12抗心絞痛藥

第10章抗心絞痛藥

12抗心絞痛藥第10章抗心絞痛藥學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握硝酸酯類(lèi)、β受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑的抗心絞痛作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)2、了解其他抗心絞痛藥物的作用特點(diǎn)與用途12抗心絞痛藥心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑闹饕Y狀。病因：冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血和缺氧。臨床表現(xiàn)：疼痛原因：由缺血、缺氧的代謝產(chǎn)物（乳酸、丙酮酸或類(lèi)似激肽的多肽類(lèi)物質(zhì)等）所引起。12抗心絞痛藥12抗心絞痛藥一側(cè)管壁明顯增厚，管腔明顯狹窄，不規(guī)則病變冠狀動(dòng)脈橫切面12抗心絞痛藥

病人胸骨后部或左前胸呈陣發(fā)性絞痛、悶痛、壓榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛時(shí)間1-5min(<15min)，休息或用藥物治療后?？删徑?2抗心絞痛藥12抗心絞痛藥心絞痛的分類(lèi)穩(wěn)定性心絞痛（勞累性心絞痛）一般有明顯誘因——?jiǎng)诶刍蚯榫w激動(dòng)。變異性心絞痛由冠狀動(dòng)脈痙攣所引起，常在夜間或休息時(shí)發(fā)生。不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作頗不穩(wěn)定?？蓯夯瘜?dǎo)致心肌梗死或猝死，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。12抗心絞痛藥

心肌供O2耗O2------失去平衡耗O2供O2心絞痛的發(fā)生機(jī)制12抗心絞痛藥影響心肌耗氧的因素心室壁張力（心室內(nèi)壓、心室容積）心肌收縮力心率影響心肌供氧的因素冠脈流量側(cè)支循環(huán)冠脈阻力心室舒張時(shí)間12抗心絞痛藥12抗心絞痛藥如何降低心肌耗氧量？

①舒張小靜脈和小動(dòng)脈，減輕心臟前、后負(fù)荷，室壁張力↓

；

②阻斷β1受體，心率↓，心肌收縮力↓如何增加心肌缺血區(qū)的供血供氧？

①通過(guò)舒張冠狀動(dòng)脈；

②擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)12抗心絞痛藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)理可分為三類(lèi)：硝酸酯類(lèi)—硝酸甘油β受體阻斷藥—普萘洛爾鈣通道阻滯藥—硝苯地平抗心絞痛藥12抗心絞痛藥一、硝酸酯類(lèi)硝酸甘油（最常用）硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯

12抗心絞痛藥【體內(nèi)過(guò)程】

口服，首關(guān)消除明顯，F(xiàn)=8%。

舌下含服易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，1-2min起效，維持20-30min。也可靜脈注射及經(jīng)皮膚吸收。肝內(nèi)代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合，從尿排出。一、硝酸酯類(lèi)硝酸甘油12抗心絞痛藥一、硝酸酯類(lèi)硝酸甘油【基本作用】

松弛平滑肌，尤其是使血管平滑肌

→舒張血管，降低心肌耗氧量。

BP↓大劑量，反射性興奮交感神經(jīng)心臟：心率↑、心肌收縮力↑、心肌耗氧↑12抗心絞痛藥一、硝酸酯類(lèi)

硝酸甘油1、降低心肌耗氧量

——舒張全身小靜脈、小動(dòng)脈①舒張容量血管→回心血量↓→心室舒張末期壓力↓、心室容積↓→室壁張力↓→心臟前負(fù)荷↓②較大劑量：舒張阻力血管→心室射血阻力↓→心臟作功↓→心臟后負(fù)荷↓

【藥理作用】12抗心絞痛藥2.增加缺血區(qū)血流量A．?dāng)U張冠狀血管及增加側(cè)支血管→缺血區(qū)血流量增加B．舒張容量血管→回心血量↓→心室舒張末期壓力↓→使血液易從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下流動(dòng)→缺血嚴(yán)重的心內(nèi)膜下層血液供應(yīng)↑一、硝酸酯類(lèi)硝酸甘油【藥理作用】12抗心絞痛藥

非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì)照硝酸酯類(lèi)的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管主動(dòng)脈12抗心絞痛藥藥物（-NO2）與硝酸酯受體（-SH）結(jié)合→產(chǎn)生NO→血管平滑肌松弛→舒張血管特點(diǎn)：舒張容量血管＞舒張阻力血管作用機(jī)制硝酸甘油12抗心絞痛藥2、急性心肌梗死

