脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理帶著問(wèn)題學(xué)習(xí)

1.脊髓損傷康復(fù)的目的2.脊髓損傷的康復(fù)分期3.脊髓損傷的主要病因有哪些4.脊髓休克的評(píng)定5.脊髓損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥脊髓損傷康復(fù)：時(shí)機(jī)外傷性脊髓損傷的康復(fù)應(yīng)從傷后第1天開(kāi)始非外傷性脊髓損傷的應(yīng)盡早開(kāi)展早期康復(fù)脊髓損傷后立即引起全身多系統(tǒng)功能障礙，進(jìn)行早期康復(fù)及預(yù)防各種早期并發(fā)癥對(duì)患者的預(yù)后有重要意義脊髓損傷能造成部分患者終身功能障礙，當(dāng)脊柱穩(wěn)定性得到確定和臨床的重要問(wèn)題得以解決后，康復(fù)就成為唯一重要的事情脊髓損傷康復(fù)：理念誤導(dǎo)認(rèn)為是在脊髓損傷后期或恢復(fù)期進(jìn)行的，認(rèn)為康復(fù)是臨床治療的延續(xù)國(guó)內(nèi)多數(shù)脊髓損傷患者在綜合醫(yī)院骨科或神經(jīng)外科接受急救處理或外科治療后便出院或轉(zhuǎn)入療養(yǎng)式的醫(yī)療休養(yǎng)，等待可能的恢復(fù)沒(méi)開(kāi)展早期康復(fù)治療，患者壓瘡、垂足、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，臥床時(shí)間延長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間臥床，患者體質(zhì)和心理發(fā)生不利康復(fù)的變化實(shí)

例

循

證脊髓損傷患者早期強(qiáng)化康復(fù)能達(dá)到康復(fù)期短、效果好的目標(biāo)美國(guó)最大的脊髓損傷中心-臨床研究結(jié)果證實(shí)脊髓損傷者：早期入脊髓損傷中心或康復(fù)治療中心治療與康復(fù)并發(fā)癥少住院時(shí)間短治療費(fèi)用較低治療和康復(fù)效果更好我國(guó)綜合和專(zhuān)科康復(fù)中心傷在發(fā)展階段,要加強(qiáng)綜合醫(yī)院脊髓損傷的急救和康復(fù)治療工作理論循

證(一)定義:脊髓損傷：指由于損傷/疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)及功能的損害，導(dǎo)致?lián)p傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射的障礙，大小便失禁及性功能障礙等。健康的青壯年多見(jiàn)，40歲以下者占80%。概述概

述(二)分類(lèi)1、根據(jù)脊髓損傷平面的高低分為:⑴

四肢癱⑵截癱2、根據(jù)脊髓損傷的程度分為:⑴完全性⑵不完全性（區(qū)分：針刺肛門(mén)皮膚與粘膜交界處有痛覺(jué)，肛門(mén)指檢時(shí)外括約肌有隨意收縮）概述(三)病因1

、外傷占70%

(

交通事故、戰(zhàn)傷、運(yùn)動(dòng)傷、礦難、工業(yè)、自然災(zāi)害等)2

、疾病占30%

(脊髓炎、脊髓空洞癥、脊髓腫瘤、

結(jié)核、畸形等)1、神經(jīng)功能評(píng)定損傷水平評(píng)定：運(yùn)動(dòng)平面、感覺(jué)平面損傷程度：ASIA損傷分級(jí)：判斷最低骶節(jié)（S4-5）有無(wú)殘留功能為標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)損傷程度臨床表現(xiàn)A完全損傷S4-5無(wú)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能B不完全損傷損傷水平以下，包括S4-5，有感覺(jué)功能但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷損傷水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，2/3關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)D不完全損傷損傷水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，2/3關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)E正常感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常表1

