康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)第8次課頸椎病康復(fù)與腰椎間盤突出癥康復(fù)教學(xué)內(nèi)容—頸椎病康復(fù)基本概念和概述康復(fù)評定康復(fù)治療其他問題的處理康復(fù)教育教學(xué)內(nèi)容—腰椎間盤突出癥康復(fù)頸椎病康復(fù)基本概念和概述頸椎病頸椎病是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患，是因頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性病理改變刺激或壓迫周圍的神經(jīng)根、脊髓、血管或其他相關(guān)組織，并引起相應(yīng)的臨床癥狀和體征。頸椎病好發(fā)于中老年人，以40～60歲者為多。頸椎病在長期從事伏案工作者中多見。040301頸椎有七個、椎間盤六個；在枕骨與第一頸椎之間和第一與第二頸椎之間無間盤，也無椎間孔；椎體與椎弓構(gòu)成椎管，其中容納八對頸神經(jīng)與頸髓；第一、第二頸神經(jīng)根不通過椎間孔，此二對神經(jīng)根受刺激或壓迫的情況極少見。02解剖生理頸椎1.2的椎體除外01頸椎3～7的椎體特點(diǎn)為椎體較小，其橫徑大于前后徑。02椎體的前上緣形成凹面，其前下緣則形成凸緣與下一椎體的前上緣相接觸，防止下椎體向前滑移。03其上面兩側(cè)構(gòu)成鉤狀突，其下面兩側(cè)形成凹面與下一椎體的相應(yīng)部分構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)。04椎體的后部高前部較低，相應(yīng)的間盤的前部厚而后部則薄。051.頸椎的椎體頸椎的特點(diǎn)第一頸椎無棘突第二頸椎棘突大--查體時頸椎定位第七頸椎棘突長，可活動--查體時頸椎定位頸椎橫突孔：椎動脈穿第六頸椎橫突孔上行椎體上面在橫徑上凹陷，兩側(cè)突起稱鉤突，下面在矢狀徑上凹陷，兩側(cè)呈斜坡鉤椎和斜坡構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)，增加穩(wěn)定性，為非負(fù)重部位，容易出現(xiàn)增生鉤椎：前后徑11.7mm，斜面寬度5.9mm，高5.1mm。1頸椎1.2之間沒有椎間盤，整個頸椎只有六個椎間盤；3頸椎間盤的總高度約為頸脊椎總高度的20～25％；2椎間盤起緩沖外力的作用；4頸椎間盤的前部較后部高,從而構(gòu)成頸部的向前曲度；5椎間盤受到壓力時,水外溢致含水量減少；6壓力解除后含水量又恢復(fù)；2.椎間盤兩個后關(guān)節(jié)一個椎間盤包括：兩個鉤椎關(guān)節(jié)各個頸椎之間以五個關(guān)節(jié)相互連接，其中3.頸椎的關(guān)節(jié)頸椎的椎間孔為斜行的骨性管，其頂部與底部為上與下椎體的椎弓組成，前壁為相鄰上、下二椎體的后部和鉤椎關(guān)節(jié)，后壁為后關(guān)節(jié)突，其中大部為下椎體的上關(guān)節(jié)突；各個椎間孔均為卵圓形，上大下小，其上下徑大于前后徑。神經(jīng)根占據(jù)椎間孔的下3/4，其上1/4充填以脂肪組織與小靜脈。4.頸椎的椎間孔5.頸椎的椎管椎管的前壁為椎體與椎間盤，兩側(cè)方為椎弓根，后方為椎板及關(guān)節(jié)突。頸椎的后縱韌帶強(qiáng)韌堅固，分為深淺二層，能夠防止椎間盤向后突出；淺層起自顱底，是覆膜的延續(xù)，附著于椎體和深層的韌帶；深層在胸椎與腰椎是齒狀的，在椎體部狹窄，在頸椎間盤處則向外擴(kuò)張，它牢固的附著于椎體椎間盤與鉤椎關(guān)節(jié)；鉤椎關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊韌帶起自深層后縱韌帶與椎體，此韌帶向外下抵止于下一椎體的鉤狀突起。6.