急性有機磷農(nóng)藥中毒修改版二（優(yōu)選）急性有機磷農(nóng)藥中毒修改版二理化特性有機磷農(nóng)藥呈棕色油狀物或結(jié)晶狀，有強烈的蒜臭味，具有脂溶性和揮發(fā)性，難溶于水，對光、熱、酸、氧較穩(wěn)定，遇堿易分解失效?；净瘜W(xué)結(jié)構(gòu)相似：96999急救根據(jù)毒性大小分四類劇毒類：LD50<10mg/kg，如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）等。高毒類：LD5010-100mg/kg，如甲基對硫磷、甲胺磷、久效磷、氧化樂果、DDV等。中毒類：LD50100-1000mg/kg，如甲基內(nèi)吸磷、樂果、乙硫磷、敵百蟲等。低毒類：LD501000-5000mg/kg，如馬拉硫磷，氧硫磷等。96999急救根據(jù)所含成分分三類流代磷酸酯類：如對硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、馬拉硫磷、甲基對硫磷等。焦磷酸酯類：如八甲磷、特普、硫磷等。磷酸酯類：如樂果、DDV、敵百蟲等。96999急救中毒原因職業(yè)性：生產(chǎn)和使用過程中防護(hù)不周。主要通過皮膚和呼吸道中毒。生活性：誤服、誤用、自服或他殺。主要通過消化道和皮膚中毒。96999急救毒物的吸收和代謝有機磷農(nóng)藥可經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜迅速吸收分布全身各臟器。大部分在肝臟氧化和水解。氧化后毒性增加，水解后毒性減低或失去。排泄快。24h內(nèi)均能經(jīng)腎臟排出。體內(nèi)無蓄積。部分與各靶組織的ChE結(jié)合形成中毒酶。少部分以原形存于貯存庫，緩慢釋放再循環(huán)重新分配。96999急救吸收和代謝示意圖96999急救中毒機理：抑制AchE的活性

有機磷┼AchE→磷?；憠A酯酶，使其失去水解Ach的活性。Ach在神經(jīng)突觸處大量積蓄，持續(xù)作用于chR，致膽堿能神經(jīng)功能紊亂。出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)危象的三大癥狀。96999急救有機磷中毒機理及解毒圖解1.膽堿能神經(jīng)和膽堿能受體的分布交感和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維。（N1-AchR）副交感神經(jīng)節(jié)后纖維。（M-AchR）部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維（汗腺分泌和肌肉的血管舒張神經(jīng)）。（M-AchR）全部運動（骨骼?。┥窠?jīng)。（N2-AchR）中樞神經(jīng)。（M-AchR、N-AchR）2.

膽堿能受體的分布和生理效應(yīng)眼心皮膚肌肉腺體神經(jīng)注：M-毒蕈堿樣受體N-煙堿樣受

3．膽堿酯酶的分類和作用名稱真性chE（乙酰chE）假性chE（丁酰chE）分解最快的底物乙酰膽堿丁酰膽堿Ach抑制效應(yīng)有無產(chǎn)生部位神經(jīng)細(xì)胞和骨髓紅細(xì)胞肝細(xì)胞、腺體存在部位中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰質(zhì)、紅細(xì)胞、交感神經(jīng)節(jié)和運動終板神經(jīng)膠織細(xì)胞、血漿、肝、腸粘膜、腺體生理功能水解Ach不明抑制后恢復(fù)慢快全血中比例60%40%4．磷?；憠A酯酶（中毒酶）的轉(zhuǎn)歸自動活化：磷?；詣用撀?，恢復(fù)活性。老化：磷?；糠置撀洌l(fā)生結(jié)構(gòu)改變，不能再復(fù)活。重活化：藥物促使磷?；撀渲匦禄謴?fù)活性。96999急救5.

其它機理直接作用于ChR，損害神經(jīng)元，造成中樞神經(jīng)細(xì)胞死亡。抑制神經(jīng)毒酯酶（NTE），導(dǎo)致有機磷中毒遲發(fā)性周圍神經(jīng)病（OPIDP）。破壞溶酶體，導(dǎo)致磷酸酯酶和葡萄糖醛酸酶溢出，機體代謝功能紊亂。96999急救臨床表現(xiàn)1.毒蕈堿樣癥狀（Muscarine）：過多的Ach持續(xù)作用于副交感神經(jīng)和部分交感神經(jīng)末梢的M-chR，而產(chǎn)生的異常興奮癥狀。出現(xiàn)最早。

