醫(yī)學記錄、報告管理制度1.前言為了確保醫(yī)院內醫(yī)學記錄和報告的安全、完整、準確，提高醫(yī)療服務質量，保障患者權益，訂立本醫(yī)學記錄、報告管理制度。2.目的與適用范圍本規(guī)章制度的目的是規(guī)范醫(yī)學記錄和報告的管理流程，確保醫(yī)學記錄和報告的質量和合規(guī)性。適用范圍包含醫(yī)院內全部科室和與之相關的管理人員、醫(yī)生、護士以及其他與醫(yī)學記錄和報告相關的工作人員。3.術語定義醫(yī)學記錄：指醫(yī)生在患者就診過程中所做的電子或紙質記錄，包含診斷、治療、處方、檢查、手術和其他醫(yī)療行為等。報告：指醫(yī)學檢驗、影像學檢查等的結果報告。4.醫(yī)學記錄管理4.1醫(yī)生責任—醫(yī)生應妥當填寫和管理患者的醫(yī)學記錄，確保記錄的準確性和完整性?！t(yī)生應在就診過程中及時記錄患者的病情、診斷、治療計劃和療效評估等緊要信息，并在記錄中簽名確認?！t(yī)生不得通過竄改、刪除等方式擅自修改已經完成的醫(yī)學記錄，如有需要應依照規(guī)定的流程發(fā)起更正申請。4.2護士責任—護士應幫助醫(yī)生完成患者的醫(yī)學記錄，確保記錄的準確性和完整性。—護士應在護理過程中及時記錄患者的病情察看、護理措施和效果評估等緊要信息，并在記錄中簽名確認。4.3電子病歷管理—醫(yī)院應配備特地的信息系統(tǒng)管理醫(yī)學記錄，確保電子病歷的安全可靠?！t(yī)院應設立權限管理機制，不同崗位和人員有不同的操作權限，確保醫(yī)學記錄的機密性和完整性?！t(yī)院應定期備份電子病歷數(shù)據(jù)，并建立數(shù)據(jù)恢復機制。4.4紙質病歷管理—紙質病歷應依照指定的格式書寫，內容應準確、清楚、完整?！堎|病歷應存放在專用的病歷柜或病歷室內，禁止私自帶離醫(yī)院內部?！堎|病歷應定期進行盤點和核對，確保完整性和防止丟失。5.報告管理5.1檢驗報告管理—檢驗科應保證檢驗報告的準確性和及時性，確保報告內容與實際檢驗結果全都。—檢驗科應建立檢驗報告的審核機制，確保報告的合法性和規(guī)范性?！獧z驗科應定期檢查和維護儀器設備，確保檢驗結果的準確性。5.2影像學報告管理—影像學科應保證影像學報告的準確性和及時性，確保報告內容與實際影像結果全都?！跋駥W科應建立影像學報告的審核機制，確保報告的合法性和規(guī)范性?！跋駥W科應定期檢查和維護影像設備，確保影像結果的準確性。6.醫(yī)學記錄和報告歸檔6.1電子病歷歸檔—醫(yī)院應訂立電子病歷歸檔管理規(guī)定，確保電子病歷的長期保管和隨時檢索?！娮硬v應依照統(tǒng)一的歸檔標準進行分類歸檔，便于后續(xù)的查閱和利用?！娮硬v的歸檔權應由專人負責，確保歸檔的完整性和準確性。6.2紙質病歷歸檔—醫(yī)院應建立紙質病歷的長期保管機制，確保病歷的安全和完整?！堎|病歷應依照統(tǒng)一的歸檔標準進行分類歸檔，便于后續(xù)的查閱和利用。—紙質病歷的歸檔權應由專人負責，確保歸檔的完整性和準確性。7.醫(yī)學記錄和報告的查閱和利用7.1有權查閱和利用的人員—醫(yī)生、護士以及其他與患者醫(yī)療相關的工作人員可以查閱和利用患者的醫(yī)學記錄和報告?！芾砣藛T可以查閱和利用患者的醫(yī)學記錄和報告，但需事先取得書面審批。7.2查閱和利用的權限—有權查閱和利用的人員應依照權限查閱和利用患者的醫(yī)學記錄和報告，不得超出職責范圍?！殚喓屠没颊叩尼t(yī)學記錄和報告應有明確的目的和依據(jù)，不得進行非法或濫用行為。7.3查閱和利用的記錄—查閱和利用患者的醫(yī)學記錄和報告應當有明確的記錄，包含查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。8.違規(guī)行為處理8.1醫(yī)學記錄和報告造假行為的處理—對于有意偽造、竄改、刪除醫(yī)學記錄和報告的行為，一經發(fā)現(xiàn)，將進行嚴厲處理，涉及法律責任的將移交司法機關處理。8.2泄露醫(yī)學記錄和報告的處理—對于泄露患者醫(yī)學記錄和報告的行為，一經發(fā)現(xiàn)，將進行嚴厲處理，涉及法律責任的將移交司法機關處理。9.監(jiān)督與總結9.1內部監(jiān)督—醫(yī)院應成立醫(yī)學記錄和報告管理監(jiān)督機構，負責監(jiān)督醫(yī)學記錄和報告的管理工作?！O(jiān)督機構應定期對醫(yī)學記錄和報告的管理進行檢查和評估，并提出改進看法和措施。9.2外部評估—醫(yī)院應定期接受外部評估機構對醫(yī)學記錄和報告的管理進行評估，以提高管理水平和質量。10.制度的宣傳和培訓醫(yī)院應定期組織醫(yī)