頸椎的后縱韌帶黃韌帶也叫椎板間韌帶，橋架于上下椎板之間；01它起于上一椎板下緣的前面，抵止于下一椎板上緣的背側(cè)。02在中緣處有一裂隙通過靜脈，此靜脈與椎管內(nèi)后靜脈叢連接。03此韌帶向外達(dá)到后關(guān)節(jié)囊，但不參與關(guān)節(jié)囊的組成。04此韌帶富有彈性，屈頸時韌帶拉長；伸頸時韌帶短縮不向椎管內(nèi)打摺，也不會嵌夾于椎板之間。05但退變時則向椎管內(nèi)打摺突出，壓迫頸髓成為髓型頸椎病的主要原因之一。067.黃韌帶頸神經(jīng)根含有前根與背根兩種神經(jīng)纖維，發(fā)自各相應(yīng)平面的頸髓。01其纖維斜行向下并逐漸減少其傾斜度，最后至椎間孔附近與脊髓呈直角方向離開椎管。02有時另外發(fā)出一束在椎管內(nèi)向下走行與下一神經(jīng)根結(jié)合。038.頸神經(jīng)根它們的節(jié)前纖維來自胸髓1.2段（新的觀點(diǎn)：節(jié)前纖維來自C5～8的前根）；節(jié)后纖維━灰交通枝━分別加入頸神經(jīng)根的前枝與頸神經(jīng)共同分布；頸髓內(nèi)沒有交感神經(jīng)細(xì)胞，頸部的交感神經(jīng)系統(tǒng)均來自頸交感神經(jīng)節(jié)━頸上節(jié)、頸中節(jié)、頸下節(jié)。9.頸部的交感神經(jīng)01有的節(jié)后纖維直接或者間接加入顱神經(jīng)，其末梢到咽部、心臟、頭、頸、臂的動脈；05從頭、頸上肢血管來的痛覺神經(jīng)纖維也通過交感干與交通枝，因此反射性的刺激交感神經(jīng)可以引起頭、頸、上肢的疼痛。03有的節(jié)后纖維分布到頸內(nèi)動脈，發(fā)出分枝到眼窩后部、擴(kuò)瞳肌與上瞼的平滑肌；02有的節(jié)后纖維加入腦脊膜返枝進(jìn)入椎間孔，分布到硬膜、韌帶、椎間盤等處；04也有一部分節(jié)后纖維圍繞著椎動脈上行分枝到內(nèi)耳的前庭部分。頸部的交感神經(jīng)椎動脈從頸總動脈的后上方上升，進(jìn)入上6個頸椎的橫突孔，由寰椎橫突孔上方穿出并在其側(cè)塊部彎轉(zhuǎn)向后方，于枕骨大孔的外緣進(jìn)入顱腔。01穿透硬膜后走行很短一段即與對側(cè)椎動脈匯合成基底動脈，分枝至小腦、橋腦基底、延腦、大腦枕葉及內(nèi)耳。02當(dāng)頭向右側(cè)轉(zhuǎn)動時，右側(cè)的椎動脈發(fā)生扭曲可使管腔變窄、血流量減少，產(chǎn)生供血部位的腦組織缺血。0311.椎動脈椎動脈在正常情況下，由左側(cè)的椎動脈可以代償性的血流量增加，不致造成腦缺血；但左側(cè)椎動脈由于硬化或受骨刺的壓迫而狹窄時，不能起代償作用，因而出現(xiàn)腦缺血的癥狀，如惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、視物不清等癥狀。2解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與力學(xué)5內(nèi)在因素和誘發(fā)因素3日常生活活動6頸肩痛病因的臨床分類1頸源性疼痛的致病因素4生物力學(xué)損傷病因病理4.內(nèi)在因素和誘發(fā)因素4.1內(nèi)在因素：脊柱軟組織、骨關(guān)節(jié)及脊柱椎管內(nèi)的外傷或病變?nèi)纾貉装Y、腫瘤、壓迫性病變、其他疾患；生理解剖學(xué)上的缺陷，可影響生物力學(xué)間的平衡，過早地引起組織退變；還有生理性因素：如月經(jīng)前后或懷孕期。4.2誘發(fā)因素：天氣溫度、濕度的變化、體位不良、姿勢不正確、疲勞、精神過度緊張、肥胖、體力不足、情緒低落均可誘發(fā)頸肩腰腿痛。1由于脊柱骨關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的疾患引起01軟組織性疼痛02脊柱骨軟骨及關(guān)節(jié)組織的改變03繼發(fā)性頸肌改變042由于脊髓或脊神經(jīng)疾患所引起053由于內(nèi)臟器官疾患所引起064由于精神因素所引起（神經(jīng)衰弱或癔癥）075.頸肩痛病因的臨床分類臨床表現(xiàn)