表現(xiàn)：腺體分泌增加、平滑肌痙攣和心臟抑制、血管擴張。96999急救肛門及膀胱括約肌松馳：大小便失禁。阿托品中毒與阿托品用量不足鑒別Ach在神經(jīng)突觸處大量積蓄，持續(xù)作用于chR，致膽堿能神經(jīng)功能紊亂。查體：P:54次/分；阿托品樣作用＋＋＋＋＋＋肺、腦水腫、呼吸麻痹、呼衰。少部分以原形存于貯存庫，緩慢釋放再循環(huán)重新分配。生活性：誤服、誤用、自服或他殺。查體：P:54次/分；抗毒藥用量不足或停減藥過早、過快。呼吸機麻痹或中樞抑制－呼衰、死亡。神智譫妄狂躁淡漠、昏迷神智譫妄狂躁淡漠、昏迷作用強度隨不同農(nóng)藥而異。瞳孔針尖樣、深昏迷、大汗淋漓、肌顫、呼吸極度困難、心跳緩慢、血壓下降、大小便失禁。處理：呼吸機麻痹或中樞抑制－呼衰、死亡。膀胱尿潴留尿頻阿托品樣作用＋＋＋＋＋＋⑵、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿交替應(yīng)用可明顯降低阿托品的依賴現(xiàn)象發(fā)生率及阿托品中毒；1、有相當(dāng)部分有機磷中毒患者在應(yīng)用大劑量阿托品后其瞳孔仍無擴大或不明顯。IM/IV1－2mg請考慮該患者的救治是否存在問題，在什么地方？如換成是你你所在的醫(yī)院，應(yīng)該對其如何進(jìn)行救治才合理。入院后，先予積極洗胃處理，于洗胃后15分鐘后患者病情急劇加重，呼吸變淺，心率降至38次/分到0，大動脈搏動消失。呼吸肌麻痹－周圍性呼吸衰竭。表現(xiàn)：腺體分泌增加、平滑肌痙攣和心臟抑制、血管擴張。入院后，先予積極洗胃處理，于洗胃后15分鐘后患者病情急劇加重，呼吸變淺，心率降至38次/分到0，大動脈搏動消失。三）血液置換及血液凈化①突觸或靶器官中M受體上調(diào)呼吸道分泌物減少增多眼睛：瞳孔縮小，視力障礙、流淚。腺體分泌增多：出汗、流涎、流涕、口鼻大量分泌物。支氣管痙攣收縮，呼吸困難、肺水腫、缺氧。呼吸機麻痹或中樞抑制－呼衰、死亡。胃腸道平滑肌收縮：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)。逼尿肌收縮：尿頻。肛門及膀胱括約肌松馳：大小便失禁。心臟抑制、血管擴張：心率減慢，傳導(dǎo)阻滯，血壓下降。心力衰竭、心臟停搏。2.煙堿樣癥狀（Nicotne）

過多的Ach在運動神經(jīng)肌肉接頭處和交感神經(jīng)節(jié)過度蓄積，持續(xù)作用于N-chR,引起骨骼肌和交感神經(jīng)過度興奮所出現(xiàn)的癥狀。骨骼肌過度興奮：肌顫、肌無力、肌麻痹。呼吸肌麻痹－周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)過度興奮：皮膚蒼白、心跳加快、心律失常和血壓上升。但往往被副交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢所掩蓋。96999急救3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

過多Ach作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿能受體（M-chR和N-chR）而產(chǎn)生的作用。早期興奮：頭痛、頭暈、言語不清、共濟失調(diào)、煩躁不安、神志恍惚等。晚期抑制：嗜睡、昏迷、抽搐。腦水腫、呼吸循環(huán)中樞麻痹、衰竭－死亡。96999急救[實驗室檢查]全血chE活性測定全血chE活性減低(正常>80％)是診斷有機磷中毒的特異性指標(biāo)。判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀察療效和預(yù)后估計的重要參考指標(biāo)。測定方法：羥胺比色法、DTNB比色法、檢壓法、PH法和BTB紙片法。有機磷農(nóng)藥鑒定：剩余毒物、嘔吐物。尿中代謝產(chǎn)物測定。96999急救診斷接觸史典型癥狀+特殊大蒜臭味全血chE活力降低。

