院外留置胃管協(xié)議書范文甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

乙方（患者/家屬）：____________________

根據(jù)患者的病情需要，經(jīng)甲方與乙方協(xié)商一致，就院外留置胃管事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一、留置胃管的目的

甲方為乙方患者留置胃管，目的是為了維持患者的營養(yǎng)攝入，改善病情，提高生活質(zhì)量。

二、留置胃管的時間

留置胃管的時間為____天，具體時間為____年__月__日至____年__月__日。如需延長留置時間，甲乙雙方應(yīng)重新協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

三、留置胃管的責(zé)任

1.甲方負(fù)責(zé)為乙方患者提供專業(yè)的留置胃管服務(wù)，并確保留置胃管過程中患者的安全。

2.乙方應(yīng)按照甲方的指導(dǎo)，妥善保管胃管，避免胃管滑脫、打折、堵塞等意外情況。

3.乙方應(yīng)按照甲方的要求，定期進(jìn)行胃管的更換和護(hù)理，確保胃管通暢。

4.乙方如有任何不適，應(yīng)立即通知甲方，以便及時處理。

四、費用及支付方式

1.留置胃管期間的費用為人民幣____元（大寫：____________________元整）。

2.乙方應(yīng)在留置胃管開始前一次性支付全部費用。

五、意外情況的處理

1.如在留置胃管過程中發(fā)生胃管滑脫、打折、堵塞等意外情況，乙方應(yīng)立即通知甲方，甲方應(yīng)及時進(jìn)行處理。

2.如因乙方原因?qū)е挛腹軗p壞、丟失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

六、協(xié)議的終止

1.乙方要求提前終止留置胃管，應(yīng)提前通知甲方，雙方協(xié)商一致后終止本協(xié)議。

2.如患者病情好轉(zhuǎn)，甲方認(rèn)為無需繼續(xù)留置胃管，可提前終止本協(xié)議。

七、其他事項

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

（蓋章）

乙方（患者/家屬）：

（簽名）

簽訂日期：____年__月__日院外留置胃管協(xié)議書范文（二）甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

乙方（患者/患者家屬）：____________________

根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方本著自愿、平等、公平的原則，就院外留置胃管事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一、基本信息

1.患者姓名：____________________

2.性別：____________________

3.年齡：____________________

4.住院號：____________________

5.診斷：____________________

二、留置胃管的目的

1.保證患者營養(yǎng)攝入，維持患者生命體征穩(wěn)定。

2.預(yù)防和治療患者因不能經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)致的并發(fā)癥。

三、留置胃管的注意事項

1.甲乙雙方應(yīng)共同確保胃管留置期間的護(hù)理質(zhì)量，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.乙方應(yīng)按照醫(yī)囑要求，定時、定量給予患者營養(yǎng)支持。

3.乙方應(yīng)密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時與甲方聯(lián)系。

四、乙方的權(quán)利與義務(wù)

1.乙方有權(quán)了解留置胃管的相關(guān)知識及護(hù)理方法。

2.乙方應(yīng)按照甲方的指導(dǎo)進(jìn)行胃管護(hù)理，確?；颊甙踩?。

3.乙方應(yīng)主動配合甲方進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，不得擅自拔除胃管。

五、甲方的責(zé)任

1.甲方應(yīng)確保胃管留置操作符合醫(yī)療規(guī)范，保證患者安全。

2.甲方應(yīng)對乙方進(jìn)行胃管護(hù)理知識的培訓(xùn)，提高乙方護(hù)理能力。

3.甲方應(yīng)定期對患者進(jìn)行病情評估，調(diào)整治療方案。

六、違約責(zé)任

1.如乙方未按照甲方要求進(jìn)行胃管護(hù)理，導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥或病情加重，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2.如甲方未履行本協(xié)議約定的責(zé)任，導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥或病情加重，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

七、協(xié)議有效期

本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為患者病情穩(wěn)定、胃管拔除或本協(xié)議約定的其他終止條件達(dá)成之日止。

八、其他約定

1.本協(xié)議一式