（一）頸椎病分型1.頸型2.神經(jīng)根型3.脊髓型4.椎動脈型5.交感神經(jīng)型6.其它（二）頸椎病臨床表現(xiàn)PART1神經(jīng)根受累時頭、頸、肩、臂、手的疼痛與麻木為本病的特點(diǎn)；疼痛向不同部位放射，有的放射至頭部；有的放射至耳后或眼窩后部；有的放射至肩、背、前胸沿上臂前臂至手和手指。1.臨床癥狀1.1神經(jīng)根受累癥狀神經(jīng)根受累癥狀手和手指有麻木觸電感，頸部活動或腹部增壓時癥狀加重；但當(dāng)病人變換體位、壓迫痛點(diǎn)、局部熱敷也可使癥狀有所緩解；患側(cè)上肢沉重、無力、握力減退、持物墜落等現(xiàn)象；支配區(qū)感覺改變支配區(qū)機(jī)肌力改變支配區(qū)反射改變不同平面神經(jīng)根受壓則其癥狀表現(xiàn)也不同。脊髓的前方受壓則出現(xiàn)兩下肢沉重、活動不靈、步態(tài)笨拙，逐漸出現(xiàn)痙攣性步態(tài)，走路不穩(wěn)、軟弱無力，痙攣及強(qiáng)直多出現(xiàn)在伸肌及內(nèi)收肌群膝、跟腱反射亢進(jìn),髕與踝陣攣陽性Babinski征陽性或陰性壓迫重者則腹壁及提睪反射消失，一般無括約肌的改變感覺的改變沒有一定平面，痛覺可減退或消失1.2脊髓受累--癥狀脊髓的后方受壓則出現(xiàn)兩下肢沉重、踩棉花感、步態(tài)漂浮，象喝醉酒；單側(cè)脊髓受壓則出現(xiàn)Brown━Sequard征，同側(cè)肢體痙孿、軟弱無力、自主運(yùn)動消失；對側(cè)的感覺障礙，痛覺與溫度覺消失，感覺消失平面與患病平面多不一致。在扭轉(zhuǎn)頸部和頸后伸時癥狀加重。主要表現(xiàn)為椎動脈供應(yīng)區(qū)腦組織缺血的癥狀：頸性眩暈、惡心、耳鳴、耳聾、視物不清、頭痛，甚至摔倒；0102011.3椎動脈受累癥狀01主要表現(xiàn)交感神經(jīng)受刺激癥狀：02瞳孔放大、視力模糊、平衡失調(diào)03頭暈、頭痛、惡心、嘔吐04呼吸短促05心悸、心前區(qū)痛06有時往往誤診為其它內(nèi)科疾病--冠心病1.4交感神經(jīng)受累癥狀頸、肩、上肢痛的臨床體征頸部可以有不同程度的畸形及僵硬現(xiàn)象；頸部肌肉緊張，頸部活動受限；頸椎后伸和向病側(cè)彎曲活動受限。12.2壓痛點(diǎn)多位于受累的脊神經(jīng)根及其背枝支配的區(qū)域，如2耳后、肩頂、臂外側(cè)、胸前部、肩胛骨內(nèi)上角、3棘突旁等部位；病變部位的棘突及棘突旁常有壓痛。42.1頸部活動及外形2.3臂叢神經(jīng)牽拉、椎間孔擠壓與叩頂試驗(yàn)在患者屈曲頸椎的位置，術(shù)者一手扶患者頭部，另一手握患肢腕部，二手呈反方向牽引；若患者有放射性疼痛和麻木感即為陽性，說明神經(jīng)根有受壓現(xiàn)象；患者頭部向病側(cè)稍偏，術(shù)者用左手掌放于患者頭頂，右手握拳叩擊左手手背；用雙手在患者頭上加壓使椎間孔壓縮變小，使已經(jīng)受壓的神經(jīng)根進(jìn)一步受到較大的擠壓，患肢出現(xiàn)放射性疼痛為陽性體征。頸神經(jīng)根受刺激時其所分布的皮區(qū)出現(xiàn)疼痛過敏；當(dāng)產(chǎn)生壓迫時則表現(xiàn)為麻木或感覺消失；2.5腱反射的改變上肢以檢查肱二頭肌與肱三頭肌腱反射為主；支配該肌腱的主要神經(jīng)受到刺激時腱反射活躍或亢進(jìn)；減退或者消失；0103022.4感覺改變量減弱，重者則肌肉明顯萎縮；神經(jīng)長期受到壓迫后，輕者其所支配的肌肉力發(fā)現(xiàn)肌容積的改變。用卷尺在特定部位測量雙側(cè)上肢的周徑，可以2.6肌力及肌容積的改變一般多采用正、側(cè)、斜三種投照方法。