燒傷病人的護(hù)理了解燒傷的原因、病理生理變化熟悉燒傷的臨床表現(xiàn)和診斷、處理原則掌握燒傷病人的護(hù)理01學(xué)習(xí)目標(biāo)0201熱力（熱水、蒸汽、火焰）02致傷原因化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）03電放射線燒傷的致傷原因休克期：傷后48-72h內(nèi)分期感染期：72h后修復(fù)期：傷后5-8天始燒傷的病理生理（一）休克期大量體液滲出，2-3h最快，8h達(dá)到高峰，48h開(kāi)始回吸收。01此期易發(fā)生低血容量性休克02皮膚生理屏障破壞創(chuàng)面、滲液利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素感染燒傷創(chuàng)面膿毒癥（二）感染期

（48-72h后）I°燒傷：3-7天自行修復(fù)壹貳淺II°燒傷：2周愈合，有色素沉著叁深I(lǐng)I°燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕肆III°燒傷：靠皮膚移植修復(fù)，留有瘢伍痕，影響功能（三）修復(fù)期臨床表現(xiàn)和診斷（一）燒傷面積*01手掌法03五指自然分開(kāi)的手掌面積為1.25%。02傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。04適用于小面積燒傷的評(píng)估。中國(guó)新九分法:將人體體表面積劃分為11個(gè)9%,另加1%,構(gòu)成100%。01適用于大面積燒傷的評(píng)估。02（一）燒傷面積深I(lǐng)I°燒傷I°燒傷01淺II°燒傷0203III°燒傷04三度四分法（二）燒傷的深度*I°燒傷（紅斑性燒傷）STEP3STEP2STEP1傷及皮膚表皮輕度紅腫、皮膚干燥無(wú)水泡、灼痛。3-7天愈合，不留瘢痕淺II°燒傷（水皰性燒傷）傷及真皮乳頭層水皰較大、皰壁薄、基底潮濕、水腫明顯、劇痛。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。深I(lǐng)I°燒傷傷及真皮深層創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見(jiàn)網(wǎng)狀血管栓塞。感覺(jué)遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕III°燒傷（焦痂性燒傷）傷及皮膚全層、達(dá)肌肉/骨骼層皮膚干燥、堅(jiān)硬如皮革，臘白、焦黃、炭化成焦痂。感覺(jué)消失愈合慢，愈合后疤痕增生。根據(jù)燒傷深度與面積判斷或III°面積達(dá)10%-19%06070508II°、III°燒傷并休克、吸入性損傷特重?zé)齻嚎偀齻娣e>50%III°>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥輕度燒傷：II°面積<9%02030104中度燒傷：II°面積10%-29%III°面積不足10%重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%-49%（三）燒傷的嚴(yán)重程度診斷依據(jù)：（四）吸入性損傷*01.吸入火焰、蒸汽、濃煙等致02.燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉03.口鼻周?chē)?、面、頸部有深度燒傷04.呼吸道刺激癥狀：聲啞05.呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰（五）特殊類(lèi)型燒傷的特點(diǎn)01電擊傷02“入口”損傷比“出口”嚴(yán)重03“入口”皮膚焦裂樣洞穴04出入口之間深部組織不規(guī)則進(jìn)行性壞死05局部反應(yīng)重、全身反應(yīng)輕（五）特殊類(lèi)型燒傷的特點(diǎn)化學(xué)燒傷硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致少見(jiàn)水皰皮革樣焦痂創(chuàng)面蠟白/青灰色疼痛劇烈現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)01創(chuàng)面處理02全身治療03治療原則遇到火燒傷、水燙傷、強(qiáng)硫酸燒傷的患者，現(xiàn)場(chǎng)如何救治？1現(xiàn)場(chǎng)急救2（一）現(xiàn)場(chǎng)急救迅速脫離致熱源火燒傷水燙傷化學(xué)燒傷奔跑、喊叫和用雙手撲打火焰？