醫(yī)院管理制度與崗位職責(zé)(2021版)2019年10月9日，國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)(2017)67號(hào))》、《公立醫(yī)院章程范本》(中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)),結(jié)《醫(yī)院管理制度與崗位職責(zé)匯編》(2020版)梳理、修訂了第一版的 一、會(huì)議制度 十三、醫(yī)院消防設(shè)施、器材維護(hù)保養(yǎng)制度 十七、后勤應(yīng)急救援物資配備制度 十八、監(jiān)控室工作管理制度 二十三、財(cái)務(wù)科工作制度 二十六、后勤總務(wù)工作制度 第二章醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度 十二、手術(shù)分級(jí)管理制度 十四、危急值報(bào)告制度 第三章醫(yī)療管理制度 四、醫(yī)療安全(不良)事件自愿報(bào)告制度 十八、醫(yī)囑制度 二十八、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度 三十二、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度 三十三、手術(shù)管理制度 三十四、重大手術(shù)審批制度 三十六、急診手術(shù)管理制度 三十八、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度 三十九、手術(shù)患者交接制度 四十六、尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰制度 五十二、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度 五十三、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核制度 五十五、醫(yī)?？乒ぷ髦贫? 第四章醫(yī)技科室管理制度 一、藥劑科(藥房)工作制度 十三、檢驗(yàn)儀器管理制度 十四、急診檢驗(yàn)和危急值報(bào)告管理制度 十六、檢驗(yàn)科安全管理制度 十七、檢驗(yàn)科檔案管理制度 十八、輸血科工作制度 十九、輸血科質(zhì)量管理制度 二十、臨床用血的評(píng)價(jià)制度 二十四、放射科危重患者搶救預(yù)案 二十六、心電圖室工作制度 第五章護(hù)理管理制度 十二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度 十四、導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度 十五、健康教育制度 十六、注射室工作制度 三十二、產(chǎn)房(分娩室)護(hù)理管理制度 三十五、介入(導(dǎo)管)室護(hù)理管理制度 二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度 六、醫(yī)療廢物管理制度 十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)原則 十四、一次性使用醫(yī)療器械、用品管理制度 十五、門(mén)、急診醫(yī)院感染管理制度 十六、病房醫(yī)院感染管理制度 十七、治療室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度 十八、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度 十九、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度 二十、醫(yī)院感染管理科工作制度 第二部分醫(yī)院各人員崗位職責(zé) 第一章行政人事后勤人員崗位職責(zé) 415十二、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé) 第三章醫(yī)技人員崗位職責(zé) 二、藥劑師(中藥師)職責(zé) 第四章護(hù)理人員崗位職責(zé) 八、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 第五章醫(yī)院感染管理人員崗位職責(zé) 438 第一部分醫(yī)院各項(xiàng)管理制度第一章行政人事后勤管理制度~13~~14~~15~2.1醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)登記的主要內(nèi)容：包括名稱(chēng)、地址、主要負(fù)責(zé)人.2.2門(mén)診、急診、住院等就診的程序及就醫(yī)標(biāo)識(shí)；各項(xiàng)惠民政策。2.3城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)政策。2.4醫(yī)院基本用藥目錄的藥品名稱(chēng).規(guī)格及劑型價(jià)格產(chǎn)地，醫(yī)用耗材2.5醫(yī)療服務(wù)投訴流程和投訴電話；醫(yī)療服務(wù)承諾。2.6醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目的名稱(chēng)、計(jì)價(jià)單位、價(jià)格、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵除外內(nèi)容2.7門(mén)診患者費(fèi)用清單.住院患者費(fèi)用“一日清單”,住院患者總費(fèi)2.8按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》向患者提供病歷資料復(fù)印2.9向院內(nèi)員工公開(kāi)的主要內(nèi)容：2.9.1醫(yī)院年度發(fā)展計(jì)劃、收支預(yù)算、重大項(xiàng)目的發(fā)展，每年實(shí)際收2.9.2醫(yī)院科室設(shè)置變更，中層以上人員的免任，每年職稱(chēng)的評(píng)定。2.9.3重大藥品的采購(gòu)，每季度三線藥品開(kāi)方量最大的前十種藥品和~16~~17~~18~~19~~20~五、醫(yī)德行為規(guī)范~21~~22~~23~~24~~25~~26~1.1員工患病需要休息，必須由市級(jí)醫(yī)院主治(及以上職稱(chēng))醫(yī)生及單，請(qǐng)事假3天以上的，由科主任(護(hù)士長(zhǎng))簽署意見(jiàn)，報(bào)分管院長(zhǎng)批4.2哺乳期規(guī)定：對(duì)有未滿1周歲嬰兒的女員工，不安排上夜班。每天工作時(shí)間內(nèi)給予哺乳時(shí)間1小時(shí)(含人工喂養(yǎng))。5、喪假：?jiǎn)T工的直系親屬(父母、配偶、子女)死亡，可以請(qǐng)喪假息積存的，需要當(dāng)月調(diào)休，調(diào)用積休必須事先征得科主任(護(hù)士長(zhǎng))同7、年休假：?jiǎn)T工本院工作己滿1年的，年休假5天。~27~~28~~29~~30~~31~~32~~33~~34~3.2.1各科消防責(zé)任人在院消防安全責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)科室(部門(mén))的消防安全負(fù)面責(zé)任，與醫(yī)院簽定防火目標(biāo)責(zé)任書(shū)，將消防安全納入科室(部門(mén))的管理之中。3.2.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，會(huì)同科室消防安全聯(lián)系人定期進(jìn)行防火安全檢3.2.3在員工中進(jìn)行經(jīng)常性的消防知識(shí)教育和滅火及逃生等技能培3.2.4消防通道必須保持暢通，樓梯、大廳等通道口嚴(yán)禁堆放雜物和3.3員工防火責(zé)任：3.3.1自覺(jué)遵守消防法規(guī)和醫(yī)院消防規(guī)章制度，履行公民、員工防火3.3.2自覺(jué)接受防火安全教育和培訓(xùn)，服從安全防火管理，掌握防火和滅火的基本知識(shí)和技能，做到“三懂三會(huì)”(即懂得本崗位操作中的~35~~36~~37~十五、污水設(shè)施維修保養(yǎng)制度十六、污水處理站工作制度~38~~39~毒危險(xiǎn)藥品庫(kù)房圖像保存時(shí)間不少于30天，其他圖像保存時(shí)間不少于3~40~~41~4、空調(diào)器要長(zhǎng)期停機(jī)時(shí)(如空調(diào)器的季節(jié)性停機(jī))應(yīng)對(duì)空調(diào)器作全~42~~43~二十一、車(chē)輛管理制度~44~二十二、醫(yī)院辦公室工作制度~45~二十三、財(cái)務(wù)科工作制度~46~~47~~48~~49~二十六、后勤總務(wù)工作制度二十七、收費(fèi)處工作制度~50~二十九、員工食堂管理制度2、認(rèn)真做好食堂安全工作(防火、防盜、防毒)和衛(wèi)生工作(環(huán)境~51~~52~第二章醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度是指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診寫(xiě)規(guī)范》門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求記錄好門(mén)(急)診病歷，作好關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診(有詳細(xì)記錄),診斷明確后立即轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療。