必要時可附加前屈位和后伸位的側(cè)位X線照片；X線平片：在輔助診斷上有重要意義?？稍\斷發(fā)育性椎管狹窄及間盤突出，并可以定位。MRI或CT：對診斷頸椎綜合征有重要意義。3.影像學(xué)改變頸椎病的診斷PART201疼痛現(xiàn)病史02疼痛既往史03疼痛的誘因04疼痛治療史（一）病史信息疼痛史2有無上肢癥狀；5有無頭頸部外傷史；3有無下肢癥狀；6有無感冒史。1有無眩暈、耳鳴、頭痛；4有無鞍區(qū)癥狀；2.臨床癥狀姿勢檢查22%站立位姿勢40%坐位姿勢38%?？茩z查（二）臨床檢查02頸、肩部運(yùn)動功能檢查頸前屈、側(cè)屈活動范圍頸部伸展運(yùn)動范圍頸部左右旋轉(zhuǎn)活動范圍神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查感覺—28對感覺關(guān)鍵點(diǎn)肌力--上肢5對關(guān)鍵肌反射--上肢3對反射012.常規(guī)檢查X線片MRICT影像學(xué)檢查01TCDBMDESRCRPHLA-B27其他檢查02康復(fù)評定PART3VAS評定(目測類比量表法)--10分疼痛評定無痛劇痛?在此線段上表示出自己的疼痛點(diǎn)0|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|10康復(fù)評定（2）簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）MPQ評定根據(jù)疼痛的生理感覺、病人的情感因素和認(rèn)識成分等因素設(shè)計,能準(zhǔn)確評價疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度。SF-MPQ是在MPQ基礎(chǔ)上簡化而來，由11個感覺類和4個情感類對疼痛的描述詞及現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度（PPI）和VAS組成。SF-MPQ評定法是國際上常用的疼痛評定法。根型頸椎病評定表（總評分20分）脊髓型頸椎病評定表（總評分17分）頸殘疾指數(shù)表頸殘疾指數(shù)（NeckDisabilityIndexNDI）表--Vernon，Mior，1987010302感覺功能運(yùn)動功能ADL能力社會參與能力康復(fù)診斷康復(fù)治療PART404自我保健01良姿位02低枕03運(yùn)動療法（一）康復(fù)教育01020304物理治療中醫(yī)中藥藥物治療矯形支具--頸領(lǐng)或頸托05封閉療法（二）康復(fù)治療1.物理治療1.1頸椎牽引技術(shù)牽引治療參數(shù)牽引體位坐位斜臥位：適用于心肺功能不好的患者平臥位：平臥時全身肌肉松弛時牽引效果好牽引角度使患者頭部向前微屈，并與身體垂直軸呈15～30度，牽引力應(yīng)來自患者額前方，使?fàn)恳ψ饔糜陬i椎后關(guān)節(jié)。01一般從輕重量（2.5～3kg）開始；逐漸增加牽引重量至體重的10％或以病員能耐受為限。02牽引時間、牽引頻度0304每次15～30分鐘；每日1～2次。05牽引重量011.2Maitland技術(shù)（關(guān)節(jié)松動術(shù)）02分離牽引03垂直按壓脊突04側(cè)方推脊突05垂直按壓橫突06垂直松動椎間關(guān)節(jié)07屈伸擺動08側(cè)屈擺動09旋轉(zhuǎn)擺動1.2關(guān)節(jié)松動術(shù)頸后縮與后縮加壓頸后縮伸展運(yùn)動臥位頸后縮伸展運(yùn)動頸牽引與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動頸伸展松動術(shù)頸后縮與側(cè)屈運(yùn)動頸側(cè)屈松動術(shù)頸后縮與