腫瘤患者食欲下降的營養(yǎng)診療專家共識

2022

根據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020

年全球新發(fā)惡性腫瘤病例數(shù)1930萬例，死亡病例近1000

萬例，其中我國惡性腫瘤的新增病例與死亡人數(shù)位居世界

首位。腫瘤患者在病程進展過程中，常因為疾病本身與

抗腫瘤治療導致食欲下降，且其在腫瘤不同時期的發(fā)生率

不同。

據(jù)統(tǒng)計，厭食在新診斷的腫瘤患者中發(fā)生率約為50%,在

晚期患者中可達26.8/57.9%o食欲下降導致的營養(yǎng)攝

入不足可引起營養(yǎng)不良與惡液質(zhì)，導致患者對抗腫瘤治療

的耐受性及療效下降，進一步影響臨床結(jié)局。研究顯示,

有10%~20%的腫瘤患者直接死亡原因為營養(yǎng)不良。然

而僅有30%~60%伴營養(yǎng)不良的腫瘤患者接受了營養(yǎng)干預，

包括口服營養(yǎng)補充(oraInutritionaIsuppIements,

ONS)、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。

一、腫瘤患者食欲下降及惡液質(zhì)

1.食欲下降、進食障礙相關(guān)定義

食欲是刺激機體攝入食物的一種主觀感受，在廣義上涉及

到一些生理和心理學過程，生理因素包括進食的欲望、饑

餓感、飽腹感等，心理因素包括食物的組成及從進食中獲

得的樂趣。食欲下降是饑餓感減退或喪失、早飽，或主觀

意愿上進食部分改變或完全喪失。進食障礙是指以反常的

攝食行為和心理紊亂為特征，伴隨顯著的體重改變或生理

功能紊亂的一組綜合征，神經(jīng)性厭食癥屬于進食障礙的一

種。厭食癥指無論體重是否減少，患者出現(xiàn)食欲減退的一

種病理表現(xiàn)。為表述方便，本共識將食欲下降、進食障礙、

厭食癥統(tǒng)一表述為食欲下降。

2.腫瘤患者食欲下降的發(fā)生機制

腫瘤相關(guān)性厭食癥根據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)性厭食癥與

繼發(fā)性厭食癥。原發(fā)性厭食癥的原因目前尚不清楚，研究

結(jié)果顯示其可能與腫瘤細胞誘導機體釋放的某些活性因

子相關(guān)，如白介素7(IL-1)、白介素-6(IL-6)及腫瘤壞

死因子a(TNF-a)。神經(jīng)肽與中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他神經(jīng)

遞質(zhì)間神經(jīng)內(nèi)分泌通路的紊亂也可能導致厭食、早飽等癥

狀。消化道腫瘤占位還可能引起消化道梗阻，導致腹脹和

食欲下降。

抑郁、便秘、疼痛和接受抗腫瘤治療是導致繼發(fā)性厭食癥

的常見原因?；熕幬镌跉⑺滥[瘤細胞的同時也會損傷

一些正常細胞，多種化療藥物會引起惡心、嘔吐、味覺改

變、腹瀉、胃腸道黏膜損傷等消化道不良反應，導致患者

食欲下降。此外，上消化道腫瘤及頭頸部腫瘤放療患者

常出現(xiàn)口腔潰瘍、疼痛、吞咽困難、味覺改變、口干，同

時伴隨著食欲下降或者無食欲。研究顯示，食管癌患者

接受新輔助化療期間，體重平均減輕4.2kg；頭頸部腫瘤

患者同步放化療期間，體重平均減輕11.4kg。

3.厭食-惡液質(zhì)綜合征

腫瘤患者的食欲下降不是孤立癥狀，常與疼痛、疲勞、虛

弱等其他癥狀同時出現(xiàn)，但即使考慮了其他因素，仍發(fā)現(xiàn)