ASIA損傷分級(jí)功能障礙評(píng)估肌力功能評(píng)定等級(jí)表

現(xiàn)0級(jí)完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)Ⅰ級(jí)可見(jiàn)肌肉輕微收縮Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)Ⅲ級(jí)肢體可以對(duì)抗地心吸收力，能抬離床面Ⅳ級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)Ⅴ級(jí)肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如功能障礙評(píng)估2、運(yùn)動(dòng)障礙肌張力評(píng)定等級(jí)肌張力標(biāo)準(zhǔn)0軟癱被動(dòng)活動(dòng)肢體無(wú)反應(yīng)1低張力被動(dòng)活動(dòng)肢體無(wú)反應(yīng)減弱2正常被動(dòng)活動(dòng)肢體反應(yīng)正常3輕、中度增高被動(dòng)活動(dòng)肢體有阻力反應(yīng)4中度增高被動(dòng)活動(dòng)肢體有持續(xù)性阻力反應(yīng)功能障礙評(píng)估2、運(yùn)動(dòng)障礙功能障礙評(píng)估2、運(yùn)動(dòng)障礙反射改變：（脊髓休克評(píng)定：陰莖球海綿體反射，反射消失=休克期，反射出現(xiàn)=休克期結(jié)束）3、感覺(jué)障礙⑴

淺感覺(jué)（痛、溫、輕觸覺(jué)）⑵

深感覺(jué)（運(yùn)動(dòng)、位置、震動(dòng)覺(jué)）⑶復(fù)合感覺(jué)（實(shí)體、體表圖形、兩點(diǎn)辨別、皮膚定位、重量覺(jué)）功能障礙評(píng)估4、括約肌功能障礙神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性腸道功能障礙評(píng)估5、自主神經(jīng)功能障礙（AD)－排汗和血管運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)：面色潮紅、出汗、頭疼、脈緩、血壓升高、煩躁不安等功能障礙評(píng)估康復(fù)分期1、早期康復(fù)：急性期和亞急性期急性期（臥床期）亞急性期（輪椅期）初期即輪椅活動(dòng)期2、中后期康復(fù)：在鞏固和加強(qiáng)早期康復(fù)訓(xùn)練效果的基礎(chǔ)上對(duì)有可能恢復(fù)步行的患者進(jìn)行：站立和步行訓(xùn)練對(duì)不能恢復(fù)步行的患者加強(qiáng)：殘存肌力全身耐力的訓(xùn)練熟練輪椅生活技巧早期康復(fù)評(píng)估急性期（臥床期）急性脊柱脊髓損傷約4周（完全性頸髓損傷患者可能臥床時(shí)間更長(zhǎng)）脊柱穩(wěn)定性因外傷而遭到破壞，或雖經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定或外固定制動(dòng)，但脊柱仍可能存在不完全穩(wěn)定早期康復(fù)評(píng)估急性期（臥床期）50%左右的患者因合并有胸腹部、顱腦及四肢的復(fù)合傷，特別是高位脊髓損傷造成了多器官系統(tǒng)障礙，均可造成重要生命體征的不穩(wěn)定脊柱和病情的相對(duì)不穩(wěn)定是此期的特點(diǎn)，患者需要臥床和必要的制動(dòng)但此期也是開(kāi)展早期康復(fù)的重要時(shí)期循

