臨床病例匯報(bào)糖尿病腎病的診治浦口區(qū)湯泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心王平患者蒯某，男性，68歲，浦口區(qū)湯泉人，農(nóng)民，于2017年09月02日入院1主訴：口干、多飲5年，小便泡沫增多兩年2病歷摘要病歷摘要2024/11/14現(xiàn)病史：患者2012年時(shí)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲，有消瘦，一月體重下降10kg，查隨機(jī)血糖13.9mmol/L，診斷為“糖尿病”，給予患者“拜糖平50mgtid”口服，期間患者未系統(tǒng)檢測(cè)血糖水平。2015年，患者因右側(cè)肢體乏力不適，至江蘇省中醫(yī)院就診，查頭顱CT提示“腦梗塞”。一年前，患者在江蘇省第二中醫(yī)院就診，調(diào)整降糖藥物為“二甲雙胍0.5gtid、伏格列波糖膠囊0.2mgtid”等，仍未監(jiān)測(cè)血糖水平。一周前，患者來(lái)我院測(cè)隨機(jī)血糖8.69mmol/L兩年前，患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)小便泡沫增多，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)肢體水腫，在外院就診，查尿常規(guī)提示：蛋白3+，未行特殊診療。一周前當(dāng)?shù)啬虺Ｒ?guī)提示：蛋白3+病歷摘要2024/11/14既往史：有“高血壓病”5年，血壓水平最高170/90mmHg，目前自服“硝苯地平控釋片及氯沙坦鉀片每天各一片”降壓治療，平素血壓控制在150/90mmHg。無(wú)吸煙史、飲酒史。家族史：父親、母親均有“高血壓、糖尿病”病史體格檢查2024/11/14T：36.5℃P：74次/分R：18次/分Bp：160/90mmHg，體重72.5kg，身高170cm，BMI25.08kg/m2神志清晰，精神可，顏面部及兩眼瞼無(wú)水腫，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺未觸及腫大兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界稍向左下擴(kuò)大，心律齊，心率74次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音腹軟，肝脾肋下未及，肝頸靜脈返流征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性雙下肢無(wú)水腫雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性初步診斷2024/11/14腦梗塞蛋白尿原因待查：(1)糖尿病腎病？（2）良性小動(dòng)脈腎硬化癥？（3）慢性腎小球腎炎？糖尿病待分型：（1）2型糖尿??？（2）1型糖尿??？主訴：口干、多飲5年，小便泡沫增多兩年高血壓病II級(jí)輔助檢查2024/11/14血常規(guī)：紅細(xì)胞3.51*10^12/L，血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞壓積