腫瘤相關(guān)性厭食癥對患者的生活質(zhì)量有顯著影響。厭食

或攝入減少是惡液質(zhì)發(fā)展的主要因素，也被稱為厭食-惡

液質(zhì)綜合征(CACS),大約50%的腫瘤患者患有CACS。因

為腫瘤類型、分期、治療、食物攝入、心理等方面的改

變，CACS被認為是一種多因素共同作用的復雜綜合征，主

要表現(xiàn)為食欲下降，非自主的體重減輕以及骨骼肌丟失，

可直接導致患者預后不良以及生活質(zhì)量下降。

二、腫瘤患者食欲下降的食欲評價與營養(yǎng)評估

1.腫瘤患者食欲評價

準確評估患者食欲有助于醫(yī)護人員盡早識別可能受益于

營養(yǎng)治療的腫瘤患者。但目前尚無評估腫瘤患者食欲下降

的金標準，常用的評價方法包括問卷法、生物標志物法、

膳食模式法等，通常采用問卷法對其進行定量評價。

1.1腫瘤患者厭食/惡液質(zhì)評價量表

RibaudoJM等將厭食/惡液質(zhì)治療功能評估量表(FAACT)

簡化為12個問題，即腫瘤患者厭食/惡液質(zhì)評價量表

(anorexia/cachexiasubscale-12,A/CS-12),用以評估

厭食/惡液質(zhì)，并進行了有效性驗證，具體評價標準見表1。

建議總評分W30分即可認為患者存在食欲下降。

表1腫瘤患者厭食/惡液質(zhì)評價量表（分）

在過去7d內(nèi)出現(xiàn)的狀況沒有很少有時經(jīng)常很多

食欲好01234

吃的食物滿足我的需求01234

擔心體面43210

大多數(shù)食物嘗起來味道不佳43210

在意自己看起來多瘦43210

每當想要吃東西時就會喪失食欲43210

我很難吃高能豉或油膩的食物43210

家人和朋友會逼我吃東西43210

我有嘔吐的情況43210

我很容易飽43210

有腹痛情況43210

整體健康是改善的01234

1.2腫瘤患者食欲癥狀問卷

HalIidayV等基于營養(yǎng)食欲問卷（CNAQ）開發(fā)了腫瘤患者

食欲癥狀問卷（CASQ）,用以預測腫瘤患者體重丟失，為早

期通過食欲情況判斷患者體重下降可能提供參考。CASQ

由12個條目組成，總得分0~48分，分數(shù)越低代表癥狀

負擔更大和/或食欲下降越明顯。具體評價標準見表20

CASQ被證實具有良好的信度與效度，在預測肺癌和上消

化道腫瘤患者體重丟失＞10%時，最佳評分截止點為29或

30,但其陽性預測值和特異度較低。

表2腫痛患者食欲癥狀問卷

問題0分1分2分3分4分

我的食欲非常差差一般好很好

進食時.何時感覺飽什么也沒吃吃了幾口吃了1/3吃了1/2吃完整份

進食前的饑餓感幾乎沒有偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

享受食物幾乎沒有偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

目前食最<1餐/d1餐/d2餐/d3餐/d>3餐/d

加餐食品01次/d2次/d3秘124加d

與生病前相比,食物的味道非常糟能糟糕一般更好很好

目前味覺沒有味覺嚴肅改變中等改變輕微改變沒有改變

進食前或進食中惡心感總是經(jīng)常有時偶爾幾乎沒有

大多時候的心情非常悲傷悲傷既不悲傷也不快樂快樂非常快樂

大多時候的精力非常差差中等好很好

大多時候的痛痛非常嚴重嚴重中等輕微輕微幾乎沒有

1.3口腔評價工具表

針對頭頸部腫瘤放療患者，日本學者提出了針對口腔問題

的食欲評價工具表，分為3部分進行評估，共計14項，每

項滿分為5分（1分二完全不，5分二非常），分數(shù)越高代表

食欲越差。分析結(jié)果顯示具有較好的信度和效度，具體評

價標準見表3o

表3口腔評價工具表

不良反應條目

味覺障礙無法分辨咸味的敏感程度

無法分辨成、甜、酸這類味道的濃淡

無法分辨咸、甜、酸這類簡單味道

嘗出的味道不同于預期

所有的食物都沒有味道

口腔內(nèi)沒有食物時也有苦味

口腔干燥感覺口干

「1腔內(nèi)有黏著感

【1腔內(nèi)有發(fā)霉的感覺

口腔內(nèi)有龜裂的感覺

II腔黏膜炎舌頭和11腔黏膜有燒灼感

食物進入口腔時有刺痛感

11腔和11腔黏膜有持續(xù)剌痛感