迅速脫離致熱源01搶救生命02保持呼吸道通暢：必要時(shí)氣管插管/切開(kāi)03保護(hù)燒傷創(chuàng)面：04預(yù)防休克：現(xiàn)場(chǎng)輸液、口服含鹽飲料05鎮(zhèn)靜止痛（度冷??？）06盡快轉(zhuǎn)送07（一）現(xiàn)場(chǎng)急救*（二）創(chuàng)面處理創(chuàng)面初期處理：燒傷清創(chuàng)術(shù)壹貳修剪毛發(fā)、指甲叁去除創(chuàng)面的腐爛表皮肆用生理鹽水/碘伏消毒、清洗創(chuàng)面伍大水皰：抽液創(chuàng)面初期處理：燒傷清創(chuàng)術(shù)（二）創(chuàng)面處理修剪毛發(fā)、指甲01去除創(chuàng)面的腐爛表皮02用生理鹽水/0.1%苯扎溴銨/碘伏消毒、清洗創(chuàng)面03包扎療法（二）創(chuàng)面處理用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者涂燒傷軟膏：磺胺嘧啶銀霜/碘伏蓋3cm厚的敷料露出肢端（二）創(chuàng)面處理暴露療法用于頭頸部、會(huì)陰部燒傷、大面積燒傷或傷后嚴(yán)重感染者（二）創(chuàng)面處理暴露療法在滲出期，創(chuàng)面可用藥物（制菌、收斂），常用磺胺嘧啶銀霜，或碘伏加表皮生長(zhǎng)因子。堿性纖維生長(zhǎng)因子bFGF胰島素樣生長(zhǎng)因子-IGF）燒傷濕潤(rùn)暴露療法（MEBT）和濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）01擬出新的燒傷補(bǔ)液公式01其原理之一就是應(yīng)用MEBO給創(chuàng)面創(chuàng)造一個(gè)近似的生理環(huán)境,使殘存的皮膚細(xì)胞增生繁殖;又誘導(dǎo)原位干細(xì)胞再生;更主要的是使“休克細(xì)胞”復(fù)活，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合01徐榮祥：（二）創(chuàng)面處理主要用于III度燒傷病人01切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜02削痂：削除壞死組織至健康組織平面03去痂（二）創(chuàng)面處理60年代：“保痂為主”解放軍第304醫(yī)院：首創(chuàng)休克期切痂70年代：早期去痂（多在傷后4-7天）（傷后48小時(shí)內(nèi)）01030204關(guān)于去痂（二）創(chuàng)面處理來(lái)源：自體皮/異體皮01方法：大張自體皮移植02皮片/網(wǎng)狀自體皮移植03大張異體皮開(kāi)洞嵌入自體皮04（“中國(guó)法”）05自體微粒皮（1mm2）植皮06植皮（二）創(chuàng)面處理（二）創(chuàng)面處理水療常用于大面積燒傷殘余創(chuàng)面和脫痂后創(chuàng)面感染：促進(jìn)創(chuàng)面愈合，引流膿液01.防治低血容量性休克液體療法02.防止感染（三）全身治療*液體療法：根據(jù)燒傷面積和體重算補(bǔ)液量的計(jì)算1傷后第一個(gè)24小時(shí)：（Ⅱ°+Ⅲ°）面積×kg×1.5+2000（小兒1.8，嬰兒為2）2傷后8小時(shí)：輸總量的一半301傷后第二個(gè)24小時(shí)輸液總量：02傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理要量液體總類(lèi)晶：膠為2:1（特重?zé)齻?：1）晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水膠體：血漿、白蛋白、全血血漿代用品等生理需要量：5%GS或10%GS例：某成年男性，體重60kg，當(dāng)日上午不慎被火燒傷，檢查時(shí)面、胸腹部、右上肢、雙下肢均被廣泛燙傷（Ⅱ°、Ⅲ°）、左上肢Ⅱ°燒傷面積約為2%。問(wèn)傷后第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量是多少？液體應(yīng)如何分配？例：某成年男性，體重60kg，I°燒傷面積為10%，Ⅱ°為30%，III°為15%，總的燒傷面積為多少？傷后第1個(gè)24ｈ補(bǔ)液總量？01特重度燒傷病人02（面積>50%，Ⅲ°>20%）03補(bǔ)液改進(jìn)公式：04面積×kg×（1.8～2.0）+2000休克期每日補(bǔ)液量（ml）生理需要量（ml）+燒傷面積（%）×1ml×kg每小時(shí)、公斤體重尿量（ml/h/kg）徐榮祥：燒傷濕潤(rùn)暴露療法（MEBT）和濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為：燒傷面積×100±1000(ml)適用于戰(zhàn)時(shí)或成批燒傷成人患者“南京公式”：防止感染防治低血容量性休克液體療法（三）全身治療燒傷死亡病例中，50%-60%死于燒傷感染。感染期

