第三十五章

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【分類】鹽皮質(zhì)類激素(

MineralocorticoidsMCS):醛固酮等糖皮質(zhì)類激素(GlucocorticoidsGCS):氫化可的松等性激素（Sexhormones）【激素分泌調(diào)節(jié)】CRH—ACTH—Cortisol和糖皮質(zhì)激素—免疫和炎癥調(diào)節(jié)因子

鹽皮質(zhì)激素

醛固酮（aldosterone,ALD)、去氧皮質(zhì)酮（deoxycorticosterone）主要參與水鹽代謝保鈉排鉀→水鈉潴留受RAAS、交感神經(jīng)興奮影響，不受ACTH調(diào)節(jié)19本科-糖皮質(zhì)激素-1-內(nèi)部糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids,GCS)氫化可的松(hydrocortisone),可的松(cortisone)

強(qiáng)的松(prednisone),強(qiáng)的松龍(hydroprednisone,prednisolone)曲安西龍（triamcinolne）地塞米松（dexzmethasone）19本科-糖皮質(zhì)激素-1-內(nèi)部【藥代動(dòng)力學(xué)】1.GCSs口服腸道吸收良好2.主要與皮質(zhì)激素運(yùn)載蛋白（CBG）結(jié)合，結(jié)合率80%3.在肝臟中代謝并與硫酸或葡萄糖醛酸結(jié)合而經(jīng)腎臟排出4.可的松和強(qiáng)的松必須在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成氫化可的松和強(qiáng)的松龍才有活性【生理和藥理作用】1.對(duì)機(jī)體代謝的影響1）糖代謝肝糖原、肌糖原↑，使饑餓時(shí)血糖↑；尿糖增加（嚴(yán)重時(shí)）→醫(yī)源性糖尿病2)蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)分解，抑制合成→負(fù)氮平衡；尤骨骼肌、淋巴樣組織、骨和皮膚。3)脂肪代謝：脂肪合成

、分解

誘發(fā)酮癥酸中毒。

脂肪再分布

向心性肥胖（滿月臉,水牛背）。

4)水和電解質(zhì)代謝：潴鈉排鉀（弱），利尿作用，降鈣作用（Ca++排，而腸道對(duì)Ca++攝?。?)核酸代謝：誘導(dǎo)合成某些mRNA，促進(jìn)酶蛋白的合成，從而影響多種物質(zhì)代謝。2.允許作用（Permisiveeffects）:1)廣泛而作用小;2)增強(qiáng)其他激素和遞質(zhì)作用;3)為機(jī)體應(yīng)付嚴(yán)重傷害性刺激所必須。3.抗炎作用1）強(qiáng)，阻遏或抑制多種因素引起的炎癥，對(duì)炎癥各期均有作用2）抗炎和免疫抑制作用密切相連，可誘發(fā)或加重生物源性感染。3）抗炎機(jī)制——抑制參與炎癥和免疫反應(yīng)的多種成分的表達(dá)：誘導(dǎo)巨噬和單核細(xì)胞表達(dá)脂皮素（lipocortin）而抑制PLA2生成和釋放，從而PGs、LTs和PAF合成;

19本科-糖皮質(zhì)激素-1-內(nèi)部抑制巨噬細(xì)胞中一氧化氮合成酶（NOS）和COX-2內(nèi)皮白細(xì)胞黏附分子-1(ELAM-1)和細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達(dá);

細(xì)胞因子的分泌(IL-1,2,3,6,TNF-…).誘導(dǎo)炎細(xì)胞凋亡4、免疫抑制和抗過(guò)敏作用：1）對(duì)細(xì)胞和體液免疫均抑制，但對(duì)細(xì)胞免疫抑制作用更強(qiáng)，后者在大劑量時(shí)才明顯。2)穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜過(guò)敏介質(zhì)釋放

過(guò)敏反應(yīng)

。5.抗休克用于嚴(yán)重休克，尤感染中毒性休克

為綜合作用。包括抗炎和抗毒，改善休克時(shí)的心血管功能狀態(tài)。6.其他作用（1）退熱作用穩(wěn)定溶酶體膜減少內(nèi)熱原釋放、降低體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的敏感性（2）血液與造血系統(tǒng)↑噬中性白細(xì)胞、紅細(xì)胞、Hb和血小板；血管內(nèi)淋巴細(xì)胞、噬酸性白細(xì)胞、噬鹼性白細(xì)胞和單核細(xì)胞;（3）CNS——提高神經(jīng)興奮性

