壁紅腫，糞帶血或黑色。腹部X線平片：腸脹氣，腸功能性梗阻，腸壁囊樣積氣，無/有腹水。NEC分期期全身癥狀和體征:同上，低血壓，重度呼吸暫停，重度呼酸和代酸，無/有DIC。腸道癥狀和體征：同上，腹膜炎體征，壓痛明顯，腹脹明顯，無/有腸穿孔糞黑色或鮮血。腹部X線平片：同上，可出現(xiàn)腹水，無/有氣腹。六、診斷和鑒別診斷凡新生兒特別是早產(chǎn)兒、足月小于胎齡兒，圍產(chǎn)期有明顯缺氧史或其他誘因者應(yīng)密切觀察，有精神面色改變，出現(xiàn)腹脹，輕度腹瀉時立即攝腹部X線片并做大便潛血試驗對早期診斷有助，一次腹部X線片未見陽性表現(xiàn)者，應(yīng)連續(xù)做X線片的動態(tài)觀察，往往在第2次、第3次腹片即可見NEC的X線表現(xiàn)。七、治療絕對禁食：用鼻胃管持續(xù)抽吸排空胃內(nèi)容物。由靜脈供應(yīng)液體、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。禁食時間視病情發(fā)展而定，一般8~12天。輕癥有時禁食5~6天即可，重癥有時需禁食10~15天或更長。待腹脹嘔吐消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰，有覓食反射，臨床一般情況明顯好轉(zhuǎn)，可開始恢復(fù)飲食。七、治療先試喂開水一次，再試喂5%糖水兩次，每次3~5ml，如未發(fā)生嘔吐、腹脹等情況，可改喂母乳或1：1稀釋的配方奶，從每次3~5ml開始，以后可漸增加，每次增加2ml，切忌用高滲乳汁。喂奶前先從胃管中抽吸胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)潴留量超過2ml，則停喂一次。如進(jìn)食后又出現(xiàn)腹脹嘔吐或胃內(nèi)經(jīng)常潴留超過2ml，即應(yīng)再行禁食至癥狀消失，再重新開始。七、治療有時可如此反復(fù)幾次才得成功。不可開奶過早或加奶過快，否則都易復(fù)發(fā)，甚至病情惡化。禁食期間營養(yǎng)和液體不足部分由全腸外營養(yǎng)液或部分營養(yǎng)液補(bǔ)充，可以從周圍靜脈滴入。七、治療抗生素：靜脈滴入第三代頭孢類藥物如頭孢他啶、頭孢曲松。如大便培養(yǎng)陽性可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素。對厭氧菌可選用甲硝唑靜注。七、治療加強(qiáng)護(hù)理：如保溫、供氧、保持口腔、皮膚清潔衛(wèi)生，做好消毒隔離，防止交叉感染，記出入量及胃腸減壓抽吸量。1243外科治療指征為：發(fā)生氣腹；腹膜炎癥狀體征明顯，腹壁明顯紅腫，有肌衛(wèi)等多示有腸壞死或有膿腫；經(jīng)內(nèi)科積極治療臨床情況繼續(xù)惡化。1234七、治療八、預(yù)防：預(yù)防早產(chǎn)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施有以下幾部分組成：護(hù)理要點對禁食7～14d，恢復(fù)喂養(yǎng)從水開始逐漸增加奶量及濃度。促進(jìn)患兒的舒適，防止腹脹、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染。做好并發(fā)癥的觀察，及時發(fā)現(xiàn)早期征象。做好病情解釋，使家長積極配合治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施護(hù)理措施針對患兒可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。感染的預(yù)防：維持患兒體溫正常，無壞死性腸炎的癥狀和體征，如：胃引流液增多、嚴(yán)重腹脹、呼吸暫停、昏睡、蒼白或休克癥狀、血糖不穩(wěn)定、大便隱血或肉眼血便等。將患兒安置在適宜的床單元，保持室溫在22～24℃，相對濕度55%～65%。密切觀察體溫變化，4h測量體溫1次，并記錄體溫曲線。體溫高于38℃，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫。01腹脹明顯者行胃腸減壓，插胃管進(jìn)行間歇性低壓抽吸。02遵醫(yī)囑禁食7～14d，胃腸減壓期間做好口腔護(hù)理；腹瀉患兒注意臀部護(hù)理，每次便后用溫水洗凈臀部，涂護(hù)臀霜等，減少大便對皮膚的刺激，保持臀部皮膚的完整性，預(yù)防臀紅。03遵醫(yī)囑給予抗生素治療，控制感染。04新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施嚴(yán)格記錄患兒24h液體出入量。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時評估小兒皮膚顏色，注意觀察患兒有無蒼白、昏睡及休克的癥狀及體征。監(jiān)測有關(guān)的實驗室檢查，血、便常規(guī)、大便隱血試驗、血氣、血糖等異常情況及時匯報醫(yī)生。因存在嚴(yán)重敗血癥的危險，故密切觀察病情變化，及時采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施促進(jìn)患兒的舒適感：住院期間患兒腹脹不明顯，疼痛可以忍受，常處于安靜狀態(tài)。