長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院目標(biāo)教學(xué)教案（首頁(yè)）專業(yè)：護(hù)理學(xué)科：傳染病護(hù)理學(xué)班級(jí)2011級(jí)護(hù)理5-6班授課時(shí)間：3-11,3-13,3-18單元：第二章課題：病毒性肝炎課時(shí)：6學(xué)時(shí)學(xué)習(xí)目標(biāo)教學(xué)內(nèi)容及時(shí)間分配教學(xué)活動(dòng)教學(xué)資源掌握病毒性肝炎的分類。了解各型病毒性肝炎的病原學(xué)特點(diǎn)及病理生理特點(diǎn)。熟悉病毒性肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn)。掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)。了解病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室、其他檢查及意義。掌握病毒性肝炎的常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、護(hù)理措施及健康指導(dǎo)。了解病毒性肝炎的預(yù)后。病毒性肝炎一、定義5分鐘二、病原學(xué)10分鐘三、發(fā)病機(jī)制與病理25分鐘四、護(hù)理評(píng)估（一）流行病學(xué)資料15分鐘（二）身體評(píng)估35分鐘（三）輔助檢查20分鐘（四）心理、社會(huì)狀況5分鐘（五）治療要點(diǎn)25分鐘五、主要護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題10分鐘六、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理10分鐘（二）飲食護(hù)理10分鐘（三）并發(fā)癥護(hù)理20分鐘（四）繼發(fā)感染10分鐘（五）健康教育20分鐘七、小結(jié)10分鐘精講講授精講、討論精講精講講授討論精講、討論精講、討論精講講授精講、提問(wèn)精講精講講授教案教材參考書(shū)多媒體教學(xué)斷診斷性測(cè)試時(shí)間：10分（根據(jù)教學(xué)需要擇用）1、病毒性肝炎的分類朱臨床表現(xiàn)？2、“兩對(duì)半”的意義？授課教師：時(shí)春紅教研組長(zhǎng)：教務(wù)科：長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院教案紙病毒性肝炎教學(xué)重點(diǎn)：重型肝炎的臨床表現(xiàn)及主要誘因，淤膽型肝炎的臨床特點(diǎn)及主要護(hù)理措施。教學(xué)難點(diǎn)：病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制教學(xué)內(nèi)容：一、定義病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損傷為主的全身性疾病肝炎病毒：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV臨床特征1.乏力2.食欲減退3.惡心厭油4.肝區(qū)疼痛5.肝脾腫大6.肝功能損害臨床演變：甲型及戊型肝炎為急性肝炎，其他肝炎病毒所致肝炎可為急性肝炎、慢性肝炎，部分可發(fā)展為肝硬化及肝癌。二、病原學(xué)HAV⒈為嗜肝的RNA病毒，經(jīng)糞-口傳播。⒉該病毒只有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。3.感染后早期出現(xiàn)抗HAVIgM。HBV⒈為嗜肝的DNA病毒，經(jīng)血液體液傳播⒉有若干個(gè)亞型，有三對(duì)抗原抗體系統(tǒng)⒊HBVDNA-P是HBV復(fù)制的標(biāo)志⒋HBV-DNA:是乙肝病毒感染最可靠的指標(biāo)①HBsAb是乙肝病毒感染的標(biāo)志；為保護(hù)性抗體；為乙肝疫苗接種后療效的觀測(cè)指標(biāo)第1頁(yè)長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院教案紙②HBsAg為乙肝病毒感染的標(biāo)志；本身沒(méi)有傳染性；能刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體（HBsAb）；為乙肝疫苗的組成成份③HBeAb是乙肝病毒感染的標(biāo)志；為非保護(hù)性抗體；傳染性變小的標(biāo)志；持續(xù)3－5年陽(yáng)性者易患肝癌④HBeAg是乙肝病毒感染的標(biāo)志；為傳染性極強(qiáng)的標(biāo)志；刺激機(jī)體產(chǎn)生非保護(hù)性抗體（HBeAb）⑤HBcAb是乙肝病毒感染的標(biāo)志；為非保護(hù)性抗體；具有傳染性；是病毒復(fù)制過(guò)的標(biāo)志；為綜合性抗體⑥HBcAg是乙肝病毒感染的標(biāo)志；常規(guī)方法檢測(cè)不到，用放射免疫法可以檢測(cè)到；有傳染性；刺激機(jī)體產(chǎn)生非保護(hù)性抗體HCV⒈為RNA病毒，主要經(jīng)血液傳播⒉有若干個(gè)亞型,亞型間沒(méi)有共同的抗原⒊尚未制成疫苗HDV⒈為RNA病毒，經(jīng)體液傳播2.