~53~二、三級(jí)查房制度~54~3、主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師或科主任)查房，每周至少2次，主治~55~治醫(yī)師提出，主任(副主任)醫(yī)師或科主任召集本科室有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人~57~~58~~59~人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，根~60~~61~4.2.1每1小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；4.2.4根據(jù)患者病情每2—3小時(shí)翻身一次，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)5.2護(hù)理要點(diǎn)：5.2.1根據(jù)患者病情協(xié)助患者在床上或下地活動(dòng)，每2小時(shí)巡視患~62~6.2.3輕癥、慢性病。6.2護(hù)理要點(diǎn)：6.2.1每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；~63~~64~2.1入院5~7天不能確診、住院期間沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確~65~~66~~67~處，做到藥品、物品、器械完好率100%,以備再用。房間進(jìn)行終末消~68~~69~~70~提前2~3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。經(jīng)治醫(yī)師將各學(xué)科各級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)詳細(xì)記載于住院病歷中，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審2、死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。特殊及意外死亡、有醫(yī)療糾紛病例，都要及時(shí)單獨(dú)討論(24小時(shí)內(nèi)完成),并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。請(qǐng)醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室參加。主要討論的內(nèi)容包括：診斷是否正確、有無(wú)~71~ ~72~齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位(左右)及其標(biāo)識(shí)。~73~~74~~75~護(hù)士三方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方),分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)~76~~77~擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉(含基礎(chǔ)麻醉)或者需要輸血時(shí)，其~78~6.3.2手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，向市衛(wèi)計(jì)委報(bào)告?zhèn)浒浮?.1住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)；7.2高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上：~79~某類(lèi)手術(shù)前，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)(本院或外院進(jìn)修)下至少主持10例以~80~11.4手術(shù)醫(yī)師短時(shí)間內(nèi)多起術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥(指可以避免但未避免~81~十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度~82~1.3新開(kāi)展的侵入性的診斷和治療項(xiàng)目；1.4首次使用的生物基因診斷和治療項(xiàng)目；1.5使用新試劑的診斷項(xiàng)目；1.6使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；1.7組織、器官移植技術(shù)項(xiàng)目；1.8其他可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)和新項(xiàng)目。3、新技術(shù)和新項(xiàng)目的準(zhǔn)入審批由醫(yī)務(wù)科管理。醫(yī)務(wù)科公和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)4.1項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)；4.2可行性分析報(bào)告；4.3項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員的資質(zhì)。4.4涉及醫(yī)療器械、藥品的，還應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。5、新技術(shù)和新項(xiàng)目的申報(bào)和審核工作原則上每年度末進(jìn)行一次，需~83~~84~10、發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)(試)用并上報(bào)醫(yī)~85~~86~~87~“危急值報(bào)告登記本”,對(duì)“危急值”的相關(guān)信息和處理做好詳細(xì)登~88~~89~~90~檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值危險(xiǎn)性血清鉀低鉀血癥，可能呼吸肌麻痹血清鈉嚴(yán)重高鉀血癥，可有心律失常、呼吸麻痹血清鈉<低鈉血癥，應(yīng)采取治療措施>高鈉血癥，應(yīng)檢查其他試驗(yàn)項(xiàng)目血肌酐>急性腎功能衰竭血尿素氮急性腎衰血尿酸>急性尿酸鹽腎病伴腎小管阻塞和腎衰血糖缺糖性神經(jīng)癥狀，低血糖性昏迷高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴(yán)重的脫水和酮中毒谷丙轉(zhuǎn)氨酶提示肝功能受損~91~血鈣<低血鈣>甲狀旁腺危象血淀粉酶正常值上限3倍以上可能有較嚴(yán)重的急性或壞死性胰腺炎的情況嚴(yán)重的出血傾向高凝狀態(tài)嚴(yán)重的出血傾向纖維蛋白原腦溢血的危險(xiǎn)D~二聚體嚴(yán)重的DIC狀態(tài)，溶栓治療除外血紅蛋白急性大量失血或嚴(yán)重貧血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<白計(jì)明顯偏低，須查找原因急性白血病可能血小板計(jì)數(shù)>懷疑原發(fā)性血小板增多癥可能極限值危險(xiǎn)水平~92~嚴(yán)重缺氧血酸堿度PH<6.8極限值PH>7.8極限值影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷，病歷歸檔~93~3.4門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)、病歷記錄(分為料等輔助檢查報(bào)告。