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動頸旋轉(zhuǎn)松動術(shù)頸屈曲運(yùn)動頸屈曲松動術(shù)頸椎牽引1.3McKenzie力學(xué)治療技術(shù)自然體位下小關(guān)節(jié)滑動技術(shù)01維持自然體位下小關(guān)節(jié)滑動技術(shù)（節(jié)段性運(yùn)動）02自然體位下小關(guān)節(jié)滑動技術(shù)（自我運(yùn)動）031.4Mulligan治療技術(shù)高頻電療：超短波、微波低中頻電療：低周波、中頻電療、干擾電療光療：遠(yuǎn)紅外線、偏振紅外光傳導(dǎo)熱療法：蠟療、局部熱敷冷療法：局部冰敷直流電離子導(dǎo)入等療法1.5理療技術(shù)1中醫(yī)推拿012中藥外治023針刺、灸法034拔罐045穴位注射056中藥熏蒸062.中醫(yī)中藥藥物治療常用藥物消炎鎮(zhèn)痛藥解除痙攣藥神經(jīng)營養(yǎng)藥中藥矯形支具--頸領(lǐng)或頸托封閉療法腰椎間盤突出癥康復(fù)基本概念和概述PART5腰椎間盤突出癥又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核脫出癥。1腰椎間盤突出癥是由于創(chuàng)傷、勞損、退變等多種原因，使纖維環(huán)破裂、髓核內(nèi)容物突出，壓迫神經(jīng)根所引起的綜合癥。2腰椎間盤突出癥是最常見的腰腿痛疾病之一。3一、基本知識A1886年，Kocher首次發(fā)現(xiàn)了椎間盤突出。B1911、1922年，Middleton、Adson先后單例報道。C1934年，Mixter,et報道了19例手術(shù)，腰椎間盤突出癥開始為醫(yī)學(xué)界所重視。一、基本知識人的一生中，70～80％有過腰痛的經(jīng)歷，在45歲以下人群中最常見的引起限制活動的原因是腰痛；腰痛的首次發(fā)作在25歲左右，35歲時明顯，40～45歲達(dá)到高峰，發(fā)病率呈上升趨勢；腰椎間盤突出是引起腰痛的主要因素之一。010302040506（一）腰椎間盤突出與腰痛1國內(nèi)有人統(tǒng)計：腰椎間盤突出癥患病率為0.16%；2腰椎間盤突出癥約占腰腿痛門診病人的20%左右；3發(fā)病年齡以35-55歲最多見；4男與女之比約為6～8：1；6國外統(tǒng)計：5800萬人中，一年內(nèi)因此病而手術(shù)者占0.1‰。5發(fā)病部位多為腰4-5和腰5-骶1椎間盤突出；（二）流行病學(xué)腰椎01椎間盤02二、解剖生理解剖結(jié)構(gòu)1.腰椎腰椎特點(diǎn)0102由玻璃樣軟骨盤、纖維環(huán)和髓核組成占脊柱全長的1/42.椎間盤椎間盤可防止髓核突入椎體上下各一,與椎體緊密相連堅強(qiáng)富有彈性的纖維軟骨組織圍繞在上下軟骨盤的周圍纖維環(huán)的前部由前縱韌帶加強(qiáng)，最厚后部由后縱韌帶加強(qiáng)，略薄后側(cè)方最薄，髓核常在該處突出纖維環(huán)（1）軟骨盤ABC含有大量水分(86％)其形態(tài)可隨體位而改變。富有彈性的膠樣液體（3）髓核保持脊柱的高度01連接椎間盤的上下兩個椎體02使脊柱有一定的活動度03使椎體表面承受相同的壓力04對縱向負(fù)荷起緩沖作用05保持椎間孔的大小06維持脊柱的生理曲度07（4）椎間盤作用0102暴力直接導(dǎo)致：跑跳或負(fù)重壓力纖維環(huán)退變：外因誘發(fā)髓核脫出部位腰4-5、腰5-骶1最多見其次是腰3-4和腰1-2（5）髓核脫出原因椎間盤退變損傷外傷與過度負(fù)荷累積勞損肌肉和韌帶的緊張性增加（二）腰椎間盤突出癥病因2017脊柱畸形和腰骶椎先天性異常012018長期震動022019不經(jīng)意活動032020妊娠042021遺傳因素052022年齡、身高063.其他因素糖尿病血液粘度吸煙醫(yī)源性損傷：腰穿和腰麻誤傷椎間盤心理因素3.其他因素（三）病理

