心包積液及心臟壓塞匯報人：

醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)心包積液及心臟壓塞概述心包疾病或其他病因累及心包可造成心包滲出和心包積液（pericardialeffusion）當(dāng)積液迅速或積液量達(dá)到一定程度時，心包壓增加，可造成心排血量和回心血量明顯下降而產(chǎn)生臨床癥狀，即心臟壓塞（cardiactamponade）。心包積液及心臟壓塞病因各種病因的心包炎均可能伴有心包積液。常見的原因是腫瘤、特發(fā)性心包炎和感染性心包炎，近年來結(jié)核性心包炎造成的心包積液也有回升趨勢。嚴(yán)重的體循環(huán)淤血也可產(chǎn)生漏出性心包積液；穿刺傷、心肌梗死后心肌破裂、心胸外科手術(shù)及介入操作造成的冠狀動脈穿孔等可造成血性心包積液，迅速或大量心包積液可引起心臟壓塞。心包積液及心臟壓塞病理生理正常時心包腔平均壓力接近于零或低于大氣壓，吸氣時呈輕度負(fù)壓，呼氣時近于正壓。心包內(nèi)少量積液一般不影響血流動力學(xué)。但如果液體迅速增多，即使僅達(dá)200ml，也因為心包無法迅速伸展而使心包內(nèi)壓力急劇上升，即可引起心臟受壓，導(dǎo)致心室舒張期充盈受阻，周圍靜脈壓升高，最終使心排血量顯著降低，血壓下降，產(chǎn)生急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)。而慢性心包積液則由于心包逐漸伸展適應(yīng)，即使積液量達(dá)2000ml也可無明顯的血流動力學(xué)障礙。心包積液及心臟壓塞臨床表現(xiàn)心臟壓塞的臨床特征為Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張。1.?癥狀呼吸困難是心包積液最突出的癥狀，可能與支氣管、肺、大血管受壓引起肺淤血有關(guān)。呼吸困難嚴(yán)重時，病人可呈端坐呼吸，身體前傾、呼吸淺速、面色蒼白，可有發(fā)紺。也可因壓迫氣管、食管而產(chǎn)生干咳、聲音嘶啞及吞咽困難。還可出現(xiàn)上腹部疼痛、肝大、全身水腫、胸腔積液或腹腔積液，重癥病人可出現(xiàn)休克。心包積液及心臟壓塞臨床表現(xiàn)2.?體征心尖搏動減弱，位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及；心臟叩診濁音界向兩側(cè)增大，均為絕對濁音區(qū)；心音低弱而遙遠(yuǎn)。積液量大時可于左肩胛骨下出現(xiàn)叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音，稱心包積液征（Ewart征），此為肺組織受壓所致。少數(shù)病例可于胸骨左緣第3～4肋間聞及心包叩擊音（見縮窄性心包炎）。心包積液及心臟壓塞臨床表現(xiàn)2.?體征大量心包積液可使收縮壓降低，而舒張壓變化不大，故脈壓變小。依心臟壓塞程度，脈搏可減弱或出現(xiàn)奇脈。大量心包積液影響靜脈回流，出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、腹腔積液及下肢水腫等。心包積液及心臟壓塞臨床表現(xiàn)3.?心臟壓塞短期內(nèi)出現(xiàn)大量心包積液可引起急性心臟壓塞，表現(xiàn)為竇性心動過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯升高。如果心排血量顯著下降，可造成急性循環(huán)衰竭和休克。如果液體積聚較慢，則出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，產(chǎn)生體循環(huán)靜脈淤血征象，表現(xiàn)為頸靜脈怒張，Kussmaul征，即吸氣時頸靜脈充盈更明顯。還可出現(xiàn)奇脈，表現(xiàn)為橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時恢復(fù)。奇脈也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。心包積液及心臟壓塞輔助檢查1.?X線檢查X線檢查可見心影向兩側(cè)增大呈燒瓶狀，心臟搏動減弱或消失。特別是肺野清晰而心影顯著增大常是心包積液的有力證據(jù)，有助于鑒別心力衰竭。心包積液及心臟壓塞輔助檢查2.?心電圖心包積液時心電圖檢查可見肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓大量滲液時可見P波、QRS波、T波電交替，常伴竇性心動過速。心包積液及心臟壓塞輔助檢查3.?超聲心動圖

超聲心動圖對診斷心包積液簡單易行，迅速可靠。心臟壓塞時的特征為：整個心動周期可見臟層心包與壁層心包之間存在積液，舒張末期右心房塌陷及舒張早期右心室游離壁塌陷，主動脈瓣開放時間縮短，心臟每搏輸出量減低，二尖瓣、三尖瓣與肝靜脈多普勒血流頻譜亦有相應(yīng)的改變。此外，還可觀察到吸氣時右心室內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑減小，室間隔左移等。超聲心動圖可用于心包積液定量、定位，并引導(dǎo)心包穿刺引流。心包積液及心臟壓塞輔助檢查4.?心臟磁共振成像心臟磁共振成像能清晰顯示心包積液的位置、范圍和容量，并可根據(jù)心包積液的信號強度推測積液的性質(zhì)。同時能顯示其他病理表現(xiàn)，如心包膜的增厚和心包腔內(nèi)腫瘤。心包積液及心臟壓塞輔助檢查5.?心包穿刺心包穿刺術(shù)后對穿刺液行常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和查找抗酸桿菌及細(xì)胞學(xué)檢查有助于了解心包積液的性質(zhì)，明確病因。心包積液及心臟壓塞診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)

呼吸困難

查體發(fā)現(xiàn)低血壓、頸靜脈怒張、奇脈、心濁音界擴大、心音遙遠(yuǎn)等典型體征

應(yīng)考慮此診斷

超聲心動圖見心包積液可確診病因診斷：可根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、心包穿刺液檢查以及是否存在其他疾病進一步明確。心包積液及心臟壓塞鑒別診斷主要鑒別引起呼吸困難的臨床情況，尤其是與心力衰竭相鑒別。根據(jù)心臟原有的基礎(chǔ)疾病如冠心病、高血壓、瓣膜病、先天性心臟病或心肌病等病史，查體聞及肺部濕啰音，并根據(jù)心音、心臟雜音和有無心包摩擦音進行判斷，超聲心動圖有助于明確診斷。心包積液及心臟壓塞預(yù)后不同病因?qū)е碌男陌e液預(yù)后不同。惡性腫瘤預(yù)后差，感染性心包炎若及時有效治療可痊愈，部分可留心肌損害或縮窄性心包炎。心包積液及心臟壓塞預(yù)后心包穿刺引流是解除心臟壓塞最簡單、有效的手段對所有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性心臟壓塞病人，均應(yīng)緊急行心包穿刺或外科心包開窗引流，解除心臟壓塞。對伴休克病人，需緊急擴容、升壓治療對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的心包積液病人，應(yīng)設(shè)法明確病因