感控巡查管理規(guī)范第一章總則第一條【規(guī)范目的】為了加強醫(yī)院感控巡查工作，確保醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、設備設施的安全有效運行，提高醫(yī)療服務質量和患者安全水平，訂立本規(guī)章制度。第二條【適用范圍】本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院的全部科室、診療區(qū)域和其他相關部門，涉及醫(yī)療設備、環(huán)境衛(wèi)生等方面的感控巡查工作。第二章巡查組織與職責第三條【巡查組織】醫(yī)院設立感控巡查委員會，由醫(yī)院領導擔負主任委員，感控管理部門負責人擔負副主任委員。委員會由醫(yī)務部、護理部、感控管理部、設備管理部、后勤保障部等相關職能部門的負責人構成。醫(yī)院感控巡查委員會設專職巡查組，由感控管理部門負責組織、協(xié)調、引導感控巡查工作。第四條【巡查職責】感控巡查委員會負責訂立巡查計劃、巡查標準及巡查規(guī)范。感控巡查組負責巡查、監(jiān)督和引導各科室、診療區(qū)域和相關部門的感控工作，提交巡查報告。巡查對象包含臨床科室、手術室、檢驗科室、放射科室、藥房、感控中心等與感控工作相關的地方。巡查內容包含感控標準執(zhí)行情況、環(huán)境衛(wèi)生和設備設施的安全運行等。第三章巡查計劃、流程與頻次第五條【巡查計劃】醫(yī)院感控巡查委員會每年訂立一份巡查計劃，包含巡查科室和時間布置，并向各科室、診療區(qū)域和相關部門進行公示。巡查計劃應依據醫(yī)院感控工作特點和需求確定，確保全面掩蓋。巡查計劃應至少提前一個月公示，以便各科室、區(qū)域和部門做好準備。第六條【巡查流程】巡查組依據巡查計劃組織巡查，通常由一名巡查組長和若干名巡查人員構成。巡查組依照事先確定的巡查內容進行實地檢查，包含察看、詢問、查閱相關記錄等。巡查過程中，巡查組應與被巡查單位的負責人或相關人員進行溝通，了解其感控工作開展情況。巡查組發(fā)現問題時，應及時向被巡查單位提出整改要求，并在規(guī)定時間內追蹤整改情況。第七條【巡查頻次】醫(yī)院每個科室、診療區(qū)域和相關部門應至少接受一次正式巡查。特殊科室、診療區(qū)域和重點部門應加大巡查頻次。定期進行隨機巡查，發(fā)現問題及時處理。第四章巡查結果與報告第八條【巡查結果】巡查組依據巡查情況，將巡查結果判定為合格、基本合格、不合格三種情況，并填寫巡查表格。合格：巡查對象的感控工作基本符合相關規(guī)定，無重點問題。基本合格：巡查對象的感控工作存在一些問題，需要整改。不合格：巡查對象的感控工作嚴重不符合相關規(guī)定，需要立刻整改。第九條【巡查報告】感控巡查組應將巡查結果以書面形式制成巡查報告。巡查報告應包含巡查概況、發(fā)現問題及整改看法等內容。巡查報告應及時提交到感控巡查委員會，并抄送給被巡查單位。第五章巡查整改與追蹤第十條【整改要求】當發(fā)現巡查對象存在問題時，巡查組應向被巡查單位提出整改要求，并明確整改期限。整改要求內容應具體明確，針對性強，要求被巡查單位采取相應措施解決問題。第十一條【整改情況追蹤】巡查組應在規(guī)定的整改期限結束后，對整改情況進行跟蹤檢查。未定時整改或整改不徹底的，巡查組應進一步提出整改要求，并督促被巡查單位盡快完成整改。整改完成后，被巡查單位應向巡查組提交整改報告，并將整改情況予以公示。第六章管理與監(jiān)督第十二條【管理制度】感控巡查委員會應建立健全感控巡查管理制度，明確巡查組織和工作流程。感控巡查管理制度應包含巡查計劃的訂立、巡查內容與標準、巡查報告的編制與提交、整改要求的落實與追蹤等內容。第十三條【監(jiān)督機制】醫(yī)院領導應加強對感控巡查工作的監(jiān)督和引導，確保巡查工作的順利進行。感控管理部門應對巡查組的工作進行監(jiān)督，查找問題和提出改進看法。感控巡查委員會應定期對巡查工作進行評估，總結經驗，推動感控工作的連續(xù)改進。第七章附則第十四條【違規(guī)處理】對不按規(guī)定進行巡查、不認真履行巡查職責、巡查過程中泄露巡查信息或接收賄賂等違反規(guī)定行為，將嚴厲處理。第十五條【效力與修改】本規(guī)章制度自頒布之日起生效。本規(guī)章制度的解釋權歸醫(yī)院感控巡查委員會全部。對本規(guī)章制度的修改和增補，