是一種缺陷病毒，需要HBV等嗜肝DNA病毒輔助才能感染與復(fù)制★★⒊尚未發(fā)現(xiàn)保護(hù)性抗體，無(wú)疫苗HEV⒈為RNA病毒⒉HEV只有1對(duì)抗原抗體系統(tǒng)和2個(gè)亞型⒊可在患者潛伏期末和急性期之初的大便中檢出HEV三發(fā)病機(jī)制與病理（一）發(fā)病機(jī)制1、不是病毒直接破壞肝細(xì)胞2、主要是免疫損傷，病情輕重取決于機(jī)體免疫狀態(tài)第2頁(yè)長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院教案紙免疫狀態(tài)臨床類型病毒正常急性肝炎清除低下慢性肝炎未清除亢進(jìn)重型肝炎清除缺陷病毒攜帶者未清除（二）病理1.滲出水分→（器官腔隙）腹腔→腹水↘肝細(xì)胞內(nèi)→肝細(xì)胞水腫細(xì)胞→淋巴細(xì)胞→炎癥2.變質(zhì)（1）變性：嗜酸性變性、氣球樣變性、脂肪樣變性（2）壞死：點(diǎn)狀壞死、片狀壞死、彌漫性壞死3.增生再生：同種組織細(xì)胞的增生化生：異種正常組織細(xì)胞增生異生：癌變各型肝炎的病理變化不同。急性肝炎常見(jiàn)肝大、鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞變性、肝細(xì)胞灶樣壞死與肝細(xì)胞再生，匯管區(qū)炎性細(xì)胞侵潤(rùn)等。慢性肝炎主要為肝細(xì)胞壞死，可有肝小葉及匯管區(qū)膠原及纖維組織再生。急性重型肝炎以肝臟體積縮小、彌漫性肝細(xì)胞壞死、淤膽為特征。亞急性重型肝炎在急性重型肝炎的基礎(chǔ)上可見(jiàn)肝細(xì)胞灶樣壞死、膠原及纖維組織增生，形成再生結(jié)節(jié)。四護(hù)理評(píng)估（一）流行病學(xué)資料第3頁(yè)長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院教案紙

甲、戊肝乙、丙、丁肝傳染源患者隱性感染者患者病原攜帶者傳播途徑糞--口傳播血液體液傳播垂直傳播易感人群甲：兒童戊：成人普遍易感流行特征多呈散發(fā)家庭聚集（二）身體狀況甲肝潛伏期15-45日，一般為30日：乙肝潛伏期40-180日，一般為60-90日：丙肝潛伏期2-26周，一般為6-12周：丁肝同乙肝：戊肝潛伏期10-60日，一般為40日。肝炎分型⒈急性肝炎-急性無(wú)黃疸型肝炎①有肝病表現(xiàn)②無(wú)黃疸②無(wú)黃疸③乙、丙、丁肝易慢性化④肝功能損傷輕，ALT升高常見(jiàn)⒈急性肝炎-急性黃疸型肝炎①黃疸前期感染中毒癥狀；惡心、厭油等消化道表現(xiàn)；肝區(qū)疼痛、肝腫大②黃疸期上期表現(xiàn)大多存在并加重；尿黃如濃茶樣；皮膚鞏膜黃染③恢復(fù)期黃疸逐漸消退，癥狀減輕以至消失，肝、膽回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常。此期持續(xù)2周-4個(gè)月，平均一個(gè)月。此型甲肝、戊肝多見(jiàn)，特別是戊型黃疸較重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。第4頁(yè)長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院教案紙⒉慢性肝炎輕度無(wú)肝病樣表現(xiàn)；無(wú)黃疸及肝外表現(xiàn)；肝功能正常，ALT升高中度有肝病樣表現(xiàn)；出現(xiàn)黃疸及肝外表現(xiàn)；TBIL<85μmol/L,ALT明顯升高重度有明顯肝病樣表現(xiàn)；中度黃染及肝外表現(xiàn)；171μmol/L＞TBIL＞85μmol/L有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大，而排除其他原因且無(wú)門脈高壓癥者。既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過(guò)6個(gè)月，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者，可以診斷為慢性肝炎。常見(jiàn)癥狀為乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、低熱，體征為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質(zhì)地中等或充實(shí)感，有叩痛,脾大嚴(yán)重者，可有黃疸加深、腹腔積液、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病。⒊重型肝炎共同表現(xiàn)①黃疸進(jìn)行性加深，TBIL＞171μmol/L②消化道癥狀進(jìn)行性加重③肝臟進(jìn)行性縮小④肝臭⑤并發(fā)癥：消化道大出血；大量腹水；肝性腦??；肝腎綜合癥⑥精神神經(jīng)癥狀各種重型肝炎的特點(diǎn)①急性重型肝炎有六大共同表現(xiàn)；病程在14日內(nèi)起病急，進(jìn)展快，黃疸深，肝臟小。