門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)3.4.1門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月3.4.4急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門(mén)(急)診病歷記錄~94~搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像3.6.1病案首頁(yè)：~95~3.6.2入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)病例討論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有錄、死亡病例討論記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄等各種記錄。情同意書(shū)、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)等患者知情4.1入院記錄：~96~4.1.1一般項(xiàng)目齊全準(zhǔn)確12項(xiàng)：姓名、性別、年齡、民族、出生4.1.2主訴簡(jiǎn)明扼要，不能超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。主訴體~97~4.2首次病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完4.2.4住院患者入院超過(guò)8小時(shí)不足24小時(shí)出院者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)首次~98~現(xiàn)，記錄上級(jí)級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析)4.3.2日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師查房，每周至少3次，病情房，每周至少2次，上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)4.4日常病程記錄：4.4.1記錄患者自覺(jué)癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記4.4.2病程記錄，病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每天1次，病重患者至少每天1次，病情穩(wěn)定至少三天1次。4.4.3危急值報(bào)告6小時(shí)內(nèi)病程記錄中要有分析、處理意見(jiàn)。4.4.4記錄重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果。4.4.5記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意4.5普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。申請(qǐng)會(huì)診記錄完4.6有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作~99~4.7輸血病例中應(yīng)有輸血前化驗(yàn)檢查報(bào)告和化驗(yàn)結(jié)果記錄(乙肝兩對(duì)4.9搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)4.10交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段性小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)(交班應(yīng)在接班或轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成)完成(交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替~100~~101~4.11.5有手術(shù)安全核查記錄(麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)4.11.6手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)醫(yī)師完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)4.11.9應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少1次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)補(bǔ)充內(nèi)容需由醫(yī)患雙方簽名(或按手印)確認(rèn)。4.12.2手術(shù)、有創(chuàng)操作、特殊檢查和治療(如輸血、化療等)知情4.12.4患者病危(重),應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書(shū)”,應(yīng)有醫(yī)師及被告知者簽名。4.12.7所有住院患者均要書(shū)寫(xiě)醫(yī)患溝通記錄單，住院超過(guò)3天者至少有3次醫(yī)患溝通記錄單，手術(shù)者至少溝通4次(手術(shù)知情同意書(shū)可代替術(shù)前溝通記錄單),住院不足3天則可以寫(xiě)1次醫(yī)患溝通記錄單。院不足3天則可以寫(xiě)1次病情評(píng)估表。~102~4.13.4在重新整理紙質(zhì)醫(yī)囑(包括手術(shù)、轉(zhuǎn)科)時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)4.13.6住院48小時(shí)以上者出院時(shí)要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。4.13.7手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時(shí)間、感4.13.9輔助檢查報(bào)告單按三大常規(guī)、其他實(shí)驗(yàn)室檢查(包括生化、~103~4.14.5病歷中各種記錄單楣欄填寫(xiě)齊全(姓名、性別、年齡、科5.1門(mén)(急)診病歷和住院病歷統(tǒng)一編號(hào)，為同一患者建立唯一的識(shí)~104~5.2.1(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(mén)(急)診病歷可以由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)院負(fù)責(zé)~105~5.3.3.2申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身5.3.3.4申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡5.3.4可以為申請(qǐng)人復(fù)制復(fù)印國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定的屬于病歷的5.3.5公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)5.3.5.1該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部5.3.5.2經(jīng)辦人本人有效身份證明；5.3.5.3經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保~106~5.3.5.4保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人5.3.6醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，病案管理人員，在申請(qǐng)人在場(chǎng)5.4病歷的封存與啟封：5.4.1依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷原件或復(fù)印5.4.2醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)院5.4.3醫(yī)院負(fù)責(zé)封存病歷或復(fù)印復(fù)制件的保管。封存病歷復(fù)印復(fù)制件后，病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。