仔細(xì)觀察患兒腹部飽滿度，腹脹消退情況及引流物的顏色、性狀和量，以及小兒的精神反應(yīng)。對煩躁哭鬧的患兒給予鎮(zhèn)靜藥。如患兒腹脹明顯立即行胃腸減壓，做好胃腸減壓護(hù)理。注意避免擁抱嬰兒及觸摸腹部，腹脹時不要包尿布或讓患兒俯臥，避免碰壓腹部，可取側(cè)臥位。保持室內(nèi)安靜，護(hù)理操作集中進(jìn)行，避免不必要的操作，盡量減少對患兒的刺激。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施維持水及電解質(zhì)平衡：由于禁食、胃腸引流、液體丟失過多及補(bǔ)充不足可導(dǎo)致水及電解質(zhì)紊亂，住院期間保持患兒出入量平衡，體重穩(wěn)定。嚴(yán)格記錄患兒24h出入量：準(zhǔn)確記錄出入量，稱量尿布重量、測引流量和嘔吐物的量；按醫(yī)囑輸液，合理安排補(bǔ)液速度和預(yù)估補(bǔ)液量，保證出入量平衡。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施監(jiān)測體重變化：每天同一時間同一體重秤測量體重，在體溫單上繪制體重曲線，體重下降每天最多不超過體重的1%～2%，早產(chǎn)兒最多不下降體重的15%～20%，足月兒最多不下降體重的5%～10%。評估患兒不顯性失水的情況，例如早產(chǎn)兒、光療的患兒、輻射暖箱的患兒、體溫升高的患兒不顯性失水明顯增加，遵醫(yī)囑補(bǔ)液量一般酌情增加，例如光療的患兒一般增加20%—30%，輻射暖箱的患兒一般增加20%～50%。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施0102減少患兒不顯性失水的方法：保持適宜的環(huán)境溫度22～24℃，相對濕度55%～65%；使用新生兒暖箱，防護(hù)罩，或用保鮮膜覆蓋在輻射式暖箱上，保持局部環(huán)境的適宜濕度；防止蒸發(fā)、輻射、傳導(dǎo)、對流造成的水分丟失。監(jiān)測大便情況：仔細(xì)觀察，記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色及量，了解大便變化過程。及時，正確留取大便標(biāo)本送檢。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施0102觀察尿量和尿的顏色，監(jiān)測尿的比重：每天尿量不少于1～3ml／kg，尿比重為1.008～1.012。每2～4h觀察皮膚黏膜及囟門：保持皮膚彈性好，黏膜濕潤，囟門張力正常。補(bǔ)液的護(hù)理：建立良好的靜脈通路，保持藥物及液體及時進(jìn)入，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)點滴速度。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施0102加強(qiáng)營養(yǎng)支持：滿足機(jī)體需要量，體重保持穩(wěn)定或增加(每天增加15～30g)，能耐受靜脈補(bǔ)充必要的營養(yǎng)。禁食期間給予靜脈補(bǔ)充必要的營養(yǎng)，監(jiān)測血電解質(zhì)及有關(guān)的生化指標(biāo)。測定胃液引流量，監(jiān)測腸鳴音，并按醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施每天監(jiān)測體重變化，每天同一時間用同一體重秤測量體重。過早進(jìn)食可使癥狀復(fù)發(fā)?；謴?fù)期特別要注意食物的種類和性質(zhì)，從流質(zhì)逐漸過渡到正常飲食。新生兒患者恢復(fù)喂養(yǎng)從水開始，再喂稀釋的奶，逐漸增加奶量和濃度。禁食較久者在控制敗血癥的基礎(chǔ)上給予靜脈高營養(yǎng)液。1新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施2預(yù)防并發(fā)癥：腹膜炎、腸穿孔，減輕消化道負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其恢復(fù)正常功能，住院期間不發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、腸出血的早期癥狀：發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重腹脹、引流液增多、血便、頻發(fā)呼吸暫停等癥狀或體征時，應(yīng)立即與醫(yī)生取得聯(lián)系。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施當(dāng)患兒面色蒼白或有休克的癥狀及體征，心率過快或過緩、血壓下降、末梢循環(huán)衰竭時，立即通知醫(yī)生組織搶救，應(yīng)迅速補(bǔ)充有效循環(huán)量，改善微循環(huán)，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