起病后10天內(nèi)，迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，出血傾向明顯并第5頁(yè)長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院教案紙可出現(xiàn)肝臭、腹腔積液、肝腎綜合征、凝血酶原活動(dòng)度低于40%而排除其他原因者，膽固醇低，肝功能明顯異常。②亞急性重型肝炎有六大共同表現(xiàn)；病程在14日以上，6個(gè)月以內(nèi)在起病14天以后，仍有極度乏力、納差、重度黃疸（膽紅素>171μmol/L）、腹脹并腹腔積液形成，多有明顯出血現(xiàn)象，一般肝縮小不突出，肝性腦病多見(jiàn)于后期肝功能嚴(yán)重?fù)p害：血清ALT升高或升高不明顯，而總膽紅素明顯升高即：膽酶分離，A/G比例倒置，丙種球蛋白升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。③慢性重型肝炎有六大共同表現(xiàn)；病程在6個(gè)月以上；預(yù)后較差，病死率高；有肝外表現(xiàn)有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原攜帶史，影像學(xué)、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現(xiàn)者，并出現(xiàn)亞急性重癥肝炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室改變?yōu)槁灾匦透窝?。⒋瘀疸型肝炎⑴肝病表現(xiàn)比較輕，但黃疸極深，TBIL>300μmol/L⑵小便深黃，大便呈白陶土樣⑶皮膚瘙癢⑷肝功能損傷輕，以TBIL升高為主并發(fā)癥（1）肝性腦?。撼霈F(xiàn)性格改變、行為異常、狂躁不安、意識(shí)障礙等表現(xiàn)。（2）出血：出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑。（3）肝腎綜合征：出現(xiàn)少尿、無(wú)尿尿素氮升高等表現(xiàn)。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能⑴血清酶學(xué)檢查①ALT：提示肝細(xì)胞破壞，升高幅度與肝細(xì)胞破壞量成正比②膽酶分離：血清總膽紅素迅速升高而轉(zhuǎn)氨酶正?；蛳陆?，常見(jiàn)于重型肝炎及淤膽型肝炎。③ALP、GGT：增高提示膽汁排泄不暢⑵血清清蛋白檢測(cè)：第6頁(yè)長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院教案紙清/球（A/G）比值下降，甚至倒置，反映肝功能損害嚴(yán)重⑶血清和尿膽色素檢測(cè)：血清直接和間接膽紅素均增高⑷凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）檢測(cè)能敏感反應(yīng)肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的情況，肝病時(shí)PT長(zhǎng)短與肝損傷程度呈正相關(guān)。PTA<40%提示重型肝炎。⑸血氨檢測(cè)：血氨增高提示肝性腦病（四）心理、社會(huì)狀況本病病程長(zhǎng)，有傳染性，可發(fā)展為慢性，肝硬化，肝癌，負(fù)擔(dān)沉重可產(chǎn)生緊張、焦慮等心理。因此，應(yīng)評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，了解患者及家屬家庭和社會(huì)支持情況等。（五）治療要點(diǎn)1.急性肝炎：適當(dāng)補(bǔ)充B族維生素、維生素C和維生素E2.慢性肝炎①保肝藥：維生素、肌酐等②降轉(zhuǎn)氨酶藥：如甘草甜素五味子制劑③抗病毒藥：如肝素、核苷類藥物④免疫調(diào)節(jié)藥：如胸腺素等⑤中醫(yī)中藥3.重型肝炎⑴一般支持療法：可輸入人血白蛋白或新鮮血漿。⑵促進(jìn)肝細(xì)胞再生：EGF⑶免疫調(diào)節(jié)療法：可應(yīng)用胸腺素和免疫抑制藥等。⑷人工肝支持系統(tǒng)的應(yīng)用⑸對(duì)癥治療1）肝性腦病的防治：①及早消除誘發(fā)因素：如消化道出血、電解質(zhì)紊亂，過(guò)度利尿、嚴(yán)重感染、大量放腹水等。②氨中毒的防治：嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入。③維持氨基酸平衡：輸入支鏈氨基酸或以支鏈氨基酸為主的復(fù)合氨基酸。第7頁(yè)長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院教案紙④防止腦水腫：20%甘露醇進(jìn)行脫水治療、2）出血的防治：應(yīng)用法莫替丁等止酸藥防治應(yīng)激性潰瘍出血，出血可使用止血藥。也可輸入新鮮血，血小板和凝血因子。3）繼發(fā)感染的防治：早期發(fā)現(xiàn)感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇藥物。4）肝腎綜合征的防治：及早消除誘發(fā)因素，以防誘發(fā)腎功能不全。