病歷~107~5.5門(mén)(急)診病歷由醫(yī)院保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之少于30年。十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度等因素，將抗菌藥物分為非限制使用(一線使用)、限制使用(二線使用)、特殊使用(三線使用)三類(lèi)，進(jìn)行抗菌藥物分級(jí)管理。1.1“非限制使用”抗菌藥物(首選藥物、一線用藥):療效好，副1.2“限制使用”抗菌藥物(次選藥物、二線用藥):療效好，但價(jià)~108~1.3“特殊使用”抗菌藥物(三線用藥):療效好，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，2、按照國(guó)家省市抗菌藥物使用管理相關(guān)規(guī)定，建立本院抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物使用處方權(quán)限，定期調(diào)整。確定全3.1總體原則：嚴(yán)格使用指征、堅(jiān)持合理用藥、分級(jí)使用、嚴(yán)禁濫用3.2對(duì)于普通感染患者，執(zhí)業(yè)醫(yī)師可根據(jù)患者病情開(kāi)具非限制使用抗3.3對(duì)于嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感的患者，可用限制使用抗菌藥物治療，但“限制使3.4如患者病情需要擬應(yīng)用特殊使用抗菌藥物治療時(shí)，需具備典型臨3.5醫(yī)師在臨床使用“特殊使用藥物”抗菌藥物時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下需越級(jí)使用的，處方不得超過(guò)1~109~~110~~111~5、輸血科(檢驗(yàn)科)負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯核簽名，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科(檢驗(yàn)科)備上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；備血量在800毫升至1600毫升的，由~112~9、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(檢驗(yàn)科)取血。取血與發(fā)血~113~~114~14、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科(檢驗(yàn)科),至少保存一次。~115~~116~~117~~118~~119~11.3不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。11.4不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。11.5不得私自進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。11.6不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。11.7不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行11.8不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。11.9違反規(guī)定者，予以相應(yīng)的處罰，造成嚴(yán)重后果觸犯刑律的，移~120~第三章醫(yī)療管理制度職責(zé)明確，配備專(zhuān)(兼)職質(zhì)量管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。~121~~122~10、建立不以處罰為目標(biāo)的，醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度，能~123~~124~2.2.12入院超過(guò)24小時(shí)未完成入院記錄、入院超過(guò)8小時(shí)未完成首2.2.13超過(guò)72小時(shí)非特殊、疑難患者，未及時(shí)確診，或未及時(shí)確定~125~償，其金額超過(guò)10000元人民幣。~126~3.1.2其他(同臨床科室)。~127~4.1.2其他(同臨床科室)發(fā)出報(bào)告者(疑難病例除外)。~128~4.3.4不按操作規(guī)程操作導(dǎo)致各種造影失敗(腦、心、肝、腎等),5.1.2損失血標(biāo)本需重新抽血者或血樣保存不足7天。費(fèi)200ml以上。~129~5.3.7急診檢驗(yàn)結(jié)果不及時(shí)報(bào)告(可先電話報(bào)告相關(guān)臨床科室)影響5.3.10因操作不慎，造成血液污染、凝血、溶血200ml以上者。~130~~131~在500~1000元以?xún)?nèi)者。7.3.4投、發(fā)錯(cuò)藥(包括品種、劑型、劑量)已用于患者。~132~8.2.7注射麻醉藥時(shí)，未詢(xún)問(wèn)既往病史(例如高血壓、心臟病、過(guò)敏史等),而致輕度不良反應(yīng)者。9、功能檢查科(包括超聲、心電、腔鏡)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：~133~~134~~135~~136~員會(huì)、學(xué)術(shù)(醫(yī)療鑒定)委員會(huì)組織討論決定給與責(zé)任科室及責(zé)任人相12.4.2罰款(當(dāng)月扣除)。12.4.5解聘。~137~3.1一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷3.2重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器3.3特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。4.1一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報(bào)4.2重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，上4.3特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)~138~四、醫(yī)療安全(不良)事件自愿報(bào)告制度1、醫(yī)療安全(不良)事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程自愿的、不具名的報(bào)告途徑獲得的顯性或隱性醫(yī)療安全(不良)事件信2、規(guī)范醫(yī)療安全(不良)事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及~139~3、醫(yī)療安全(不良)事件接收?qǐng)?bào)告單位：服務(wù)不良事件上報(bào)院辦。4.1書(shū)面報(bào)告，填寫(xiě)醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表。5、報(bào)告內(nèi)容：認(rèn)真填寫(xiě)《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表》,應(yīng)詳實(shí)7.1獎(jiǎng)勵(lì)：~140~7.1.3對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)與及時(shí)報(bào)告重要醫(yī)療安全(不良)事件和隱患，避7.2處罰：2、報(bào)告內(nèi)容：39種傳染病，甲類(lèi)2種、乙類(lèi)26種和丙類(lèi)11種。對(duì)~141~片(+)、菌培(+)、痰檢菌(+)和未痰檢四類(lèi)；乙型肝炎、血吸蟲(chóng)病應(yīng)原攜帶者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡送至院感科。院感科應(yīng)在24****村(外地患者也要寫(xiě)明現(xiàn)在居住詳細(xì)地址);電話號(hào)碼、工作單位盡~142~1.2突然接收同類(lèi)大批患者(10人以上，含10人)時(shí)，應(yīng)立即逐級(jí)~143~2.1成批(3人以上，含3人)嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中~144~~145~~146~~147~~148~1.3.2高風(fēng)險(xiǎn)。~149~7.7近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄。