脾胃病證

第三節(jié)嘔吐概述

嘔吐：胃失和降，氣逆于上，胃內(nèi)容物經(jīng)食道、口腔吐出的一種病證。有物有聲謂之嘔；有物無聲謂之吐；無物有聲謂之干嘔。

源流1、嘔吐的病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，并對其發(fā)生的原因論述甚詳。如《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，……皆屬于熱?！薄吧訇栔畡?，熱客于胃，嘔酸善饑?！薄霸餄袼鶆伲癫∠矅I，嘔有苦。”說明外感六淫之邪，均可引起嘔吐，且因感邪之異，而有嘔酸、嘔苦之別。

2、漢·張仲景在《金匱要略》中，對嘔吐的脈證治療闡述詳盡，制定了行之有效的方劑，如小半夏湯、大半夏湯、生姜半夏湯、吳茱萸湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯等，并且認識到嘔吐有時是人體排出胃中有害物質(zhì)的保護性反應(yīng)。治療不應(yīng)止嘔，當(dāng)因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證渤篇說：“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。”

3、如唐·孫思邈《備急千金要方·卷十六·嘔吐噦逆》篇指出：“凡嘔者，多食生姜，此是嘔家圣藥?！?、《丹溪心法·嘔吐》曰：“胃中有熱，膈上有痰者，二陳湯加炒山梔、黃連、生姜。有久病嘔者，胃虛不納谷也，用人參、黃芪、白術(shù)、香附之類。大抵嘔吐以半夏、橘皮、生姜為主?！?/p>

5、景岳全書：辨虛實，實者有邪，去其邪則愈；虛者無邪，則全由胃氣之虛也，補氣虛則嘔吐可止。6、葉天士：強調(diào)以苦辛為主，以酸佐之。

討論范圍：

嘔吐是---常見癥狀，出現(xiàn)于急性胃炎、心因性嘔吐、胃粘膜脫垂癥、噴門痙攣、幽門痙攣、幽門梗阻、十兒指腸壅積癥、腸梗阻、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、尿毒癥、顱腦疾病以及一些急性傳染病等，以嘔吐為主要臨床表現(xiàn)時，可參考本節(jié)辯證論治。病因病機嘔吐病因是多方面的，外感六淫、內(nèi)傷飲食、情志不調(diào)、稟賦不足均可影響于胃，使胃失和降，胃氣上逆，發(fā)生嘔吐。一、病因

1．外邪犯胃感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，或穢濁之氣，侵犯胃腑，胃失和降之常，水谷隨逆氣上出，發(fā)生嘔吐。由于季節(jié)的不同，感受的病邪亦會不同，但一般以受寒者居多。

2．飲食不節(jié)飲食過量，暴飲暴食，多食生冷、醇酒辛辣、甘肥及不潔之食物，皆可傷胃滯脾，每易引起食滯不化，胃氣不降，上逆而為嘔吐。

3．情志失調(diào)惱怒傷肝，肝失條達，橫逆犯胃，胃氣上逆；憂思傷脾，脾失健運，食停難化，胃失和降，均可發(fā)生嘔吐。亦可因脾胃素虛，運化無力，水谷易于停留，偶因氣惱，食隨氣逆，導(dǎo)致嘔吐。

4．病后體虛脾胃素虛，或病后虛弱，勞倦過度，耗傷中氣，胃虛不能盛受水谷，脾虛不能化生精微，食滯胃中，上逆成嘔。二、病機嘔吐的發(fā)病機理總為胃失和降，胃氣上逆。其病理表現(xiàn)不外虛實兩類，實證因外邪、食滯、痰飲、肝氣等邪氣犯胃，以致胃氣痞塞，升降失調(diào)，氣逆作嘔；虛證為脾胃氣陰虧虛，運化失常，不能和降。其中又有陽虛、陰虛之別。一般初病多實。若嘔吐日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實轉(zhuǎn)虛。亦有脾胃素虛，復(fù)因飲食所傷，而出現(xiàn)虛實夾雜之證。

病變臟腑主要在胃，還與肝、脾有密切的關(guān)系。若脾陽素虛，水谷不歸正化，痰飲內(nèi)生，阻礙胃陽，升降失常，胃氣上逆，則形成痰飲內(nèi)阻證；肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣上逆，則形成肝氣犯胃證；患病日久，傷脾失運，致脾氣虧虛，納運無力，胃虛氣逆，則成脾胃氣虛證；久則氣虛及陽，致脾胃陽虛證；胃陰不足，胃失濡降，則為胃陰耗傷證。外邪犯胃氣機阻滯飲食不節(jié)傷胃滯脾，食滯不化肝失疏泄，橫逆犯胃情志失調(diào)憂思傷脾，脾失健運

病后體虛胃不盛納，脾失健運

胃氣上逆嘔吐

診斷1、癥候特征：以嘔吐食物、痰涎、水液諸物，或干嘔無物為主證，一日數(shù)次不等，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。常兼有脘腹不適，惡心納呆，泛酸嘈雜等癥。

2、發(fā)病和誘因：起病或急或緩，常先有惡心欲吐之感，多由氣味、飲食、情志、冷熱等因素而誘發(fā)，或因服用化學(xué)藥物，誤食毒物而致。3、特殊檢查：X線、內(nèi)窺鏡，有助于診斷和鑒別診斷鑒別診斷嘔吐與反胃嘔吐反胃

