————產(chǎn)品名稱(chēng)中文英文注冊(cè)申請(qǐng)人中文英文注冊(cè)申請(qǐng)人地址生產(chǎn)企業(yè)中文英文生產(chǎn)國(guó)（地區(qū)）地址境內(nèi)申報(bào)機(jī)構(gòu)境內(nèi)申報(bào)機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系電話(huà)郵編聯(lián)系人傳真注冊(cè)號(hào)有效期至年月日保健功能注冊(cè)申請(qǐng)人承諾書(shū)本注冊(cè)申請(qǐng)人及境內(nèi)申報(bào)機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟悉保健食品注冊(cè)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)要求，并自愿履行協(xié)助食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)開(kāi)展與注冊(cè)相關(guān)的現(xiàn)場(chǎng)核查、樣品抽樣、復(fù)核檢驗(yàn)和監(jiān)督管理等工作的義務(wù)。料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測(cè)該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。表中聯(lián)系人、聯(lián)系方式等發(fā)生變化的，本注冊(cè)申請(qǐng)人會(huì)及時(shí)向受理機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。以上如有不實(shí)之處，本注冊(cè)申請(qǐng)人愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。注冊(cè)申請(qǐng)人（簽章）法定代表人（簽字）年月日境內(nèi)申報(bào)機(jī)構(gòu)（簽章）法定代表人（簽字）年月日所附資料（請(qǐng)按以下目錄逐項(xiàng)核對(duì)并在所提供資料前的□內(nèi)打“√”，并根據(jù)涉及商業(yè)秘密等情況確定該項(xiàng)資料是否公開(kāi)）資料目錄是/否公開(kāi)□1.進(jìn)口保健食品注冊(cè)證書(shū)補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表及注冊(cè)申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)材料真實(shí)性負(fù)責(zé)的法律責(zé)任承諾書(shū)□2.注冊(cè)申請(qǐng)人主體登記證明文件復(fù)印件□3.在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局網(wǎng)站上發(fā)布的遺失聲明打印件或損壞的保健食品注冊(cè)證書(shū)原件□4.由境外注冊(cè)申請(qǐng)人常駐中國(guó)代表機(jī)構(gòu)辦理注冊(cè)事務(wù)的，提交《外國(guó)企業(yè)常駐中國(guó)代表機(jī)構(gòu)登記證》及其復(fù)印件；境外注冊(cè)申請(qǐng)人委托境內(nèi)的代理機(jī)構(gòu)辦理注冊(cè)事項(xiàng)的，提交經(jīng)過(guò)公證的委托書(shū)原件以及受委托的代理機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)