~150~核時(shí)間之間未滿12個(gè)月的。~151~12.3該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)中止1年以上擬重新開(kāi)展的。~152~~153~后，方能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。調(diào)入科室根據(jù)其實(shí)際業(yè)務(wù)能力試用1至3個(gè)月，經(jīng)3.2醫(yī)務(wù)科、藥劑科嚴(yán)格審查藥師資質(zhì)，未取得(中、西藥學(xué))藥師3.3對(duì)新入職有藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格人員，先試用2個(gè)月，試3.4新入職的院校畢業(yè)生，見(jiàn)習(xí)期為1年，不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)，只能從事~154~~155~~156~1、臨床病例(臨床病理)討論：1.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，可以一科舉行，也可1.2每次進(jìn)行臨床病例(臨床病理)討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，1.3臨床病例(臨床病理)討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病2.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將定期(每月1次)組織出院病例討論會(huì)，作為~157~持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持),經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)于患者的診療(手術(shù))方案(計(jì)劃)提供依據(jù)和支持。實(shí)施病情評(píng)估時(shí)~158~~159~~160~3.3入院72小時(shí)內(nèi)溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院72小時(shí)內(nèi)必須與患者師完成);輸血前溝通等。~161~~162~~163~6.1溝通方法：~164~~165~~166~~167~ 7.2.2麻醉分級(jí)(ASA分級(jí)):7.2.3手術(shù)持續(xù)時(shí)間術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間(3小時(shí))內(nèi)完成組”;“手術(shù)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間(3小時(shí))完7.2.5切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由~169~5.1檢查方法：5.2.2出院病歷應(yīng)在患者出院日后3日內(nèi)送交病案室歸檔，不再返~170~小時(shí)以?xún)?nèi)的醫(yī)囑，或者只執(zhí)行一次),持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)的醫(yī)囑，如科室慣例。下達(dá)HIS醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，由HIS系統(tǒng)自動(dòng)生成，不單位(如：克)等內(nèi)容都不可以省略。~171~~172~13.3下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)據(jù)實(shí)內(nèi)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。~173~~174~~175~~176~(~)”和“陽(yáng)性(+)”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”、“~”、“+/~”~177~~178~通訊工具24小時(shí)內(nèi)暢通，接到急診室電話后10分鐘內(nèi)到達(dá)急診科處理會(huì)診后方能提出(緊急情況例外),各會(huì)診科室必須嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制~179~大疾病的主管科室收治，若有急診，由急診科(必要時(shí)醫(yī)務(wù)科)統(tǒng)一協(xié)不得超過(guò)72小時(shí)。2.11對(duì)昏迷、復(fù)合外傷等危重患者在必須作特殊檢查時(shí)(拍片、~180~2.3無(wú)法確定身份(如弱智且無(wú)陪人等)且須急診處理的患者；3.3急診科實(shí)行24小時(shí)連續(xù)應(yīng)診制及首診負(fù)責(zé)制，有關(guān)科室值班人~181~4.6公安110或警察送入的病人，應(yīng)留下聯(lián)系電話或聯(lián)系方式。~182~~183~~184~請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視。如有事(短時(shí)間)離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)上說(shuō)明~185~~186~3、患者出院由主治醫(yī)師以上級(jí)別(含主治醫(yī)師)的主管醫(yī)師決定，~187~2、患者因某種原因需長(zhǎng)時(shí)間(超過(guò)30天以上)住院，科室應(yīng)進(jìn)行~188~5、對(duì)住院超過(guò)30天的患者，必須填寫(xiě)住院超過(guò)30天報(bào)告交醫(yī)務(wù)科~189~~190~~191~2.1具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且在醫(yī)院注冊(cè)的醫(yī)師，有權(quán)開(kāi)具疾病診斷意見(jiàn)2.2醫(yī)師必須親自診查，并獲得一定科學(xué)診斷依據(jù)方可出具疾病診斷2.3原則上疾病診斷意見(jiàn)書(shū)必須由本人前來(lái)辦理，特殊情況可由患者2.4病假時(shí)間的規(guī)定，原則上應(yīng)按疾病診斷的性質(zhì)來(lái)確定假期時(shí)問(wèn)的2.4.1一般疾病一周以?xún)?nèi)；嚴(yán)重、慢性疾病一個(gè)月以?xún)?nèi)；2.4.2嚴(yán)重影響日常生活或生活不能自理的疾病，如大手術(shù)、骨折、2.4.3急診病人或不能明確診斷者3天以?xún)?nèi)。2.5凡涉及司法辦案、病退、評(píng)殘、補(bǔ)開(kāi)病假證明、交通事故與保險(xiǎn)2.1低年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以?xún)?nèi)。2.2高年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以上。2.3低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以?xún)?nèi)。2.4高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上。~192~2.5低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以?xún)?nèi)。2.6高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。~193~4.1常規(guī)手術(shù)：~194~4.2.6高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認(rèn)定的存在高風(fēng)險(xiǎn)的任何4.2.9年齡大于70歲的二級(jí)及以上的手術(shù)。~195~~196~6.5.4違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定擅自使用新的醫(yī)療技術(shù)的。6.5.5臨床應(yīng)用未經(jīng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)6.5.6通過(guò)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核的醫(yī)師不具備醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)6.5.7對(duì)因人為因素造成非計(jì)劃再次手術(shù)人員給予取消或降低手術(shù)分6.5.8違反醫(yī)院其他相關(guān)規(guī)定的。