欣快、失眠、可誘發(fā)精神失常和癲癇，兒童驚厥。19本科-糖皮質(zhì)激素-1-內(nèi)部（4）骨骼骨質(zhì)疏松，骨折（5）心血管系統(tǒng)血壓升高（6）ACTH,GH,TSH和LH的釋放;促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶分泌，大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用可誘發(fā)或加重潰瘍；促進(jìn)胎兒肺的發(fā)育；雄激素樣作用：唑瘡、多毛等?！咀饔迷怼炕蛐?yīng)?GCS-R是存在于細(xì)胞漿的核受體超家族成員。?

GCS與GCS-R結(jié)合并形成同型二聚體(homodimer)。?

Homodimer進(jìn)入細(xì)胞核并與反應(yīng)基因啟動(dòng)子中的糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件(GRE)或負(fù)性糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件(nGRE)結(jié)合。?

相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄增加或減少。?調(diào)節(jié)炎癥和免疫等反應(yīng)相關(guān)的蛋白水平變化，對(duì)炎癥細(xì)胞或分子發(fā)揮影響?！九R床應(yīng)用】1.嚴(yán)重感染或炎癥目的：減輕炎癥，改善毒血癥狀，減少炎癥后遺癥。1）急性細(xì)菌性感染伴中毒和休克者大劑量、短期并配合有效抗菌藥物使用。2）重要器官或組織炎癥結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎和心包炎，風(fēng)濕性心臟炎，損傷性關(guān)節(jié)炎，睪丸炎，視神經(jīng)炎和視網(wǎng)膜炎，虹膜炎和角膜炎，等。早期應(yīng)用3）病毒性感染視情況而定一般不用。2.自身免疫性疾病、器官移植和嚴(yán)重過(guò)敏性疾病腎病綜合征、全身性紅斑狼瘡、皮肌炎、嚴(yán)重風(fēng)濕病，等。器官移植預(yù)防用藥，與其他免疫抑制藥合用。嚴(yán)重哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。3.抗休克主要用于嚴(yán)重感染中毒性休克（有效抗菌下，早、短、大劑量沖擊）、過(guò)敏性休克（次選，與首選藥腎上腺素合用。）低血容量性休克（補(bǔ)液，輸血后超大劑量使用）心源性休克：結(jié)合病因治療。

4.血液病主要用于急性淋巴細(xì)胞性白血病治療；其他（非淋巴細(xì)胞性白血病、再障、粒細(xì)胞減少、血小板減少、過(guò)敏性紫癜，等）5.局部應(yīng)用6.替代療法急性和慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足的替代治療或補(bǔ)充治療。【不良反應(yīng)】1.超生理量長(zhǎng)期使用引起的不良反應(yīng)（1）消化系統(tǒng)并發(fā)癥刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，食量增加,誘發(fā)或加重潰瘍、出血和穿孔。誘發(fā)胰腺炎、脂肪肝（2）誘發(fā)或加重感染（3）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)三大代謝和水鹽代謝紊亂-向心性肥胖、皮膚變薄、紫色類孕妊紋、多毛、水腫、低鉀和肌無(wú)力、高血壓、糖尿?。?）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化（5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、創(chuàng)口愈合不良，影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育；股骨頭壞死（6）糖尿?。?）有癲癇史或精神病史者禁用或慎用2.停藥反應(yīng)1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等（尤感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激情況時(shí)）19本科-糖皮質(zhì)激素-1-內(nèi)部原因：長(zhǎng)期用藥突然停藥，皮質(zhì)萎縮，無(wú)法應(yīng)付應(yīng)激狀態(tài)；防治：盡量減輕外源性糖皮質(zhì)激素給予對(duì)垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的反饋抑制。如逐漸減量停藥，給藥時(shí)間早8-10點(diǎn)，采取隔日療法，定期給予ACTH并停藥前連用7天ivgtt。2）反跳現(xiàn)象突然停藥或減量過(guò)程中，原有病癥復(fù)發(fā)或惡化【禁忌癥】P36719本科-糖皮質(zhì)激素-1-內(nèi)部1.掌握糖皮質(zhì)激素的主要藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及應(yīng)用注意事項(xiàng)。2.熟悉下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的調(diào)節(jié)；糖皮質(zhì)激素的主要生理作用。3.了解ACT