1身心呵護(hù)無限關(guān)懷提綱ICU鎮(zhèn)靜治療的目的和意義力月西

——ICU鎮(zhèn)靜治療的經(jīng)典首選藥程序化鎮(zhèn)靜的實施2自身嚴(yán)重疾病的影響：因為病重而進(jìn)行的各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的痛苦環(huán)境因素：病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪聲，以及鄰床病人的搶救或死亡等惡性刺激，易使患者睡眠剝奪隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床

對未來命運的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等危重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中50％的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶70％以上的病人在ICU治療期間存在著焦慮與躁動ICU的不良經(jīng)歷不容忽視（國外）Fraser,Pharmacotherapy2000；20：75國內(nèi)ICU患者的心理不良經(jīng)歷病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項即可中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-731家三甲醫(yī)院，234例患者5國內(nèi)ICU患者的生理不良經(jīng)歷ICU期間生理不適（睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項指標(biāo)中）1.嚴(yán)重：4項以上2.較嚴(yán)重：1-3項3.無不適：0項中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-76ICU不良經(jīng)歷的后果：引發(fā)高度應(yīng)激高度應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂血壓升高、心肌缺血心律失常氧供氧耗增加焦慮和躁動——可引發(fā)意外拔管傷口裂開ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除人機(jī)對抗，減少焦慮、躁動，保證治療順利進(jìn)行2降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復(fù)贏得時間3改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少病人對ICU不良經(jīng)歷的記憶8鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。

————《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南》9鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。

——《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》10提綱ICU鎮(zhèn)靜治療的目的和意義力月西

——ICU鎮(zhèn)靜治療的經(jīng)典首選藥程序化鎮(zhèn)靜的實施11抗焦慮抗驚厥肌松鎮(zhèn)靜催眠順行性遺忘唯一的水溶性BDZ，易吸收，刺激性低IntensiveCareMed,1996;17(2):1204-1213力月西

充分的鎮(zhèn)靜作用，更多治療關(guān)懷P=0.01P=0.0113力月西

鎮(zhèn)靜,

改善患者的呼吸循環(huán),更多治療關(guān)懷

咪達(dá)唑侖用藥前后呼吸循環(huán)參數(shù)的變化

用藥前用藥2小時后停藥時拔管后呼吸（次/分）30.05±4.3716.59±4.7814.31±2.8920.31±5.24心率（次/分）108.16±29.6881.28±19.3162.51±19.1291.53±14.50SaO2（%）86.11±4.3094.80±3.6096.93±2.7994.63±2.64華西醫(yī)學(xué)2007，22（4）14力月西

更好的順行性遺忘,更多人文關(guān)懷IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263P<0.00115力月西

鎮(zhèn)靜

無“輸注綜合征”之憂，更多安全16丙泊酚輸注綜合癥（PRIS）病例增多且死亡率高,合理應(yīng)用待探討PRIS最低發(fā)生劑量1.2mg/kg/h,最早輸入開始后5h即可發(fā)生力月西

血液動力學(xué)穩(wěn)定，更多安全關(guān)懷國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2P＜0.0117力月西鎮(zhèn)靜對血壓影響小于丙泊酚鎮(zhèn)靜時間(h)平均收縮壓(mmHg)JClinNurs2008,17:1510-7力月西鎮(zhèn)靜對心率影響小于丙泊酚心率(次/min)鎮(zhèn)靜時間(h)JClinNurs2008,17:1510-7力月西

鎮(zhèn)靜

不良事件發(fā)生低，更多安全關(guān)懷20患者例數(shù)AnesthAnalg,2001;92:975-83力月西

鎮(zhèn)靜

不增加脂肪負(fù)荷,更多安全關(guān)懷21高甘油三酯發(fā)生率（%）AnesthAnalg,2001;92:975-83咪唑安定丙泊酚力月西

中長期鎮(zhèn)靜

優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟(jì)、更周到的經(jīng)濟(jì)關(guān)懷使用不同藥物中長期鎮(zhèn)靜相關(guān)費用的比較55065075085095010501150125013501450155016501750185019502050中期鎮(zhèn)靜24-72h長期鎮(zhèn)靜＞72h咪唑安定丙泊酚Pharmacotherapy.2005Oct;25(10):1319-2822力月西

鎮(zhèn)靜

更短留治，早享陽光ICU留治時間（小時）P=0.008P=0.004（n=58）（n=15）（n=27）Chest,2001,119(4):1151-115923咪唑安定仍是國外多部最新ICU專著推薦的經(jīng)典鎮(zhèn)靜劑力月西

——ICU鎮(zhèn)靜的經(jīng)典首選藥力月西鎮(zhèn)靜的每日喚醒方案

進(jìn)一步縮短拔管時間和ICU留治時間時間（日）P=0.004P=0.02(n=68)(n=60)NEnglJMed,2000;342(20):1471-147725力月西

——深入人心的品牌26提綱ICU鎮(zhèn)靜治療的目的和意義力月西

——ICU鎮(zhèn)靜治療的經(jīng)典首選藥程序化鎮(zhèn)靜的實施27程序化鎮(zhèn)靜：即計劃鎮(zhèn)靜，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測與評估、每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離四個環(huán)節(jié)連續(xù)鎮(zhèn)靜：無鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)，根據(jù)經(jīng)驗調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量間斷鎮(zhèn)靜：僅在患者躁動時給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)靜分為哪幾類？馬朋林中國危重病急救醫(yī)學(xué)2008