6.6手術(shù)(有創(chuàng))醫(yī)師發(fā)生二級(jí)以下醫(yī)療事故，給予暫?；蚪档褪中g(shù)三十二、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度1.1手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)時(shí)間為每?jī)赡甓仍u(píng)價(jià)一次。1.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1.2.1對(duì)現(xiàn)授權(quán)級(jí)別手術(shù)種類(lèi)完成80%者，視為手術(shù)能力評(píng)價(jià)合格，1.2.2預(yù)申請(qǐng)高一級(jí)別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級(jí)別手術(shù)種類(lèi)完成1.2.2.1符合受聘衛(wèi)生技術(shù)專(zhuān)業(yè)資格，手術(shù)者必須是已獲得相應(yīng)手術(shù)~197~1.2.2.3承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)期間無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或事故主要責(zé)任(以我院醫(yī)~198~~199~1.6手術(shù)記錄由術(shù)者或一助醫(yī)生在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。~200~2.2.5醫(yī)務(wù)科收到審批表后必須進(jìn)行仔細(xì)審查(包括審核手術(shù)醫(yī)生資三十四、重大手術(shù)審批制度~201~制定)。8.4可能引起司法糾紛的。8.5同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的，非計(jì)劃再次手術(shù)者。8.6高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。~202~~203~三十六、急診手術(shù)管理制度~204~記錄，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成審批手續(xù)。~205~質(zhì)、感染監(jiān)測(cè)(乙肝標(biāo)志、艾滋病抗體、丙肝抗體、梅毒特異性抗體)同意。如患者因特殊原因(如昏迷)又無(wú)家屬在身邊，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或總~206~三十七、手術(shù)前知情同意制度~207~~208~3.4.4患者以授權(quán)的方式指定授權(quán)委托人，并由雙方(患者和授權(quán)委~209~~210~3.1經(jīng)PACU(術(shù)后恢復(fù)室)觀察的術(shù)后患者交接：~211~~212~3.2局麻患者術(shù)后交接：術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生/護(hù)士(根據(jù)需要)護(hù)送至術(shù)前24小時(shí)上報(bào)，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)，并在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)書(shū)~213~~214~~215~8、進(jìn)行入院72小時(shí)告知并記錄：8.1主要指非手術(shù)病人自入院后72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師必須與患者進(jìn)~216~ 10.2.1有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療(特別是創(chuàng)~217~同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢(如傳染病)及因司法工作需要進(jìn)行尸四十二、維護(hù)患者權(quán)益制度時(shí)醫(yī)療救治的權(quán)利。除特殊情況外(如確診傳染病患者),不得拒絕患者~218~~219~3、尊重患者的隱私權(quán)、人格尊嚴(yán)、民族風(fēng)俗、宗教信仰及文化信3.1隱私是指在其就診過(guò)程中向醫(yī)師陳述或顯示的、不愿讓他人知道3.2醫(yī)務(wù)人員要理解并尊重患者對(duì)保護(hù)隱私的需要，應(yīng)采取的保密措3.2.1為患者診斷、治療的環(huán)境應(yīng)當(dāng)采取必要的遮蔽，盡量做到一醫(yī)3.2.2為異性患者做敏感部位的檢查治療，須有兩名醫(yī)護(hù)人員或家屬3.2.3不向無(wú)關(guān)人員透露患者的病情。未經(jīng)患者同意，不得泄露患者3.3嚴(yán)格執(zhí)行病歷管理的有關(guān)規(guī)定，未經(jīng)患者同意，患者的病歷資料3.4拍攝臨床醫(yī)學(xué)攝影資料應(yīng)充分征求患者同意，尊重保護(hù)患者肖像3.5尊重患者，平等待人，盡量滿足患者人格權(quán)的需要，提供最完好4.1告知原則：4.2被告知對(duì)象：4.2.1對(duì)18周歲以下的未成年患者，應(yīng)當(dāng)告知患者的監(jiān)護(hù)人。4.2.2對(duì)神志清楚的18周歲及以上患者，可以直接告知患者本人；4.3告知方式：4.3.3書(shū)面告知(含公示告知)包括門(mén)診公示、急診公示、留觀須~220~4.4告知項(xiàng)目：4.4.2入院72小時(shí)告知。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后告知。麻醉前告知。輸高值醫(yī)用材料(單價(jià)200元以上)、貴重藥品、自費(fèi)項(xiàng)目使用前告知?；紐221~~222~5.10患者及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程存在異議的，可向醫(yī)院投訴部門(mén)投5.11醫(yī)院設(shè)立醫(yī)務(wù)科為醫(yī)療服務(wù)投訴接待辦公室，公布投訴接待電6、維護(hù)患者權(quán)益制度的評(píng)價(jià)。6.1醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督維護(hù)患者權(quán)益制度的落實(shí)，醫(yī)院通過(guò)6.2因未按制度維護(hù)患者權(quán)益，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，醫(yī)四十三、患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)制度3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是在接受手術(shù)、~223~6、實(shí)施任何有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)與患者(或家屬)溝通，作作。完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室)的患者識(shí)別措~224~~225~~226~四十六、尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰制度~227~四十七、保護(hù)性醫(yī)療制度~228~作，診室內(nèi)要保持1名醫(yī)師、1名患者，除特殊情況外，陪人不準(zhǔn)~229~~230~~231~3.1低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可開(kāi)展ASA分級(jí)1～2級(jí)病3.2高年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可展開(kāi)ASA分級(jí)2~3級(jí)病人3.3低年資主治醫(yī)師：可獨(dú)立展開(kāi)ASA分級(jí)2~3級(jí)手術(shù)病人的麻醉、3.4高年資主治醫(yī)師：可獨(dú)立展開(kāi)ASA分級(jí)3~4級(jí)手術(shù)病人的麻醉、3.5低年資副主任醫(yī)師：可獨(dú)立展開(kāi)ASA分級(jí)4～5級(jí)病人的麻~232~~233~~234~分別完成該級(jí)別麻醉5例者；2.2.4承擔(dān)本級(jí)別麻醉期間無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或事故主要責(zé)任(以我院醫(yī)療~235~~236~月5日前交醫(yī)務(wù)科。