降低微量泵更換血管活性藥安全隱患一、簡介血管活性藥——通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)改變血流灌注達(dá)到抗休克目的的藥物。常見有去甲腎上腺素、多巴胺、硝普鈉等，通常應(yīng)用微量泵泵入，危重患者的使用率非常高。通常我們使用微量泵單泵泵入，在更換藥物時護(hù)士觀察到患者不同程度的存在血壓波動現(xiàn)象。尤其是對于血管活性藥敏感的患者，血壓的波動尤為明顯。血壓波動帶來的危害：對于休克、血壓低的的患者血壓的急劇下降降低腦腎的灌注，進(jìn)而加重病情；對于存在出血風(fēng)險的患者，短時間內(nèi)收縮壓急劇升高可增加腦出血的風(fēng)險。各種血壓的突然上升或下降均會嚴(yán)重威脅患者的生命，延長住院時間，增加致死率。對此現(xiàn)況進(jìn)行科室調(diào)查發(fā)現(xiàn)：微量泵啟動延遲、靜脈通路少、藥量完畢更換泵入藥、同一條液路更換藥物時，護(hù)士換泵操作不規(guī)范等各種原因下，單泵換血管活性藥使血壓變化大高達(dá)70%。因此，調(diào)整更換方法和規(guī)范操作刻不容緩。查閱相關(guān)文獻(xiàn)后并在會議上學(xué)習(xí)、參考其他醫(yī)院經(jīng)驗后，科室決定采用雙泵同時更換并稀釋泵人血管活性藥物,采取此項目改進(jìn)后，血壓大幅波動現(xiàn)象發(fā)生率降低至7%，降低了93%。此項改進(jìn)雖然增加了護(hù)士的更換環(huán)節(jié)和時間,但是降低了更換血管活性藥引起血壓波動的風(fēng)險，保障患者安全。二、正文1背景危重癥患者通常會使用血管活性藥微量泵單泵泵入，在更換藥物時，血壓的波動對于休克、血壓低的患者血壓的急劇下降會加重病情，對于存在出血風(fēng)險的患者，短時間內(nèi)收縮壓急劇升高可增加腦出血的風(fēng)險。全科醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查和對升壓藥及降壓藥的數(shù)據(jù)收集分析后發(fā)現(xiàn)其去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）的影響較大（以NE明顯）。而微量泵啟動延遲；只有一條靜脈通路；藥量完畢更換泵入藥；同一條液路更換藥物時；護(hù)士換泵操作不規(guī)范等各種原因下，單泵換血管活性藥使血壓變化大高達(dá)70%。因此，調(diào)整更換方法和規(guī)范操作對于患者的安全來講十分重要。2目標(biāo)通過推行項目改進(jìn)，加強(qiáng)護(hù)士對血管活性藥更換時的認(rèn)識和并加以重視，進(jìn)一步規(guī)范更換泵入藥的操作，完善關(guān)于換泵流程，維持藥物持續(xù)泵入從而達(dá)到血流動力學(xué)穩(wěn)定。因此本項目以調(diào)整工作方法，來提高患者使用血管活性藥物的安全性，達(dá)到危重患者血壓穩(wěn)定的目的，從而提高患者救治成功率。3工作內(nèi)容和實施步驟：制定項目改進(jìn)工作進(jìn)度表（下圖），并實施。3.1現(xiàn)況調(diào)查：制作查檢表（表1），進(jìn)行調(diào)查。選取本周內(nèi)正在使用過血管活性藥物的患者，調(diào)查結(jié)果顯示（表2）：單泵更換血壓波動的比例有73.33%，升壓藥影響血壓變化情況較大，發(fā)生率為100%，以血壓下降為主，發(fā)生率為80%（表3），降壓藥影響血壓較升壓藥小，發(fā)生率為60%（表4）。而升壓藥中去甲腎上腺素更換時變化較為明顯，發(fā)生率為100%（表5）。表1：單泵更換血管活性藥物調(diào)查表表2：更換微泵血管活性藥血壓變化情況表3：更換升壓藥影響血壓變化(n=15人次)表4：更換降壓藥影響血壓變化(n=15人次)表5：各藥物更換導(dǎo)致血壓變化的具體情況3.2科室討論進(jìn)行原因分析：圖1：引起微泵換血管活性藥血壓變化常見原因根據(jù)魚骨圖原因進(jìn)行分析，并進(jìn)行真因驗證，得出主要因（圖1內(nèi)紅圈所示）。