感覺疼痛且缺乏活動能力

1.4食欲刻度尺

由于傳統(tǒng)食欲評價方法較為復雜，可采用食欲刻度尺量化

患者的主觀食欲感覺。食欲刻度尺包括0~10級，其中

0代表食欲最差，10代表食欲最好，具體評價標準見圖1o

012345678910

最差最好

圖1食欲刻度尺

2.腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查與評估

腫瘤患者應常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查與評估，以早期識別患

者營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良及其嚴重程度，保證營養(yǎng)治療的合

理應用。目前推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查與評估的工

具主要包括：營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）、患者主觀

整體評估（PG-SGA）o通過進一步的綜合測定（應激反應、

炎癥反應、能耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成成

分分、心理狀況等），甄別患者營養(yǎng)不良的類型與原因，進

行個體化的營養(yǎng)治療。

3.腫瘤患者膳食評價工具

1.1傳統(tǒng)方法

針對腫瘤患者因食欲下降出現(xiàn)的攝入不足，營養(yǎng)（醫(yī)）師通

常采用24h膳食回顧法、三日飲食稱重法和食物頻率問卷

等方法評估患者的能量攝入情況。

1.2簡明膳食自評工具

叢明華和石漢平提出的腫瘤患者簡明膳食自評工具，可用

于動態(tài)評估飲食攝入情況，具體評價標準見表4O在頭頸

部腫瘤與食管癌術(shù)后患者中，簡明膳食自評工具表現(xiàn)出良

好的信效度，但是該表不適用于評價所有類型的腫瘤患者

及腫瘤患者在住院期間醫(yī)療膳食的攝入情況。

表4腫瘤患者簡明膳食自評工具

評分能量(kcal)特征描述

1分<300三餐清流質(zhì)，無肉、缺油

2分300~<600三餐半流質(zhì)，無肉、缺油

3分600?<900一餐普食,兩餐半流質(zhì)，基本無肉、少油

4分900~<1200兩餐普食,一餐半流質(zhì)，少肉、少油

5分1200-1500三餐普食,主食、肉蛋、油脂充足

1.3簡易膳食評價

攝食量刻度尺與攝食量變化鏡像階梯可用于量化攝食量

與攝食情況變化。攝食量刻度尺包括0~10級，其中0

代表完全沒吃，6以上表示攝入良好，10代表吃得最多。

攝食量變化鏡像階梯以基線攝食量為0,0~100%為攝食量

增加，-100%~0為攝食量減少，患者可根據(jù)自己的攝食情

況選擇相應數(shù)字。具體評價標準見圖2、30

02345678910

完全沒吃吃得最多

非常餓非常飽

圖2攝食量刻度尺

100%]攝食量增加

75%-

50%-

25%-

基線攝食量一維持不變

-25%-

-50%-

-75%~

」

-100%攝食量M少

圖3攝食量變化鏡像階梯

三、腫瘤患者食欲下降的營養(yǎng)治療

1.營養(yǎng)治療原則

由于腫瘤患者普遍存在食欲下降和多因素所致的營養(yǎng)不

良，而食欲下降對患者生活質(zhì)量的負面影響與不良預后相

關(guān)，營養(yǎng)治療應作為腫瘤治療的基礎手段，以解決患者食

欲下降導致的攝食量不足，維持肌肉質(zhì)量和身體功能。

腫瘤患者的能量需求可采用間接能量測定法或估算法計

算。間接能量測定法較為準確，但需配備間接能量測定儀，

對設備和操作技術(shù)要求較高。估算法較為簡便，適用范圍

更加廣泛。推薦給予非肥胖腫瘤患者與健康者相似的能量

目標需要量，即25~30kcal/(kg-d),并綜合參考患者體

溫系數(shù)、應激系數(shù)和活動系數(shù)，以滿足大多數(shù)患者的能量

需求。在非荷瘤狀態(tài)下三大營養(yǎng)素的供能比為：碳水化合

物50%~55%,脂肪25%~30%,蛋白質(zhì)15%~20%。在荷瘤狀態(tài)