~237~13.3對(duì)于情況較復(fù)雜，需調(diào)查、核實(shí)的投訴事項(xiàng)，要在5個(gè)工作日~238~~239~~240~~241~5.2.2導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果；5.4患者死亡，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備遺體凍~242~5.9.2住院患者的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)~243~~244~~245~8.1臨床知識(shí)和技能考核以滿分100分計(jì)，醫(yī)護(hù)人員考核達(dá)80分以達(dá)75分以上、技師達(dá)65分以上則視為業(yè)務(wù)考核合格，有一項(xiàng)不合格者~246~五十四、醫(yī)務(wù)科工作制度~247~~248~~249~~250~~251~~252~第四章醫(yī)技科室管理制度1、藥劑科(藥房)是在院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下工作，既具有很強(qiáng)~253~~254~~255~及時(shí)送檢，經(jīng)檢驗(yàn)合格方可入庫(kù)；對(duì)質(zhì)量不合格(含外觀質(zhì)量)或包裝4.1藥庫(kù)應(yīng)分設(shè)一般藥品庫(kù)、冷庫(kù)(冰箱)、藥庫(kù)辦公室等，設(shè)立~256~5.5藥劑科(藥房)各部門(mén)領(lǐng)用藥品一律通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)(門(mén)診、急診、住院)存量保持15天左右；帳物符合——經(jīng)過(guò)核對(duì)更正應(yīng)達(dá)到100%;損耗率——西藥0.2%以?xún)?nèi)，中成藥0.3%以?xún)?nèi)，飲片0.5%以?xún)?nèi)(按金額計(jì));安全無(wú)事故。~257~1.4.1藥劑科(藥房)、藥庫(kù)內(nèi)的麻醉藥品應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，專(zhuān)柜加鎖批，并在醫(yī)務(wù)科、藥劑科(藥房)備案。~258~1.5.3麻醉藥品每張?zhí)幏街荒芘渥⑸鋭┮淮蝿┝?、口服?天劑量，緩控釋制劑7天劑量，對(duì)于連續(xù)三日配注射劑的同一患者，藥房負(fù)責(zé)人應(yīng)出示“麻醉藥品警示牌”,拒絕配方。鹽酸哌替啶處方為一次常用1.5.4麻醉藥品處方應(yīng)書(shū)寫(xiě)完整，字跡清晰，簽具開(kāi)方醫(yī)師全名。藥房對(duì)沒(méi)有麻醉1.5.5藥房配方應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)麻醉處方，每張麻醉藥品處方上，要有配1.6嚴(yán)格麻醉藥品管理、使用，違反上述規(guī)定，如造成嚴(yán)重后果者從3.1醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療需要合理使用精神藥品，嚴(yán)禁濫用。特殊需要外，第一類(lèi)精神藥品每張?zhí)幏街荒芘渥⑸鋭┮淮蝿┝?、口服?天劑量，緩控釋制劑7天劑量。第二類(lèi)精神藥品的處方，每次不超過(guò)七日常3.2一類(lèi)精神藥品應(yīng)建立收支賬目，專(zhuān)人負(fù)責(zé)、專(zhuān)柜保管、專(zhuān)用處~259~~260~(架)或區(qū)域。角符號(hào)(△);兩人核對(duì)時(shí)，應(yīng)檢查紅色三角符號(hào)(△)標(biāo)注有無(wú)遺漏。靜脈用腎上腺素受體拮抗劑、高滲糖(20%或以上)、皮下或靜脈用胰島~261~蝶呤片(口服，非腫瘤用途)、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥(口服，經(jīng)皮給藥)、脂質(zhì)1.3進(jìn)口藥品自首次獲準(zhǔn)進(jìn)口之日起5年內(nèi)，報(bào)告該進(jìn)口藥品發(fā)生的~262~~263~3.4.1一是由于藥品質(zhì)量缺陷(假藥、劣藥)導(dǎo)致?lián)p害的事件；3.4.2二是由于合格藥品使用過(guò)錯(cuò)(超劑量中毒、用錯(cuò)藥和不合理用藥等)導(dǎo)致?lián)p害的事件；~264~~265~期(新發(fā)現(xiàn))的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)。發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或藥害事~266~~267~4.3.3.2進(jìn)口藥品自首次獲準(zhǔn)進(jìn)口之日起5年內(nèi)，報(bào)告該進(jìn)口藥品的15日內(nèi)報(bào)告，其中死亡病例須立即報(bào)告，其他藥品不良反應(yīng)/事件30日5.1獎(jiǎng)勵(lì)辦法：5.1.2如提供特別有價(jià)值的藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告(包括提供~268~3、門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1%,且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數(shù)計(jì))不應(yīng)少于1%,且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。~269~術(shù)期用藥等)使用情況進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。~270~~271~9、嚴(yán)格執(zhí)行信息管理制度，維護(hù)實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)的良~272~十一、檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度~273~~274~十四、急診檢驗(yàn)和危急值報(bào)告管理制度~275~后，應(yīng)迅速進(jìn)行檢驗(yàn)，準(zhǔn)確、及時(shí)(先電話后發(fā)報(bào)告單)報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)~276~~277~血管),防止標(biāo)本的外溢和污染。十六、檢驗(yàn)科安全管理制度~278~~279~~280~~281~~282~~283~3.1.1急性失血出血量<10%,不需要輸血。~284~3.4.3PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。3.4.4患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或紅細(xì)胞后(出血量或輸血3.4.7杜絕營(yíng)養(yǎng)性輸注禁止用FFP,促進(jìn)傷口愈合禁止用FFP作為擴(kuò)~285~2.2治療：2.2.1應(yīng)立即停止輸血，換輸0.9%鹽水。2.2.510%葡萄糖酸鈣加葡萄糖靜注；~286~4.2.4出現(xiàn)少尿時(shí)在糾正血容量后適當(dāng)用20%甘露醇、呋塞米促進(jìn)~287~5.2治療：量的1~1.5倍，或1小時(shí)內(nèi)輸血大于自身血容量的1/2,輸血速度大于6.2出血傾向：見(jiàn)于大量輸入庫(kù)存血，預(yù)防措施每輸600~1~288~~289~~290~~291~2.1開(kāi)機(jī)前確保機(jī)房環(huán)境條件(溫度、濕度等)要符合設(shè)備要求。3.1設(shè)備機(jī)械性能維護(hù)(每月進(jìn)行一次):安全裝置檢查，各機(jī)械限3.2設(shè)備電氣性能維護(hù)(每月進(jìn)行一次):各種緊急停機(jī)開(kāi)關(guān)有效性~292~二十四、放射科危重患者搶救預(yù)案~293~~294~二十六、心電圖室工作制度~295~~296~第五章護(hù)理管理制度~297~二、病房管理制度~298~9PM后(夏季時(shí)間10PM后)及午睡時(shí)間，尤其應(yīng)保持病房安靜，不得大~299~~300~~301~~302~1.5晨會(huì)時(shí)間應(yīng)于15至30分鐘內(nèi)結(jié)束。