70%阿托品試驗鑒別診斷：排除中暑、嗎啡、巴比妥類及其它農(nóng)藥中毒（氨基甲酸酯類、擬除蟲萄酯類和有機氮類）。96999急救96999急救[中毒程度]輕度：輕度M樣癥狀+中樞癥狀。頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、多汗、無力、瞳孔縮小。chE活性為正常值的50-70%。中度：輕度癥狀加重+N樣癥狀。瞳孔更小、呼吸困難、大汗、流涎、肌顫、肌無力，意識輕度改變。ChE活性30-50%。重度：上述癥狀更重。瞳孔針尖樣、深昏迷、大汗淋漓、肌顫、呼吸極度困難、心跳緩慢、血壓下降、大小便失禁。肺、腦水腫、呼吸麻痹、呼衰。ChE活性

30%。96999急救急救原則：切斷毒源，治本為主；標(biāo)本兼治，以表保本。急救措施：

迅速切斷毒源，清除毒物，防止繼續(xù)中毒。立即注射抗毒劑（抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能劑），標(biāo)本兼治。維持呼吸循環(huán)功能。綜合對癥。治療96999急救一）迅速清除毒物，防止繼續(xù)中毒1.脫離毒源，更換衣物，清洗皮膚、毛發(fā)。2.洗胃：搶救口服中毒成功及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。越早越好，反復(fù)多次。3.胃內(nèi)注入吸附劑：活性炭10-20g4.導(dǎo)瀉：硫酸鈉（鎂）、甘露醇。禁用油類。96999急救中毒救治清洗：多次洗胃（超過6小時甚至12小時仍須洗胃）

①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。②經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。（胃黏膜褶皺多）③洗胃液選用清水3-5%NB,1:5000高錳酸鉀溶液，對硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。96999急救⑵、心率增快：100—120次/分。毒蕈堿樣癥狀（Muscarine）：1、抗膽堿藥的應(yīng)用主要通過皮膚和呼吸道中毒。有機磷農(nóng)藥可經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜迅速吸收分布全身各臟器。瞳孔針尖樣、深昏迷、大汗淋漓、肌顫、呼吸極度困難、心跳緩慢、血壓下降、大小便失禁。神智譫妄狂躁淡漠、昏迷輕度：輕度M樣癥狀+中樞癥狀。阿托品樣作用＋＋＋＋＋＋注：M-毒蕈堿樣受體N-煙堿樣受藥物名稱氯磷定解磷定雙復(fù)磷雙解磷1、輕、中度中毒：抗膽堿能藥物與膽堿脂酶復(fù)能劑同時應(yīng)用給氧、洗胃、保持呼吸道通暢同時建立靜脈通道（雙通道）阿托品化維持及對癥治療、包括導(dǎo)瀉。導(dǎo)瀉：硫酸鈉（鎂）、甘露醇。氧化后毒性增加，水解后毒性減低或失去。少部分以原形存于貯存庫，緩慢釋放再循環(huán)重新分配。二）立即注射抗毒劑：

