目標(biāo)統(tǒng)計(jì)與患者醫(yī)療過程相關(guān)一切資料:癥狀與體征化驗(yàn)與輔助檢驗(yàn)診療與治療患者或家眷意愿口腔種植病歷書寫規(guī)范專家講座第1頁主要性醫(yī)療實(shí)踐統(tǒng)計(jì)醫(yī)療質(zhì)量確保循證醫(yī)學(xué)依據(jù)科學(xué)研究資料醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)醫(yī)患法律依據(jù)醫(yī)方保護(hù)武器口腔種植病歷書寫規(guī)范專家講座第2頁背景—概念轉(zhuǎn)換法規(guī):

?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?-義務(wù)(恪守,規(guī)范)

醫(yī)療行為依據(jù)

?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?-復(fù)制,封存,判定醫(yī)療判定依據(jù)

?民事訴訟證據(jù)若干要求?-舉證責(zé)任倒置訴訟舉證依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)要求-醫(yī)療過程依據(jù)口腔種植病歷書寫規(guī)范專家講座第3頁背景—概念轉(zhuǎn)換醫(yī)患關(guān)系:

法律關(guān)系—訴訟賠償?shù)匚黄降取笞鹬貐⒓舆x擇—知情同意權(quán)利義務(wù)—溝通交流

口腔種植病歷書寫規(guī)范專家講座第4頁病歷統(tǒng)計(jì)主要性醫(yī)療統(tǒng)計(jì)→醫(yī)療質(zhì)量

資料數(shù)據(jù)→科學(xué)研究

法律文件→舉證依據(jù)口腔種植病歷書寫規(guī)范專家講座第5頁口腔種植技術(shù)管理規(guī)范

年4月23日技術(shù)管理基本要求開展口腔種植治療活動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立完善種植門診病歷,其書寫與管理應(yīng)該執(zhí)行原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,種植門診病歷還應(yīng)該包含X線檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、治療統(tǒng)計(jì)、使用材料（含種植體）登記統(tǒng)計(jì)、復(fù)診統(tǒng)計(jì)等。對具備口腔種植治療適應(yīng)證并同意接收種植治療患者,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該推行通知義務(wù),并簽署種植治療知情同意書?？谇环N植病歷書寫規(guī)范專家講座第6頁病歷書寫注意事項(xiàng)口腔種植病歷書寫規(guī)范專家講座第7頁法律意識(shí)真實(shí)客觀醫(yī)療環(huán)境/醫(yī)療政策/法律要求患者改變醫(yī)患關(guān)系改變舉證(不能—丟失,無統(tǒng)計(jì),有假,有欠缺,有過失/錯(cuò)誤)口腔種植病歷書寫規(guī)范專家講座第8頁真實(shí):

嚴(yán)厲認(rèn)真,嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)及時(shí):

隨班統(tǒng)計(jì),隨時(shí)統(tǒng)計(jì)詳細(xì):

不厭其煩,詳細(xì)統(tǒng)計(jì)簽字:

隨時(shí)交代,隨時(shí)簽字口腔種植病歷書寫規(guī)范專家講座第9頁關(guān)鍵點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)

確保真實(shí)多查詳細(xì)統(tǒng)計(jì)多想隨時(shí)統(tǒng)計(jì)多記隨時(shí)交代多談隨時(shí)簽字多簽口腔種植病歷書寫規(guī)范專家講座第10頁書寫規(guī)范防止涂改書寫規(guī)范:

正規(guī)簡化字國際標(biāo)準(zhǔn)化(名稱/簡寫/縮寫/英文名稱)

標(biāo)點(diǎn)符號(hào)醫(yī)學(xué)術(shù)語醫(yī)學(xué)規(guī)范字跡清楚口腔種植病歷書寫規(guī)范專家講座第11頁書寫規(guī)范防止涂改防止涂改:

添寫改寫涂抹,刮擦,覆蓋每頁≤3處

口腔種植病歷書寫規(guī)范專家講座第12頁口腔種植病歷內(nèi)容口腔種植病歷書寫規(guī)范專家講座第13頁口腔種植病歷內(nèi)容普通項(xiàng)目主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史?？茩z驗(yàn)輔助檢驗(yàn)診療治療計(jì)劃術(shù)前談話:知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)（Ⅰ期、Ⅱ期）修復(fù)治療統(tǒng)計(jì)隨訪復(fù)診統(tǒng)