五主要護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題1.活動(dòng)無(wú)耐力與肝炎病毒感染有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、攝入減少、嘔吐、消化和吸收功能障礙有關(guān)3.潛在并發(fā)癥肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征、繼發(fā)感染、腎衰竭六護(hù)理措施㈠一般護(hù)理1.隔離和消毒：甲肝和戊肝采用消化道隔離乙肝、丙肝、丁肝采用血液、體液隔離和接觸隔離2.休息和活動(dòng)（1）急性肝炎：患者早期應(yīng)臥床休息，因?yàn)榘察o臥床可增加肝臟血流量，降低代謝率，有利于炎癥病變的恢復(fù)。（2）慢性肝炎：應(yīng)注意勞逸結(jié)合，活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，靜止期患者應(yīng)注意勞動(dòng)時(shí)以不疲勞為度。慢性肝炎患者當(dāng)消化道癥狀明顯時(shí)或有并發(fā)癥時(shí)應(yīng)臥床（3）重型肝炎：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。3.皮膚護(hù)理要注意口腔、皮膚黏膜的清潔護(hù)理，黃疸型肝炎患者由于膽鹽沉著刺激皮膚末梢可以引起瘙癢，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行皮膚自我護(hù)理①穿著布質(zhì)柔軟、寬松內(nèi)衣褲。經(jīng)常換次，保持床單位清潔、干燥。②每日用溫水擦拭全身1次，不用有刺激性的肥皂水和化妝品。③瘙癢明顯者可給以局部涂止癢劑，也可口服抗組胺藥。④及時(shí)修剪指甲，避免搔抓，以防皮膚破損。⑤必要時(shí)可采用轉(zhuǎn)移患者注意力的方法減輕患者瘙癢。第8頁(yè)長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院教案紙㈡飲食護(hù)理⒈急性肝炎：高熱量、低脂、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的清淡飲食⒉慢性肝炎：高熱量、高蛋白、低脂、易消化的清淡飲食⒊重型肝炎：高熱量、低脂、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)（＜0.5g/（kg·d））、水（1500ml/d）、鈉（＜0.5g/d）的攝入4.禁酒（三）并發(fā)癥的護(hù)理1.肝性腦病的護(hù)理1）及時(shí)評(píng)估患者的意識(shí)障礙的程度及誘因2）及時(shí)觀察生命體征及尿量、意識(shí)狀態(tài)的變化3）遵囑給予積極的護(hù)肝等綜合治療措施4）遵囑應(yīng)用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、極化液，促使肝細(xì)胞再生功能恢復(fù)5）嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入，及時(shí)清除胃腸道積血6）應(yīng)用新霉素殺滅大腸桿菌7）應(yīng)用酸性制劑或藥物酸化腸道環(huán)境，嚴(yán)禁使用肥皂水灌腸8）遵囑應(yīng)用谷氨酸鈉降低血氨9）遵囑應(yīng)用乙酰谷氨酰胺，中和中樞神經(jīng)系統(tǒng)游離氨10）遵囑應(yīng)用20％的甘露醇脫水降顱內(nèi)壓11）遵囑應(yīng)用支鏈氨基酸糾正芳、支比例失衡2.出血1）觀察出血的部位、出血量、生命體征等，特別注意血壓的變化。2）及時(shí)鑒定血型，查血紅蛋白及凝血功能等，并配血備用。3）告知患者不要用手指挖鼻孔或用牙簽剔牙，不用硬牙刷刷牙。4）根據(jù)不同出血部位給與相應(yīng)止血措施。3.肝腎綜合征1）對(duì)上消化道大出血。大量利尿。大量及多次放腹水、嚴(yán)重感染等患者應(yīng)加強(qiáng)觀察尿量的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腎綜合征。2）嚴(yán)格記錄出入水量。第9頁(yè)長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院教案紙3）及時(shí)了解尿常規(guī)，尿相對(duì)密度、尿鈉血尿素氮、肌酐及血清鉀鈉等情況。4）遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑。5）必要時(shí)行血液透析療法。（四）預(yù)防繼發(fā)感染1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象注意觀察體溫血常規(guī)的變化，注意觀察各個(gè)器官、腔道感染的相應(yīng)癥狀及體征。2.加強(qiáng)對(duì)感染的預(yù)防保持病室空氣流通，減少探視。做好病室環(huán)境消毒，防止交叉感染，定時(shí)翻身，及時(shí)清除口腔分泌物，防止口腔及肺部感染。注意飲食衛(wèi)生。（五）健康教育1.管理傳染源對(duì)急性甲型肝炎患者進(jìn)行隔離至傳染性消