3、急、慢性充血性心力衰竭

1、心絞痛

對(duì)各種類(lèi)型的心絞痛均有效，用藥后能終止發(fā)作或預(yù)防發(fā)作。

硝酸甘油【臨床應(yīng)用】12抗心絞痛藥【不良反應(yīng)】1.血管擴(kuò)張效應(yīng)：搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅、升高顱內(nèi)壓、升高眼內(nèi)壓、直立性低血壓。2.大劑量，心悸、加重心絞痛發(fā)作3.超劑量，高鐵血紅蛋白血癥4.連續(xù)用藥2~3周，可產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時(shí)間可消退?！c生成NO過(guò)程中-SH耗竭有關(guān)。硝酸甘油12抗心絞痛藥【穩(wěn)定性】

硝酸酯類(lèi)，在受到撞擊和高熱時(shí)有爆炸的危險(xiǎn)，故儲(chǔ)存和運(yùn)輸時(shí)須加以注意。硝酸甘油12抗心絞痛藥藥物相互作用與降壓藥、血管擴(kuò)張藥合用與交感胺類(lèi)合用服藥期間禁酒與苯巴比妥合用12抗心絞痛藥二、β受體阻斷藥普萘洛爾（心得安）

→心率↓，心肌收縮力↓→心肌耗氧↓【藥理作用】→冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間↑→缺血區(qū)供氧↑

心舒張期↑→回心血量↑→心室容積↑、心室射血時(shí)間↑→心肌耗氧↑有利于血液通過(guò)側(cè)支循環(huán)流向已擴(kuò)張的缺血區(qū)阻斷心臟β1受體心舒張期↑12抗心絞痛藥用于穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛，尤其適用于伴有高血壓或心律失常的心絞痛患者。不宜用于變異性心絞痛二、β受體阻斷藥普萘洛爾（心得安）

【臨床應(yīng)用】12抗心絞痛藥

目前主張普萘洛爾與硝酸酯類(lèi)合用治療心絞痛。

——提高療效和減輕副作用兩藥合用可通過(guò)不同的作用機(jī)制治療心絞痛，可提高療效，減少用藥劑量。普萘洛爾可取消硝酸酯類(lèi)反射性引起的心率加快和心肌收縮力增加。硝酸酯類(lèi)可減輕普萘洛爾引起的心室容積增加。12抗心絞痛藥硝苯地平（心痛定）地爾硫卓（硫氮卓酮）維拉帕米（異搏定）三、鈣通道阻滯藥12抗心絞痛藥【藥理作用】

機(jī)理：抑制Ca2+內(nèi)流——

1.降低心肌耗氧量①心肌Ca2+↓②血管平滑肌Ca2+↓三、鈣通道阻滯藥2.增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)

冠脈擴(kuò)張、側(cè)支循環(huán)↑

3.保護(hù)缺血心?。鹤铚﨏a2+內(nèi)流而減輕“鈣超載”→心收縮力↓→外周血管擴(kuò)張→心負(fù)荷↓

→冠脈流量↑12抗心絞痛藥【臨床應(yīng)用】用于各種類(lèi)型心絞痛，對(duì)伴高血壓者尤為適用。硝苯地平:擴(kuò)張冠脈作用強(qiáng)

——對(duì)變異性心絞痛最有效維拉帕米:對(duì)穩(wěn)定性心絞痛有效，對(duì)變異性心絞痛不宜單獨(dú)應(yīng)用。地爾硫卓:作用強(qiáng)度介于上述兩藥之間，對(duì)各種心絞痛都可應(yīng)用。三、鈣通道阻滯藥12抗心絞痛藥鈣通道阻斷藥【不良反應(yīng)】

短效二氫吡啶類(lèi)硝苯地平可出現(xiàn)反射性心率加快,心肌耗氧量增加,加重心肌缺血，與β受體阻斷藥合用取長(zhǎng)補(bǔ)短。原因：1.兩者合用可協(xié)同降低心肌耗氧量、增加心肌供氧；2.普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動(dòng)過(guò)速、心肌耗氧↑、加重心肌缺血的不良反應(yīng)；3.硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮冠脈，減少心肌供血、心室容積增加，心肌耗氧增加的不良反應(yīng)。12抗心絞痛藥抗心絞痛藥對(duì)心臟氧供及氧需諸因素的影響

決定因素硝酸酯類(lèi)β受體阻斷藥鈣通道阻斷藥

心肌收縮力↑↓↓心率↑↓↓

心室容積↓↑↓室壁張力↓↑↓

射血時(shí)間↓↑（±）心內(nèi)/外膜血流比值↑↑↑側(cè)枝血流量↑（±）↑血壓↓↓↓12抗心絞痛藥抗心絞痛藥物作用小結(jié)硝酸酯類(lèi)：通過(guò)轉(zhuǎn)化為NO而舒