1、抗膽堿藥的應(yīng)用生理拮抗劑，能與Ach爭奪ChR，阻斷Ach與ChR的結(jié)合，對抗和緩解中毒癥狀。治“標(biāo)”。外周性：阿托品、山莨菪堿、樟柳堿等中樞性：苯那辛、東莨菪堿、開馬君等新型抗膽堿藥：長效托寧96999急救阿托品能阻斷Ach與M-chR的結(jié)合，迅速消除和緩解M－樣癥狀。具有較弱的促醒和抗中樞呼吸抑制作用。對N－樣癥狀和ChE復(fù)活無作用。用藥原則：早期足量、維持用藥，盡快達(dá)到阿托品化或使M-樣癥狀消失。用法：首次輕度1-2mg、中度2-4mg、重度5-10mg。IM或IV起效快。不宜VD。96999急救阿托品化前每10－20分重復(fù)一次半量爭取在2小時內(nèi)達(dá)到阿托品化。半衰期1－2h。病情好轉(zhuǎn)或阿托品化后，1－2mg小劑量維持，2－6h一次。維持用藥時間：輕度1－2d、中度2－3d、重度3－5d或癥狀消失或ChE活性60%以上，停藥觀察。阿托品化指征：瞳孔較前擴大，面紅、口干、皮膚干、肺部羅音消失、心率加快。皮溫增高（體溫達(dá)37℃～38℃）較重要。1、有相當(dāng)部分有機磷中毒患者在應(yīng)用大劑量阿托品后其瞳孔仍無擴大或不明顯。原因：⑴、毒物直接傷及眼部。經(jīng)呼吸道中毒⑵、合并并發(fā)癥如急性腦干出血。⑶、混合中毒如同時有阿片類藥物中毒（嗎啡）。2、現(xiàn)代中毒急救醫(yī)學(xué)的阿托品化的理念是：⑴、腺體分泌功能受抑制表現(xiàn)。(皮溫升高)⑵、心率增快：100—120次/分。阿托品化應(yīng)注意！96999急救阿托品如何應(yīng)用才恰當(dāng)！1、用藥途徑：肌注、靜脈推注，切忌靜脈滴注。（因所給藥物不易在短時間內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度而產(chǎn)生療效）2、首次用藥的劑量應(yīng)足量。（因有機磷中毒常發(fā)病快，在短時間內(nèi)導(dǎo)致死亡，須短時間內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度）輕度：2～4mg;中度：5～10mg；重度：10～20mg。3、阿托品化后的維持劑量及用法：⑴為首劑量的1/2～1/4。⑵每隔1～2小時用一次，以后逐漸延長。⑶根據(jù)阿托品化指標(biāo)調(diào)節(jié)用量。4、各項指標(biāo)正常后或出院后阿托品仍須小劑量口服維持較短時間。阿托品應(yīng)用誤區(qū)1、大劑量應(yīng)用：定期較長時間重復(fù)應(yīng)用大劑量阿托品①突觸間隙或靶器官中M受體上調(diào)（M數(shù)量增多）。②神經(jīng)末梢釋放Ach增多和突觸間隙Ach大量累積。輕者：阿托品依賴現(xiàn)象重者：類似有機磷中毒反應(yīng)（Ach毒性反應(yīng)）停用：反跳或卒死96999急救阿托品應(yīng)用誤區(qū)2、長期小劑量應(yīng)用阿托品：①突觸或靶器官中M受體上調(diào)②M受體對Ach的敏感性增加阿托品依賴現(xiàn)象或植物神經(jīng)功能紊亂，周圍神經(jīng)病。96999急救阿托品應(yīng)用誤區(qū)3、首劑量應(yīng)用不足。使藥物不能在短時間內(nèi)盡快達(dá)到有效血藥濃度，而影響療效及增加用藥總量和次數(shù)。4、單獨應(yīng)用。而不與其它抗膽堿能藥物伍用。因不同類型的抗膽堿能藥各具抗毒作用特點。外周作用強的抗膽堿藥物應(yīng)和中樞性抗膽堿藥交替伍用。96999急救維生素B1的應(yīng)用維生素B1能抑制解磷定或氯磷定從腎小管排出，延長其半衰期而增加血藥濃度。在應(yīng)用復(fù)能劑之前或同時用維生素B1200mg靜脈滴注。96999急救抗膽堿能藥物交替應(yīng)用⑴、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿交替應(yīng)用可減少單用阿托品的毒性作用；⑵、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿交替應(yīng)用可明顯降低阿托品的依賴現(xiàn)象發(fā)生率及阿托品中毒；⑶、交替使用時機：阿托品化后阿托品化的維持（最小劑量），一次/1～2小時，三種藥物交替靜脈推注96999急救阿托品中毒與阿托品用量不足鑒別阿托品中毒阿托品用量不足體溫明顯上升正常脈搏明顯加快稍快或減慢瞳孔散大正?；蚩s小神智譫妄狂躁淡漠、昏迷皮膚紅而無汗?jié)窭涠嗪购粑婪置谖餃p少增多膀胱尿潴留尿頻四肢肌肉抽搐抓空肌顫停阿托品病情好轉(zhuǎn)病情加重2、復(fù)能劑(重活化劑)的應(yīng)用：復(fù)能劑：能使被有機磷抑制的ChE重新恢復(fù)活性。是治“本”藥。重活化原理：96999急救非重活化作用：直接阻滯N受體，抗N-樣癥狀和促醒。降低M受體對Ach敏感性，具有阿托品樣作用。抑制ChE抑制劑失活。抑制Ach釋放。復(fù)能劑對“老化”的中毒酶無復(fù)活作用，對M-癥狀作用好，對N-癥狀作用差。常用復(fù)能劑：單肟類：氯磷定、解磷定、黃磷定、酰胺磷定。雙肟類：雙復(fù)磷、雙解磷、雙吡啶雙肟。96999急救常見肟類復(fù)能劑性能比較藥物名稱氯磷定解磷定雙復(fù)磷雙解磷

分子量172.6264.1359.2446.2含肟量(%)79.551.980.064.0毒性(鼠LD50

VImg/kg)116±11179±59129±1072±6.7水中溶解度(%)>505>25>33給藥方法IM/IVIVIM/IVIM/IV透過血腦屏障不易不易部分不易半衰期（分鐘）61.854.0108.6126.4重活化作用較強弱強強阿托品樣作用＋＋＋＋＋＋副作用輕中中重 96999急救各復(fù)能劑對中毒酶均有不同程度的重活化作用。作用強度隨不同農(nóng)藥而異。用藥原則：早期足量，盡快達(dá)到有效血藥濃度。并維持用藥。常用復(fù)能劑首次劑量（g）