（48-72h后）及時(shí)糾正休克1合理使用抗生素3正確處理創(chuàng)面2加強(qiáng)支持治療42.防止感染的主要措施燒傷死亡病例中，50%-60%死于燒傷感染。護(hù)理護(hù)理評(píng)估受傷史原因（熱源）、時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)、有無(wú)合并傷等1傷情2（一）傷后評(píng)估01030204呼吸功能評(píng)估血容量評(píng)估燒傷面積和深度傷情分類(lèi)（1）休克期01呼吸功能評(píng)估02檢查和確定呼吸道有無(wú)吸入性燒傷03方法：與傷員交談、觀察04血?dú)夥治?5支纖鏡1呼吸功能評(píng)估2血容量評(píng)估3燒傷面積和深度4傷情分類(lèi)（1）休克期血容量評(píng)估（有無(wú)血容量不足）*01尿量：少尿02意識(shí)：障礙03口渴04血壓：下降05脈搏：細(xì)弱06皮膚顏色：發(fā)紺07其他？CVP、PCWP08呼吸功能評(píng)估血容量評(píng)估燒傷面積和深度傷情分類(lèi)：按燒傷的嚴(yán)重程度01.02.03.04.（1）休克期創(chuàng)面和全身感染創(chuàng)面惡化意識(shí)障礙寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升脈搏、心率加快血壓下降血培養(yǎng)陽(yáng)性血象改變（2）感染期*消化道并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍麻痹性腸梗阻出血性胃炎急性胃擴(kuò)張（2）感染期營(yíng)養(yǎng)狀況A運(yùn)動(dòng)功能B疤痕C（3）修復(fù)期認(rèn)知程度心理承受程度家屬心理狀態(tài)3.心理和社會(huì)支持狀況有窒息的危險(xiǎn)：與吸入性燒傷有關(guān)01體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關(guān)02組織灌注量改變：與燒傷后體液丟失、循環(huán)血容量不足有關(guān)03皮膚完整性受損：與燒傷和長(zhǎng)期臥床有關(guān)04營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量消耗有關(guān)05自我形象紊亂：與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關(guān)06護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理措施*燒傷病房的消毒隔離要求（一）吸入性損傷的護(hù)理1.保持呼吸道通暢鼓勵(lì)傷員深呼吸、用力咳嗽及咳痰及時(shí)清理口鼻分泌物可應(yīng)用支纖鏡/氣道灌洗必要時(shí)行氣管切開(kāi)吸氧：氧濃度40%，CO中毒高濃度吸氧，降低HbCO掌握輸液速度,防止急性肺水腫監(jiān)測(cè)呼吸功能吸入性損傷的護(hù)理吸氧：氧濃度40%，CO中毒高濃度吸氧，降低HbCO掌握輸液速度,防止急性肺水腫監(jiān)測(cè)呼吸功能吸入性損傷的護(hù)理（二）休克期的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情生命體征血氧飽和度尿量、尿比重、pH血生化CVP、PCWP12（二）休克期的護(hù)理液體療法的護(hù)理1觀察指標(biāo)：尿量/小時(shí)2成人：30ml/小時(shí)3兒童：20ml/小時(shí)4嬰幼兒：10ml/小時(shí)550ml/小時(shí)630ml/小時(shí)720ml/小時(shí)8液體療法的護(hù)理01輸液順序:先晶后膠先鹽后糖先快后慢早期補(bǔ)堿01（二）休克期的護(hù)理液體療法有效的指標(biāo):01神志清醒02收縮壓>90-100mmHg03脈率<100次/分04CVP6-12cmH2O05PCWP<18mmHg06成人尿量30-70ml/h07（兒童20-50ml/h，1ml/kg/h08血清電解質(zhì)水平正常09傷員無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等1001包扎療法的護(hù)理02暴露療法的護(hù)理（三）創(chuàng)面的護(hù)理包扎療法的護(hù)理抬高肢體觀察肢端血循環(huán)保持敷料干燥2.暴露療法的護(hù)理保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(70%)01保持創(chuàng)面的干燥02（3）約束肢體暴露療法的