根據(jù)主要因，進(jìn)行解析（表6）。表6：要因解析原因發(fā)生頻次所占百分比累計百分比統(tǒng)一換泵管1324.07%24.07%藥量泵完畢換泵入藥1222.22%46.30%患者只有一條靜脈通路泵液916.67%62.96%在NE同一通路上的泵藥需要更換時916.67%79.63%微量泵故障35.56%85.19%微量泵啟動慢23.70%88.89%泵入藥物管路打折23.70%92.59%護(hù)士操作不規(guī)范23.70%96.30%靜脈回血11.85%98.15%對靜脈回血處理不當(dāng)11.85%100.00%我們進(jìn)行柏拉圖（圖2）分析，以80/20原則，由統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)更換泵入藥和各種藥物液路管理不合理，靜脈通路較少時（合計79.63%）等，作為此次改善項目的主題。圖2：改善前原因分析的柏拉圖3.3制定改善對策并實施原因合并原因?qū)Σ邎?zhí)行時間主要負(fù)責(zé)人執(zhí)行人統(tǒng)一換泵管更換泵針影響血壓學(xué)習(xí)文獻(xiàn)、參考其他經(jīng)驗2.23--3.2武麗萍藥量泵完畢換泵入藥培訓(xùn)使用雙泵更換升壓藥泵針3.2--3.8全體患者只有一條靜脈通路泵液（PICC）其他藥物的速度影響血壓使用輸液泵維持常規(guī)液3.26.25全體常規(guī)液使用留置針輸液，泵入藥使用中心靜脈3.66.25全體在NE同一通路上的泵藥需要更換時同一液路泵相對速度穩(wěn)定的的藥物3.66.25全體申請使用三腔中心靜脈4.12武麗萍首先進(jìn)行文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和向其他醫(yī)院、會議交流上學(xué)習(xí)，擬定采用《雙泵更換血管活性藥》，護(hù)理組長作為主要推進(jìn)者，組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)和實戰(zhàn)培訓(xùn)雙泵更換血管活性藥（下圖為培訓(xùn)現(xiàn)場）3.4實施中反饋分析：在全科實施此方案后發(fā)現(xiàn)，仍有其他因素導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定，如：泵入液路分配不合適；注射泵啟動不穩(wěn)定等，對此進(jìn)行分析后，又進(jìn)行了改進(jìn)。3.4.1液路的管理：血管活性藥使用單獨(dú)的三通，采用“T”型安裝，并用黑色和透明色分開標(biāo)記2個管路。血管活性藥與泵速不會大變，不能推注的泵入藥在中心靜脈導(dǎo)管的側(cè)孔腔，且應(yīng)在側(cè)孔腔的最前端。3.4.2注射泵的管理：更換時使用同一品牌注射泵。3.4.3對血管活性藥敏感的患者采取同時加減法進(jìn)行雙泵更換：對于敏感者（換藥時血壓下降＞10mmHg）開啟泵，觀察平均壓（MAP）上升10mmHg，調(diào)節(jié)泵減半，如果MAP還上升，再減半。并將此方法寫進(jìn)流程里。四產(chǎn)出和成果該項目已在科室內(nèi)全面應(yīng)用，自改進(jìn)3個月后，成果匯報如下：1.20XX.3改進(jìn)前，血壓變化大頻發(fā)的數(shù)量是33人次，改善后是3人次。改進(jìn)3個月后，20XX.6年與20XX.3比較，安全事件發(fā)生率下降93.3％（表7）；不同血管活性藥安全事件都有明顯下降，去甲腎上腺素為86%，多巴胺為90%，硝普鈉為100%（表8）；表7：單泵和雙泵升壓藥血壓下降的情況表8：不同藥物血壓事件發(fā)生率（多發(fā)、頻發(fā)事件明顯降低）2.制定了《標(biāo)準(zhǔn)化液路管理圖示》（如下圖），也使得液路管理的更規(guī)范化。3.修訂了《血管