鎮(zhèn)靜方式例數(shù)（%）心理不良經(jīng)歷嚴(yán)重生理不適程序化鎮(zhèn)靜24（10.3）6(25.0)14(58.3)連續(xù)鎮(zhèn)靜74（29.8）38(51.4)57(77.0)間斷鎮(zhèn)靜27（11.5）20(66.7)22(81.5)無鎮(zhèn)靜109（47.4）99(87.1)81(74.3)馬朋林中國危重病急救醫(yī)學(xué)2008

不同鎮(zhèn)靜方案在不良經(jīng)歷的發(fā)生率方面相同嗎？程序化鎮(zhèn)靜不良經(jīng)歷的發(fā)生率最低為什么要實施程序化鎮(zhèn)靜？JCritCare.2010;25:451顯著降低ICU患者的不良經(jīng)歷，還可降低對不良經(jīng)歷的記憶程序化鎮(zhèn)靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數(shù)程序化鎮(zhèn)靜的實施定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個環(huán)節(jié)：CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離程序化鎮(zhèn)靜方案設(shè)計要素鎮(zhèn)靜方案設(shè)計的關(guān)鍵

個體化評估鎮(zhèn)靜方案設(shè)計的基礎(chǔ)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案設(shè)計的終點鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定程序化鎮(zhèn)靜的實施定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個環(huán)節(jié)：CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的目標(biāo)患者安靜合作Ramsay′s評分3-4級無循環(huán)波動無躁動發(fā)生及時診斷調(diào)整治療現(xiàn)有主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）肌肉活動評分法（MAAS）Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）護(hù)士鎮(zhèn)靜交流評分（NICS）………..

RamsayScale分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2清醒能合作，定位感好，平靜3清醒只對指令應(yīng)答4睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快5睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩6睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo)RamsayScale的特點簡單、易于記錄廣泛應(yīng)用于臨床與研究與其它評分系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機(jī)使用時間，不用于使用肌松劑的病人無躁動狀態(tài)評價不同等級間描述區(qū)別不大2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分Ramsay評分的臨床應(yīng)用對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分對于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分注意事項：（1）若Ramsay評分>5分超過6小時需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調(diào)整至2分水平現(xiàn)有客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性BIS概念65~85：患者處睡眠狀態(tài)40~65：處于全麻狀態(tài)＜40：大腦皮層處于抑制狀態(tài)定義：一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號，通過計算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標(biāo)，是一個無單位的簡單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動）～100（清醒狀態(tài)）BIS指南推薦美國指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)該對病人鎮(zhèn)靜深度和治療反應(yīng)全面記錄，鎮(zhèn)靜監(jiān)測有利于達(dá)到預(yù)先確定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，指導(dǎo)鎮(zhèn)靜用藥，建議使用BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度1997年被美國FDA批準(zhǔn)作為麻醉和鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標(biāo)ACCM：美國危重病醫(yī)學(xué)院SCCM：危重病醫(yī)學(xué)會BIS的應(yīng)用范圍評判麻醉深度和意識狀態(tài)指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜用藥，鎮(zhèn)靜評分控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過量診斷腦死亡，評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等BIS的特點簡單方便，床旁監(jiān)護(hù)同步快捷客觀指標(biāo)，可克服主觀評分的人為差誤，直觀、數(shù)字化與咪達(dá)唑侖和丙泊酚的鎮(zhèn)靜深度相關(guān)，且相關(guān)性很好肌電活動會誤抬BIS值BIS與鎮(zhèn)靜深度根據(jù)Ramsay評分<2分為鎮(zhèn)靜不足，>5為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗的特異度和敏感度

BIS為58.5時，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高

BIS為82.5時，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5林麗麗，南方醫(yī)科大學(xué)，碩士論文鎮(zhèn)靜評分應(yīng)用注意事項個體化選擇評分方法主客觀評分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.危重病急救醫(yī)學(xué)程序化鎮(zhèn)靜的實施

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離每日喚醒的方法每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分3~4分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7每日喚醒指南推薦2002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達(dá)到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（A級）2006年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實施每日喚醒制度（A級）—降低MV時間、ICU留治時間和住院時間每日喚醒的意義—減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的用量

—減少MV相關(guān)并發(fā)癥每日喚醒時需觀察的指標(biāo)基本觀察指標(biāo)

病人的神志、感覺與運動功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數(shù)及強(qiáng)弱、呼吸頻率等）特別關(guān)注指標(biāo)（1）呼吸機(jī)的工作狀況、使用模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-410禁忌癥哮喘持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血等

每日喚醒對患者的益處有理論依據(jù)每日喚醒前需對患者進(jìn)行安全性篩查實施每日喚醒時需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防不良事件的發(fā)生程序化鎮(zhèn)靜的實施

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離目的：防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現(xiàn)象的發(fā)生方法：鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥：每日按10%~25%劑量遞減指南推薦：大劑量或大約超過7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物以及丙泊酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（B級）小結(jié)程序化鎮(zhèn)靜的核心是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度的評估，必須根據(jù)深度的評估結(jié)果來調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑劑量鎮(zhèn)靜評分有主客觀之分，Ramsay評分臨床使用較普遍，鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用遠(yuǎn)比選擇重要鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，程序化鎮(zhèn)靜