2.1早交班時(shí)間分配：總體以不超過(guò)30分鐘為宜，對(duì)病情交班15分2.3夜班護(hù)士交班前15分鐘再次進(jìn)入病房，了解重?；颊卟∏椋婚g原則上不超過(guò)20分鐘；有會(huì)議傳達(dá)或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)，不得超過(guò)30分~303~~304~~305~1.2醫(yī)囑順序：a、專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理；b、重點(diǎn)護(hù)理(如病危、病重、絕對(duì)臥床、特殊體位等);c、特別記錄(如記出入量、定時(shí)4.1常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10點(diǎn)前開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。4.2醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的一切處置必須開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑，不得開(kāi)口頭醫(yī)囑(口~306~七、分級(jí)護(hù)理管理制度~307~~308~~309~6、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精(或含氯消毒劑)~310~7.4隔離患者用過(guò)的醫(yī)療器械應(yīng)用含溴或含氯消毒劑(有效氯含量的30分鐘后清洗干凈，晾干備用。~311~~312~2.2院內(nèi)發(fā)生或帶入壓瘡，須于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部，由質(zhì)控員到2.3易發(fā)生院內(nèi)難免壓瘡患者(如嚴(yán)重低蛋白、強(qiáng)迫體位、癌癥終末~313~ (1周內(nèi));以暈厥、眩暈為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢應(yīng)動(dòng)作緩慢或由護(hù)士(按鈴呼叫護(hù)士)陪伴。等)加強(qiáng)觀察。~314~~315~~316~~317~~318~7、干缸無(wú)菌持物鉗，每4小時(shí)更換。(有效期不超過(guò)8小時(shí))。2、除固定敷料外(繃帶等),一切換藥物品均需保持無(wú)菌，并注明滅菌有效日期，無(wú)菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無(wú)過(guò)期~319~~320~~321~~322~~323~~324~~325~病歷號(hào)、血型(含Rh因子)、肝功，并與患者核實(shí)后方可抽血配型。3.3查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血3.4輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型(含Rh因子),無(wú)誤后方可輸入。輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位(左、右)。~326~4.6當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品(戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等),并交由上查對(duì)的方法(不包括僅以房號(hào)、房號(hào)作為查對(duì)的依據(jù)),并要求患者自~327~~328~~329~4.4護(hù)理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)設(shè)置3~~330~~331~8.2記錄頻次：記錄患者24小時(shí)的病情變化，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分~332~(診斷)及時(shí)間。~333~~334~~335~~336~三十、供應(yīng)室護(hù)理管理制度~337~~338~~339~~340~三十二、產(chǎn)房(分娩室)護(hù)理管理制度~341~~342~~343~2.4開(kāi)啟的無(wú)菌物品每24小時(shí)更換消毒。鋪好的無(wú)菌盤(pán)每4小時(shí)更2.6遇有急診產(chǎn)婦(未知檢驗(yàn)結(jié)果的),分娩后器械、被服等單獨(dú)消三十三、新生兒室/母嬰同室護(hù)理管理制度1、布局合理，病室規(guī)范。每日通風(fēng)2~4次，室溫22~24℃,濕度~344~~345~1g/m3熏蒸2小時(shí)。~346~三十五、介入(導(dǎo)管)室護(hù)理管理制度~347~~348~2.6導(dǎo)管室每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次(包括空氣、物體表面、滅菌后的物品)做好記錄。~349~3.3要求患者家屬24小時(shí)陪護(hù)，家屬如需要離開(kāi)患者時(shí)應(yīng)通知在班4.2搶救無(wú)效，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)(病房?jī)?nèi)及病房外現(xiàn)場(chǎng))。4.5做好各種記錄。~350~5.6必要時(shí)應(yīng)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)(夜間通知院總值班)。6、患者外出(或不歸)時(shí)的應(yīng)急程序：~351~~352~~353~20%～30%的酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫(yī)囑使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助10.6必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5～10分鐘輪流放松一側(cè)肢體11.3用0.4%普魯卡因(2%普魯卡因1ml+生理鹽水4ml配制)局部封11.4外滲24小時(shí)內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止~354~14.3協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，要求家屬24小時(shí)陪護(hù)。~355~~356~~357~~358~~359~~360~第六章醫(yī)院感染管理制度~361~~362~二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度量應(yīng)當(dāng)不少于每年監(jiān)測(cè)人數(shù)的10%,漏報(bào)率低于10%。感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染)與I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防測(cè)。滅菌效果合格率必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部~363~~364~~365~~366~外，還要查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝完好無(wú)損，包裝~367~3、后勤總務(wù)主管負(fù)責(zé)監(jiān)管每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)(手術(shù)室等)將~368~7.2科室設(shè)感染性廢物收集桶(黃色污物袋)、銳器合(黃色)及生活垃圾收集桶(黑色污物袋),容器必須加蓋、防滲漏、防銳器穿透，各7.4使用后的一次性使用注射器(帶針頭)、輸液器(帶針頭)、輸血7.5未作回收的一次性衛(wèi)生用品、醫(yī)療用品(包括指套、手套、吸痰~369~8.2科室根據(jù)情況設(shè)感染性廢物收集桶(黃色污物袋)物收集桶(紅色污物袋)及生活垃圾收集桶(黑色污物袋)、銳器盒(黃色)、放射性液等每1000亳升加漂白粉5g或健之素2g,攪勻后作用2~~4小時(shí)后倒入物桶按醫(yī)療廢物處理或加2倍量的漂白粉溶液或用含有效氯1000mg/L的~370~8.6一次性使用的輸液瓶(包括塑料及玻璃)由藥劑科根據(jù)藥物的性8.9核醫(yī)學(xué)科產(chǎn)生的廢液，將廢液注入容器存放10個(gè)半衰期后，用每