1．腰椎間盤退變的形態(tài)學(xué)變化纖維環(huán)磨損部分產(chǎn)生網(wǎng)狀變性與玻璃樣變性，失去原來清晰層次及韌性，并產(chǎn)生不同形狀裂隙，累及纖維環(huán)不同層次與深度，尤以椎間盤后外側(cè)區(qū)為明顯，是髓核突出的病理基礎(chǔ)。2.腰椎間盤退變的組織學(xué)改變

及病理分型02組織學(xué)改變髓核：水分減少、蛋白多糖丟失，逐漸被纖維組織和軟骨細(xì)胞所代替，甚至破裂纖維環(huán)：纖維變性與玻璃樣變、糖胺多糖含量降低、形成各種裂隙終板：透明軟骨變性、使椎間盤彈性降低。01”病理分型前3型為未破裂型，約占椎間盤突出的73%后3型為破裂型前4型可做多方位牽引后兩型一般不主張牽引01最早的改變是滑膜炎02關(guān)節(jié)囊變得松弛03關(guān)節(jié)軟骨逐漸退變04關(guān)節(jié)突半脫位05關(guān)節(jié)突周圍骨贅形成06關(guān)節(jié)軟骨完全脫落3．繼發(fā)病理改變后關(guān)節(jié)輸入標(biāo)題松弛輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題纖維環(huán)與椎體的連接處骨贅2肥厚、鈣化→椎管狹窄后縱韌帶與椎體間的連接處骨贅143韌帶牽張機(jī)制突出物壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)根，由于神經(jīng)根外膜相對固定，突出的椎間盤將神經(jīng)根頂起，造成神經(jīng)損傷01壓迫機(jī)制若神經(jīng)根管狹窄或突出物較大，將神經(jīng)根或硬膜內(nèi)馬尾神經(jīng)壓至椎管或神經(jīng)根管后壁，造成神經(jīng)的損害，而無任何神經(jīng)牽張02機(jī)械受壓（四）腰腿痛機(jī)制機(jī)械效應(yīng)+損害神經(jīng)血液供應(yīng)而產(chǎn)生間接效應(yīng)壓迫到達(dá)平均動脈壓時，神經(jīng)內(nèi)部血管系統(tǒng)的血流終止，神經(jīng)節(jié)段發(fā)生缺血更高的壓力即使壓迫時間很短，也會引起神經(jīng)結(jié)構(gòu)的改變和功能障礙導(dǎo)致神經(jīng)根傳導(dǎo)功能障礙：感覺和運(yùn)動缺失（3）壓迫的影響提高了疼痛敏感性；01神經(jīng)根受壓后靜脈回流受阻，炎性水腫03炎癥釋放各種炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)根產(chǎn)生炎癥并引起疼痛；椎管內(nèi)脂肪、韌帶變性肥厚，產(chǎn)生無菌性02起神經(jīng)根外膜的直接損傷；突出的椎間盤碎片所釋放的磷脂酶A2引2．炎癥髓核內(nèi)的β-蛋白質(zhì)、糖蛋白和組織胺經(jīng)通道漏入硬膜外間隙和神經(jīng)根周圍刺激炎性反應(yīng)。局部炎性反應(yīng)組織所釋放的內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)：緩激肽、血清素、乙酰膽堿、前列腺素E1、E2和白三烯；靜脈充血、神經(jīng)內(nèi)水腫和電生理改變。參與椎間盤突出的炎性介質(zhì)還有：P物質(zhì)(SP)、血管源性腸多肽(VIP)、神經(jīng)肽Y、鈣基因相關(guān)肽、胃泌素、強(qiáng)啡肽、腦啡肽、Y等。機(jī)理可能為：椎間盤髓核突出后，蛋白多糖及β-蛋白釋放，抗原成分暴露；與血液循環(huán)接觸后，即可引起細(xì)胞免疫和體液免疫；實(shí)驗(yàn)檢測發(fā)現(xiàn)：細(xì)胞免疫和體液免疫水平的升高。3．