下可適當減少碳水化合物的供能比。

對于有營養(yǎng)不良風險的患者，營養(yǎng)治療應遵循階梯原則。

首先選擇營養(yǎng)教育和飲食指導，對于無法經(jīng)口攝入足夠營

養(yǎng)者，如消化道功能正常或具有部分消化道功能，鼓勵患

者使用ONS。當飲食+ONS不能滿足60%目標能量需求3~5

d時，應該選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求

時，可加用腸外營養(yǎng)，必要時采用全腸外營養(yǎng)。

需要注意的是，評估嚴重營養(yǎng)不良或持續(xù)性進食過少者，

建議緩慢增加營養(yǎng)補充(0NS、腸內(nèi)或腸外)，并采取額外

的措施以防止發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征。對于此類高危人群，建

議營養(yǎng)治療的前24h給予10~20kcal/kg,每廠2天增加

33%目標能量，過程中需注意補充微量營養(yǎng)素。

2.腫瘤患者食欲下降的干預措施

1.1腫瘤患者食欲下降的飲食調(diào)整方法

針對腫瘤患者的厭食癥狀，需要調(diào)整食物的色香味、質(zhì)地

及少量多餐的攝入模式以增強食欲，增加營養(yǎng)攝入，提高

患者生活質(zhì)量。具體調(diào)整方法可參考表50

表5腫瘤患者飲食調(diào)整方法

營養(yǎng)癥狀飲食調(diào)整建議

食欲不振注意色、香、味的調(diào)配，少食多餐，補充高能量高蛋

白食物

惡心嘔吐①可食用少許開胃食物、飲料（如酸梅湯、果汁）

②使用偏酸味、咸味的食物以減輕癥狀，避免過甜

或油膩辛辣的食物

③少食多餐,避免饑餓與過憎；注意水分與電解質(zhì)

補充

④在接受放療或化療前2h內(nèi)應避免進食，以防止

嘔吐

味覺改變①進餐前先以白開水漱口，去除口腔內(nèi)的異味，提

高味覺的敏感度

②味苗對苦味敏感增加,應避免苦味強的食物。如

患者覺得肉類有苦味，可將肉類以糖醋、果汁、香料

先浸泡提味,或增加魚蝦類、蛋、奶制品、豆制品等，

以增加蛋百質(zhì)的攝入

③經(jīng)常變換食物菜色的搭配及烹調(diào)方法，多用味道

濃的食品,例如以香菇、洋蔥、果醋、咖睚、茄汁增強

嗅覺、視覺上的刺激，彌補味覺的不足

口干①口含冰塊、咀嚼口香糖、飲用檸檬汁可減少口干

的感覺

②食物應制成細軟、有助于吞咽的形態(tài)，如果凍、肉

泥凍、布丁等,或和肉湯、飲料等一起進食

口腔黏膜①食用質(zhì)軟、清淡的食物，避免食用酸味強或粗糙

潰瘍生硬的食物,細嚼慢咽

②利用吸管吸吮液體食物

③補充B族維生素、維生素C和谷氨酰胺

④如經(jīng)口攝入無法達到目標需要量,建議使用管飼

腸內(nèi)營養(yǎng)

吞咽困難①選擇質(zhì)軟、細碎且營養(yǎng)價值豐富的食物，如水蒸

蛋、肉糜、豆腐.加以肉汁、肉湯勾英烹調(diào)可幫助吞

咽,果蔬需打碎成勻漿飲用

②為助攝入能成達標，建議補充給予口服營養(yǎng)補充

或管飼腸內(nèi)營養(yǎng)

③可酌情使用增稠劑，改善食物形狀以幫助吞咽

腹脹①避免食用易脹氣、粗糙多纖維的食物，如豆類、洋

蔥、瓜類、牛奶、碳酸飲料等

②少食多餐，正餐時不要喝太多湯汁及飲料，最好

在餐前30~60min飲用，進餐時勿講話以免吸入過

多的空氣

③少吃甜食.且勿食用口香糖

腹得①暫時采用低渣飲食,注意水分及電解質(zhì)的補充.