解磷定氯磷定雙復(fù)磷雙解磷輕度0.6-0.80.5-0.750.125-0.250.125-0.25中度0.8-1.60.75-1.50.25-0.50.25-0.5重度1.6-2.51.5-2.50.5-1.00.5-0.75IM/IV起效快，不宜VD。半衰期約1－2h。根據(jù)病情和藥物半衰期重復(fù)用首劑半量。ChE活性60%以上或癥狀消失，停藥觀察。注意：靜注過快或量大可引起呼吸抑制。3.抗毒劑應(yīng)用原則早期足量重復(fù)：毒物在體內(nèi)存留時間長（24-48h）,抗毒劑半衰期短（1-2h）聯(lián)合：各種抗毒劑各有其特點和局限性給藥途徑合理：肌注或靜注，不宜VD。根據(jù)酶活力停藥：癥狀消失、ChE>60%，停藥觀察。96999急救

5.聯(lián)合用藥方法注：·必要時重復(fù)使用0.5-1.0gIM每2－4h一次0.5-1.0gIM每2－6h一次0.5gIM每2－8h一次氯磷定維持量1.0-1.5gIM/IV0.5-1.0gIM0.5gIM氯磷定首劑IM/IV1－2mg每1－2h一次IM/IV1－2mg每1－2h一次IM0.5mg每1－2h一次阿托品化后維持量IV5－15mg5－15min一次IV3－5mg15min一次IM/IV1－3mg15－30min一次阿托品首劑重度中毒中度中毒輕度中毒96999急救三）血液置換及血液凈化血液置換：輸新鮮血（補充ChE）吸附療法血液灌流：可清除血中游離毒物及與蛋白結(jié)合的毒物。對磷?；疌hE不能清除。96999急救四)綜合對癥、防治并發(fā)癥維持呼吸循環(huán)功能。防治腦水腫。糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。保護(hù)肝、腎功能。預(yù)防肺部感染。96999急救1.肺水腫原因：M-樣作用，腺體分泌增加。醫(yī)源性：阿托品中毒、靜注超量低滲阿托品。大量低滲洗胃液吸收、輸液過快或過量。處理：

迅速達(dá)到阿托品化或減輕循環(huán)負(fù)荷。96999急救2.中間期肌無力綜合癥（IMS）：

概念：急性中毒經(jīng)治療癥狀緩解后1－4天，突發(fā)以呼吸肌、頸屈肌及四肢近斷肌肉和顱神經(jīng)支配的肌肉麻痹或無力為特征的一組綜合癥。出現(xiàn)在膽堿能危象消失后、遲發(fā)性周圍神經(jīng)病發(fā)生之前。表現(xiàn)：抬頭無力、上肢上舉困難，胸悶、氣憋、進(jìn)行性吸氣性呼吸困難。累及顱神經(jīng)者，吞咽困難、眼瞼下垂、眼球活動障礙、聲音嘶啞等。96999急救原因：復(fù)能劑用量不足。農(nóng)藥品種有關(guān)。治療：正確合理的機械通氣。突擊量氯磷定治療。氯磷定1gimq1h，連用3次，而后1gq2h，連用3次，然后1gq4h至24h。24h后根據(jù)病情q4-6h，連用2-3d。每日總量<12g。96999急救3、遲發(fā)性神經(jīng)癥狀

1）周圍神經(jīng)癥狀：四肢感覺及運動障礙，肌肉無力。

2）中樞神經(jīng)癥狀：類似神經(jīng)衰弱的癥狀，少數(shù)發(fā)生中毒性腦病或顱神經(jīng)障礙。原因：神經(jīng)靶器官的毒酯酶（NTE)被抑制并老化。與ChE無關(guān)。恢復(fù)期6－12個月。96999急救4、反跳與猝死概念：急性有機磷中毒經(jīng)搶救治療好轉(zhuǎn)后，數(shù)日至一周在恢復(fù)過程中突然病情惡化或死亡，稱反跳或死亡。原因：毒物清除不徹底重吸收?？苟舅幱昧坎蛔慊蛲p藥過早、過快。農(nóng)藥品種有關(guān)。有機磷對心臟的毒性。毒物雜質(zhì)溶劑及有毒代謝產(chǎn)物。治療：加大阿托品和復(fù)能劑用量