自身免疫反應(yīng)臨床癥狀02負(fù)重、行走加重01腰腿痛、麻、脹三、臨床表現(xiàn)痛側(cè)側(cè)凸80%22%少數(shù)無側(cè)凸40%健側(cè)凸<20%38%側(cè)凸畸形脊柱側(cè)彎68%（二）臨床體征1壓痛點(diǎn)可位于椎板間隙，絕大多數(shù)為L4-5/L5-S1，后正中線外側(cè)棘突旁2-3cm壓痛可出現(xiàn)在棘突間、棘突上腰椎間盤突出癥的壓痛多為深壓痛壓痛手指按壓可使神經(jīng)根壓在突出物上產(chǎn)生劇痛并能沿神經(jīng)根向下走行到達(dá)所分布區(qū)域放射痛22.壓痛與放射痛步態(tài)較重者行走時姿態(tài)拘謹(jǐn)嚴(yán)重者身體前傾而臀突跛行腰部活動度腰活動受限脊柱后伸受限時疼痛明顯肌力下降可出現(xiàn)相應(yīng)支配肌肉肌力的改變股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)

運(yùn)動神經(jīng)功能障礙坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)神經(jīng)牽拉試驗(yàn)急性期多為感覺過敏（痛、觸痛）慢性期多為感覺減弱感覺障礙反射亢進(jìn)（較少見）反射減弱或消失反射功能障礙診斷01臨床表現(xiàn)03病史信息02影像學(xué)診斷04四、診斷與鑒別診斷診斷McCulloch診斷標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)腿痛比腰痛明顯，疼痛沿坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)分布放射；坐骨神經(jīng)分布區(qū)皮膚麻木；直腿抬高試驗(yàn)呈抬高減少，為正常的50%，或健側(cè)肢體抬高時，患肢疼痛；有肌力減弱或/肌萎縮、感覺障礙和腱反射改變（減弱或消失）等4個體征中的兩個；CT、MRI顯示：椎間盤突出。前四項(xiàng)中有2項(xiàng)+第5項(xiàng)即可診斷。表現(xiàn)為腰痛合并坐骨神經(jīng)痛或股神經(jīng)痛的病較多，應(yīng)注意鑒別。骶骼關(guān)節(jié)TB腰部劇痛，翻身及夜晚加重，局部叩壓痛，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。“4”字試驗(yàn)陽性，SR升高，X片，CT可確診。（二）鑒別診斷骶骼關(guān)節(jié)損傷外傷史，壓痛“4”字試驗(yàn)陽性骨盆擠壓及分離試驗(yàn)均（+）直腿抬高陽性X片（-）3.骶骼關(guān)節(jié)骨折1-4項(xiàng)同上X片：骨盆有骨移位01020304疼痛、活動痛“4”字試驗(yàn)陽性骨盆分離試驗(yàn)陽性包括：類風(fēng)濕性、硬化性、化膿性骶骼關(guān)節(jié)炎骶骼關(guān)節(jié)炎較常見，一般只有腰痛01骨質(zhì)破壞，寒性膿腫、椎體壓陷后可產(chǎn)生根性癥狀與體征02X片、CT可確診035.腰椎結(jié)核腫瘤椎管內(nèi)腫瘤分硬膜外、硬膜內(nèi)兩種腰痛、放射痛大小便功能障礙感覺障礙、運(yùn)動障礙直腿抬高陽性脊椎腫瘤中心疼痛、活動痛，運(yùn)動障礙無明顯神經(jīng)受累癥狀01020304臀部痛，可向下肢放射直腿抬高陽性神經(jīng)受累區(qū)域不清晰作臀肌起點(diǎn)處分離推拿即可治愈7.臀筋膜勞損臀部疼痛，壓痛，放射痛局部可觸及條索狀物直腿抬高60°陽性，大于60°臀腿疼痛反占腰腿痛1.02%被動髖內(nèi)旋疼痛加重，主動外旋亦加重普魯卡因封閉可消除疼痛而減輕，8.梨狀肌綜合征腰痛、后伸加重01可有下肢放射痛02X片：棘突階梯狀改變039.椎弓峽部不連與腰椎滑脫多見于中老年人或肥胖者青年體力勞動者腰痛，后伸加重晨起腰部僵硬X片示：椎間隙變窄、小關(guān)節(jié)突肥大、增生10.