如無油肉湯、菜湯、果汁

②避免油膩、不易吸收的食物,ONS采用低脂配方

③奶制品可能會加市腹瀉，如需要，可的情蕓試低

脂、無乳糖配方以及酸奶

1.2不同治療方式食欲下降腫瘤患者的營養(yǎng)治療

1.2.1非終末期放化療患者

放化療期間食欲下降的營養(yǎng)治療目標是改善患者營養(yǎng)攝

入、維持體重和體能狀態(tài)、增加治療耐受性、改善患者生

活質(zhì)量。治療期間,能量推薦攝入量為25~30kcal/(kg?d);

蛋白質(zhì)最低攝入量為1.0g/(kg?d),目標需要量為1.2~

2.0g/(kg?d)。適當限制蛋白質(zhì)攝入量。合當并患慢者性

已腎有病營患養(yǎng)者不需良或放化療嚴重影響攝食且預期

持續(xù)時間大于1周者，應進行營養(yǎng)治療，如0NS或管飼腸內(nèi)

營養(yǎng)達不到需要量，需結(jié)合腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。此

外，推薦使用3-3多不飽和脂肪酸（3-3PUFAS）或魚

油補充劑，以改善放化療腫瘤患者的食欲，維持或增加瘦

體組織與體重。

1.2.2非終末期手術(shù)患者

非終末期手術(shù)患者食欲下降的營養(yǎng)治療目標是提高食欲，

改善患者經(jīng)口進食能力，減少高代謝壓力下身體產(chǎn)生的分

解反應，促進術(shù)后創(chuàng)傷愈合。對于術(shù)前評估為營養(yǎng)不良和/

或營養(yǎng)不良高風險的患者，建議術(shù)前廣2周進行營養(yǎng)治療，

必要時延后手術(shù)時間，并縮短禁食禁水時間，術(shù)后盡早進

食。如術(shù)后經(jīng)口攝食預期不能滿足60%需要量1周以上，

應給予術(shù)后營養(yǎng)治療。圍手術(shù)期要保證蛋白質(zhì)攝入量達標。

對于需要進行腹部大手術(shù)的患者，推薦術(shù)前5~7d補充免

疫增強型的0NS,并持續(xù)到術(shù)后1周或者經(jīng)口攝食＞60%需

要量。

1.2.3終末期患者

因終末期腫瘤患者疾病無法逆轉(zhuǎn)且營養(yǎng)治療可能會導致

并發(fā)癥，干預措施應該選用非侵入性的，主要針對心理和

生存進行支持。終末期腫瘤患者營養(yǎng)治療的目標是減少饑

餓感、提高患者生活質(zhì)量[30]o

1.3食欲下降腫瘤患者的特殊醫(yī)學用途配方食品應用意

見

特殊醫(yī)學用途配方食品（FSMP）是指為滿足進食受限、消化

吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或者膳

食的特殊需要，專門加工制而成的配方食品。對于無法經(jīng)

口攝入足夠營養(yǎng)的腫瘤患者，建議0NS補充

400~600kcal/do如果0NS不能滿足需求，需考慮采用管飼

腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)以補充能量。

腫瘤患者的FSMP配方應考慮患者口味，提供充足的能量

與優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。與均衡飲食相比，提高脂肪比例可以提高

食物能量密度，有助于保持或增加患者體重。此外，F(xiàn)SMP

可選擇添加適量免疫營養(yǎng)素，如3-3PUFAS、谷氮酰胺等。

1.3.1W-3PUFAS

CO-3PUFAS中的EPA與DHA有助于減緩體重丟失，提高腫

瘤化療的耐受性，延緩惡液質(zhì)的發(fā)生。（x）-3PUFAs可以降

低炎癥指標11_-6和C反應蛋白(c-reactive

protein,CRP)水平，可能對癌性厭食發(fā)揮一定程度的治療

作用。非對照臨床研究顯示，單獨使用魚油或與其他營

養(yǎng)補充劑聯(lián)用，可減緩胰腺癌患者體重下降。每日攝入

2gCi)-3PUFAs或4~6g魚油有利于維持瘦體組織、改善食

欲與無力感、降低化療的神經(jīng)毒性反應，并進一步改善腫

瘤患者生活質(zhì)量。

1.3.2谷氮酰胺

谷氮酰胺對于減輕腫瘤放化療患者黏膜損傷(口腔黏膜炎、

食管炎、腸炎等)，改善或維持患者生活質(zhì)量具有潛在有益

作用。一項納入15個臨床試驗的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，補充谷氮

酰胺可顯著降低腫瘤患者黏膜炎發(fā)生率、嚴重程度與持續(xù)

時間，減緩