相同點同屬胃部病變——病位相同胃失和降，氣逆于上——病機相同均有嘔吐——臨床表現(xiàn)相同

不同點

實證—起病較急，食入即吐，不食也吐虛證—時吐時止，無一定規(guī)律，吐出多為當(dāng)日之食物

病機：脾胃虛寒，胃中無火，難于腐熟食入之谷物表現(xiàn)：朝食暮吐，暮時朝吐，終至完谷盡吐而出，始感舒暢

嘔吐與呃逆嘔吐呃逆

相同點病位：胃部病變病機：胃氣上逆

不同點

特征：有聲有物

特征：喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制病機：膈間不利，胃氣上逆動膈

辨證論治

一、辨證要點

1.辨實嘔與虛嘔

實證嘔吐，多因外邪、飲食、七情因素，病邪犯胃所致，發(fā)病急驟，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多酸腐臭穢，或伴有表證，脈實有力。虛證嘔吐脾胃虛寒、胃陰不足而成，起病緩慢，病程較長嘔而無力，時作時止，吐物不多，酸臭不甚常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力。

2.辨嘔吐物吐物的性質(zhì)，常反映病變的寒熱虛實，病變臟腑等，

如：酸腐難聞，多為食積內(nèi)腐；黃水味苦，多為膽熱犯胃；酸水綠水，多為肝氣犯胃；痰濁涎沫，多為痰濁中阻；泛吐清水，屬胃中虛寒或蟲積；粘沫量少，多為胃陰不足。二、治療原則嘔吐病機：胃失和降，胃氣上逆治療大法：和胃降逆；

實者重在祛邪，分別施以解表、消食、化痰、理氣之法，輔以和胃降逆，以求邪去胃安嘔止之效。虛者重在扶正，分別施以益氣、溫陽、養(yǎng)陰之法輔以降逆止嘔之藥，以求正復(fù)胃和嘔止之功。

總之：在審因論證的基礎(chǔ)上，輔以和胃降逆，則胃氣自和，嘔吐即止。

三、證治分類

1．外邪犯胃證突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。證機概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。

治法：疏邪解表，化濁和中。代表方：藿香正氣散加減。常用藥：藿香、紫蘇、白芷芳香化濁，散寒疏表；大腹皮、厚樸理氣除滿；半夏、陳皮和胃降逆止嘔；白術(shù)、茯苓化濕健脾；生姜和胃止嘔。2．食滯內(nèi)停證嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實。證機概要：食積內(nèi)停，氣機受阻，濁氣上逆。治法：消食化滯，和胃降逆。代表方：保和丸加減。常用藥：山楂、神曲、萊菔子消食和胃；陳皮、半夏、茯苓理氣降逆，和中止嘔；連翹散結(jié)清熱。3．痰飲內(nèi)阻證嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。證機概要：痰飲內(nèi)停，中陽不振，胃氣上逆。治法：溫中化飲，和胃降逆。代表方：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。常用藥：半夏化痰飲和胃止嘔；生姜溫胃散寒而止嘔；茯苓、白術(shù)、甘草健脾化濕；桔梗溫化痰飲。4．肝氣犯胃證嘔吐吞酸，噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。證機概要：肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理氣，和胃降逆。代表方：四七湯加減。該常用藥：蘇葉、厚樸理氣寬中；半夏、生姜、茯苓、大棗和胃降逆止嘔。5．脾胃陽虛證飲食稍多即吐，時作時止，面色咣白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。

證機概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職。治法：溫中健脾，和胃降逆。代表方：理中湯加減。常用藥：人參、白術(shù)健脾和胃；干姜、甘草甘溫和中。5．胃陰不足證嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈象細數(shù)。

證機概要：胃陰不足，胃失濡潤，和降失司。治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。代表方：麥門冬湯加減。常用藥：人參、麥冬、粳米、甘草滋養(yǎng)胃陰；半夏降逆止嘔；大棗益氣和中。預(yù)防與調(diào)攝1．起居有常，生活有節(jié)，避免風(fēng)寒暑濕穢濁之邪的入侵。

2．保持心情舒暢，避免精神刺激，對肝氣犯胃者，尤當(dāng)注意。

3．飲食方面也應(yīng)注意調(diào)理。脾胃素虛患者，飲食不宜過多，同時勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥物。若胃中有熱者，忌食肥甘厚膩、辛辣香燥、醇酒等物品，禁服溫燥藥物，戒煙。4．對嘔吐不止的病人，應(yīng)臥床休息，密切觀察病情變化。服藥時，盡量選擇刺激性氣味小的，否則隨服隨吐，更傷胃氣。服藥方法，應(yīng)少量頻服為佳，以減少胃的負擔(dān)。根據(jù)病人情況，以熱飲為宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒難下，逆而復(fù)出。病案分析王某，男，50歲，干部?；颊哂形覆∈?0余年，常常覺脘腹不適，惡心嘔吐清水涎沫，伴有噯氣泛酸，頭暈?zāi)垦?，納差神疲，腹中冷痛，手足不溫，口渴不欲飲，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)胃鋇餐X線透視，胃鏡、頭顱拍片檢查，無異常發(fā)現(xiàn)。而診斷為神經(jīng)性嘔吐。最近1周，因工作不