腰椎增生性脊柱炎腰椎小關(guān)節(jié)紊亂01炎癥與嵌頓引起劇烈腰痛、放射痛02神經(jīng)癥狀并不明顯03第3腰椎橫突綜合癥04腰骶部彌漫性疼痛，晨起或彎腰時加重、橫突壓痛05有時可觸及一纖維軟組織硬結(jié)06可有股神經(jīng)放射07封閉可緩解08康復(fù)評定PART6康復(fù)評定疼痛評定VAS疼痛評定可采用疼痛目測類比評分法（VAS）進(jìn)行評定；在紙上或尺上劃10cm長的直線，按毫米劃格，直線左端表示無痛，右端表示極痛；讓病人目測后在直線上用手指出某一點(diǎn)，表示其疼痛程度；可以0-10的數(shù)字表示出疼痛程度，便于治療前后對比。AVAS評定(目測類比量表法)10分B0|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|10C無痛劇痛D?在此線段上表示出自己的疼痛點(diǎn)VAS疼痛評定2.簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）MPQ評定根據(jù)疼痛的生理感覺、病人的情感因素和認(rèn)識成分等因素設(shè)計,能準(zhǔn)確評價疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度。SF-MPQ是在MPQ基礎(chǔ)上簡化而來，由11個感覺類和4個情感類對疼痛的描述詞及現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度（PPI）和VAS組成。SF-MPQ評定法是國際上常用的疼痛評定法。最高總評分為29分。根據(jù)治療前后評分可分別計算出改善指數(shù)和改善率。改善指數(shù)=（治療后評分-治療前評分）/治療后評分改善率=（治療后評分-治療前評分）/（正常評分-治療前評分）×100%日本整形外科會于1984年制定了腰椎疾患治療成績判斷標(biāo)準(zhǔn)（二）功能障礙評定腰椎疾患治療成績平分表01用角度計測量雙髖關(guān)節(jié)的活動度02仰臥位測量屈膝和伸膝時屈髖角度03俯臥位測量伸膝時伸髖角度04坐位時測量髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋的角度05用皮尺測量腰的活動度2.關(guān)節(jié)活動度評定治療前：-1012345治療后：-1012345（1）腰前屈功能評定--7級法腰前屈：90°腰左右側(cè)屈：30°腰左右旋轉(zhuǎn)：30°腰后伸：30°（2）腰椎活動度1肌力評定評定方法：0～5級下肢5對關(guān)鍵肌2感覺功能評定28對感覺關(guān)鍵點(diǎn)3反射評定下肢2對反射4肌容積測量3.神經(jīng)功能評定康復(fù)治療PART7休息與制動，防止椎間盤繼續(xù)突出；01消除神經(jīng)根或脊髓的壓迫因素，促進(jìn)椎間盤；02改善局部血液循環(huán)促進(jìn)損傷組織修復(fù)；03消除局部炎癥及水腫解除疼痛；04緩解肌肉痙攣，減輕對椎間盤的壓力。05（一）康復(fù)治療目標(biāo)與原則急性期增強(qiáng)腰背肌肌力與耐力、恢復(fù)腰椎穩(wěn)1（1）松解粘連，消除疼痛；恢復(fù)腰椎功能性活動；鞏固療效，減少復(fù)發(fā)。2定性；2.緩解期康復(fù)治療方法臥硬板床休息仰臥屈髖膝各60°～90°減輕腰椎間盤壓力；防止突出加重和腰椎畸形失穩(wěn)；下床活動時，佩戴腰圍以支持和制動；臥床期間，患者在床上做免負(fù)荷運(yùn)動。腰椎牽引作用增大椎間隙及椎孔內(nèi)徑，促進(jìn)椎間盤還納；改善和恢復(fù)腰椎骨關(guān)節(jié)解剖關(guān)系；使后縱韌帶緊張，起到向前推壓椎間盤的作用。2.康復(fù)治療1持續(xù)牽引、間歇牽引2臥位牽引、立位牽引、倒立牽引牽引時間、重量3時間：每次20–30min6重量：自身體重的25-60%開始，逐漸增至