0.312尿常規(guī)：尿蛋白++，尿隱血+，紅細(xì)胞11.2/μL，尿比重

1.006 血糖：空腹血糖7.86mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%，胰島素抗體陰性，OGTT實(shí)驗(yàn)結(jié)果如圖：0分鐘30分鐘60分鐘120分鐘180分鐘血糖mmol/L6.1713.1717.1810.877.51胰島素pmol/L41.3764851.627672.2C肽pmol/L823.13986511552533942輔助檢查2024/11/14電解質(zhì)：鉀4.5mmol/L，鈣2.01mmol/L，磷1.6mmol/L，25羥維生素D36.7nmol/L01腎功能：肌酐221.6umol/L，尿素16.84mmol/L，尿酸575.4umol/L02肝功能及血脂：白蛋白38.2g/L，總膽固醇4.51mmol/L，TG1.04mmol/L，HDL1.21mmol/L，LDL2.93mmol/L03鐵代謝指標(biāo)：血清鐵5.5umol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白1.78g/L，鐵蛋白20.1ng/mL，葉酸>55.05nmol/L，維生素B12406pmol/L04輔助檢查2024/11/14風(fēng)濕免疫指標(biāo)：風(fēng)濕三項(xiàng)、抗ENA抗體組套正常，免疫球蛋白五項(xiàng)示：免疫球蛋白G17.7g/L，補(bǔ)體C30.839g/L尿液檢查：24小時(shí)尿量1000ml，尿微量白蛋白>300mg/l，尿微量白蛋白/尿肌酐391.6mg/g，24小時(shí)尿蛋白定量2.24g，尿酸化：銨根離子14mmol/L內(nèi)分泌激素：甲狀腺功能三項(xiàng)、促腎上腺皮質(zhì)激素、血清皮質(zhì)醇，甲狀旁腺激素171.10pg/mlCcr9.96ml/min（尿肌酐*尿量/血肌酐*1440）輔助檢查2024/11/14眼底鏡檢查示：糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期頭顱CT：左側(cè)枕葉軟化灶。左側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦、兩側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗心臟二維超聲心動(dòng)圖：EF:66.4%，提示高血壓心臟改變，輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不全腹部彩超：膽囊：大小65*26mm，內(nèi)充滿強(qiáng)回聲，后伴聲影，膽總管內(nèi)徑7mm，膽囊充滿型結(jié)石。肝胰脾未見明顯異常輔助檢查2024/11/14動(dòng)脈血管彩超：頭臂干分叉處后壁斑塊形成。左側(cè)頸動(dòng)脈分叉處側(cè)后壁斑塊形成。右側(cè)頸動(dòng)脈未見明顯斑塊。雙側(cè)椎動(dòng)脈流速在正常范圍內(nèi)，RI正常。雙側(cè)下肢動(dòng)脈血流未見明顯異常泌尿系及腎血管彩超：右腎長(zhǎng)92mm，左腎長(zhǎng)97mm，雙腎形態(tài)正常，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，右腎見數(shù)個(gè)無(wú)回聲，較大約17*18mm，左腎下極見大小24*19mm無(wú)回聲。雙腎慢性腎功能不全改變。雙腎囊腫。雙側(cè)腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)動(dòng)脈血流未見明顯狹窄征象，腎內(nèi)動(dòng)脈血管樹顯示稀疏，RI值增高，符合慢性腎功能不全改變。雙側(cè)輸尿管不擴(kuò)張。膀胱未見明顯異常診斷線索2024/11/141糖尿病待分型：（1）2型糖尿??？（2）1型糖尿病？2主訴：口干、多飲5年，小便泡沫增多兩年3蛋白尿原因待查：(1)糖尿病腎病？（2）良性小動(dòng)脈腎硬化癥？（3）慢性腎小球腎炎？4高血壓?、蠹?jí)極高危5腦梗塞6初步診斷診斷線索2024/11/14主訴：口干、多飲5年，小便泡沫增多兩年高血壓病Ⅱ級(jí)腦梗塞糖尿病待分型：（1）2型糖尿??？（2）1型糖尿??？糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期蛋白尿原因待查：(1)糖尿病腎??？（2）良性小動(dòng)脈腎硬化癥？（3）慢性腎小球腎炎？糖尿病腎??？12345糖尿病腎病的診斷JASN。2010．21：556-563糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷，腎臟病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病主要引起腎小球病變腎小球系膜增生基底膜增厚K-W(Kimmelstiel-Wilson)結(jié)節(jié)存在大量蛋白尿或以下情況存在微量白蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變1型糖尿病病程超過(guò)10年以下情況慢性腎病可考慮診斷為糖尿病腎?。禾悄虿∧I病的診斷01無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；02GFR較低或迅速下降；03蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；04頑固性高血壓；05尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；06其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；07ACEI或ARB開始治療后2~3個(gè)月內(nèi)GFR下降超過(guò)30%以下情況應(yīng)考慮為非糖尿病腎病原因所致:糖尿病腎病的診斷診斷線索2024/11/14主訴：口干、多飲5年，小便泡沫增多兩年高血壓?、蚣?jí)腦梗塞蛋白尿原因待查：(1)糖尿病腎??？（2）良性小動(dòng)脈腎硬化癥？（3）慢性腎小球腎炎？糖尿病腎病2型糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期12345糖尿病腎病Mogensen分期分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗(yàn)正常腎血流量(RPF)升高II無(wú)癥狀期>2年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年GFR<15ml/分高血壓(90%)診斷線索2024/11/14主訴：口干、多飲5年，小便泡沫增多兩年高血壓?、蚣?jí)腦梗塞（Ⅴ期）腎功能衰竭：（1）急性腎衰竭？（2）慢性腎衰竭？糖尿病腎病2型糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期慢性腎臟病的分期2024/11/14120/01902303154Ccr9.96ml/min5期6期7期8期9期10診斷線索主訴：口干、多飲5年，小便泡沫增多兩年3.高血壓病

Ⅱ級(jí)

4.腦梗塞1.

2型糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變

Ⅱ期糖尿病腎?。á跗冢?.慢性腎臟病5期腎性貧血繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)高血壓心臟病5.動(dòng)脈斑塊形成6.膽囊結(jié)石7.腎囊腫修正診斷2024/11/142型糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期糖尿病腎?。á跗冢┞阅I臟病5期腎性貧血繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)高血壓?、蠹?jí)極高危高血壓心臟病腦梗塞動(dòng)脈斑塊形成膽囊結(jié)石腎囊腫注意休息，改變工作方式低鹽低脂糖尿病飲食，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食+α酮酸，0.6克/（公斤體重·天）、富含維生素飲食，如雞蛋、牛奶和瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，攝入足量熱卡一般治療治療藥物治療1注射胰島