證美國(guó)著名脊髓損傷專(zhuān)家

JDrApple指出:在盡快穩(wěn)定病情的基礎(chǔ)上，在ICU內(nèi)即開(kāi)始康復(fù)1、呼吸功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練，能有效預(yù)防早期嚴(yán)重并發(fā)癥、穩(wěn)定病情，為后期康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。2、康復(fù)訓(xùn)練必須注意其脊柱與病情相對(duì)不穩(wěn)定的特點(diǎn)。3、要在床旁康復(fù)訓(xùn)練：ROM訓(xùn)練和肌力增強(qiáng)訓(xùn)練。4、要注意避免影響脊柱的穩(wěn)定，要控制肢體活動(dòng)的范圍與強(qiáng)度，應(yīng)循序漸進(jìn)。5、護(hù)士、PT和OT治療師應(yīng)了解病情，明確知道哪些訓(xùn)練是不能進(jìn)行，應(yīng)注意觀(guān)察訓(xùn)練過(guò)程中病情的變化。早期的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)、呼吸功能訓(xùn)練、臥床期間床上的良肢位的擺放以及膀胱功能的訓(xùn)練此時(shí)不能大幅度運(yùn)動(dòng)避免第二次損傷。早期康復(fù)評(píng)估亞急性期（輪椅期）1、急性期結(jié)束后的8周（傷后4-12周）或更長(zhǎng)2、此期經(jīng)內(nèi)固定或外固定支架應(yīng)用，重建脊柱穩(wěn)定性危及生命的復(fù)合傷得到處理或控制脊髓損傷的病理生理改變相對(duì)穩(wěn)定脊髓休克期多已結(jié)束脊髓損傷的水平和程度基本確定應(yīng)逐步離床乘輪椅入PT室或OT室進(jìn)行評(píng)價(jià)與訓(xùn)練中后期康復(fù)評(píng)估與內(nèi)容：1、一般需在傷后3個(gè)月以后2、在早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上開(kāi)始進(jìn)行對(duì)患者加強(qiáng)殘存肌力和全身耐力的訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行熟練輪椅及生活技巧的訓(xùn)練對(duì)可能恢復(fù)站立或步行者進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練1、壓瘡（全身感染）2、異位骨化3、深靜脈血栓4、痙攣5、疼痛6、泌尿系感染（腎功能衰竭）7、骨質(zhì)疏松8、二便排泄困難兩者是脊髓損傷最容易發(fā)生也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥并發(fā)癥護(hù)理原則與目標(biāo)1、康復(fù)護(hù)理原則：早期急救、制動(dòng)、固定、防止脊髓二次損傷及藥物治療為原則；恢復(fù)期以康復(fù)治療為中心，加強(qiáng)姿勢(shì)的控制、平衡、轉(zhuǎn)移及移動(dòng)能力訓(xùn)練來(lái)提高患者的ADL。2、康復(fù)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，爭(zhēng)取逐漸過(guò)渡到坐位訓(xùn)練。長(zhǎng)期目標(biāo)：佩戴髖、膝、踝支具完成治療性行走，減少ADL的依賴(lài)，回歸家庭、社會(huì)。急性期康復(fù)措施恢復(fù)期康復(fù)措施正確體位擺放增加肌力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)墊上訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理主動(dòng)運(yùn)動(dòng)坐位訓(xùn)練體位變換轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理呼吸及排痰訓(xùn)練站立及步態(tài)訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理膀胱和腸道功能處理ADL訓(xùn)練及輔助器具使用VS護(hù)理措施(一)病區(qū)條件設(shè)施要求⒈病房寬敞，床間距＞1m⒉房門(mén)為拉門(mén)⒊地面防滑，有彈性⒋廁所寬大，坐式，兩側(cè)有拉手⒌淋浴有軟管?chē)婎^，拉手，防滑⒍安裝呼叫系統(tǒng)⒎活動(dòng)室、餐廳、簡(jiǎn)易訓(xùn)練室⒏走廊拉手⒐空調(diào)⒑較大儲(chǔ)物柜⒒多功能床⒓體位墊1、良姿位：仰臥位側(cè)臥位護(hù)理措施四肢癱者（肩外展、肘伸直、前臂旋前、

腕背伸、拇指外展背伸、指微曲、伸髖關(guān)節(jié)、踝垂直）(二)

急性期：2、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：在康復(fù)治療護(hù)士指導(dǎo)下，各關(guān)節(jié)的活動(dòng)1-2次/日、20次/關(guān)節(jié)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、畸形。護(hù)理措施不同肌力水平與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式肌力運(yùn)動(dòng)方法0級(jí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如有肌電可行肌電生物反饋1級(jí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌電生物反饋2級(jí)借助或減重運(yùn)動(dòng)3級(jí)主動(dòng)抗重力運(yùn)動(dòng)或抗輕微阻力運(yùn)動(dòng)4級(jí)抗較大阻力運(yùn)動(dòng)5級(jí)抗最大阻力運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：膝屈曲下髖關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)禁止超過(guò)90°直腿抬高運(yùn)動(dòng)禁止超過(guò)45°避免加重胸、腰椎損傷，截癱病人禁止髖關(guān)節(jié)活動(dòng)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)等速肌力運(yùn)動(dòng)抗阻力運(yùn)動(dòng)(二)

急性期：3、體位變換:q2h翻身，檢查皮膚有無(wú)壓紅、破潰皮溫、肢體血液循環(huán)。注意軸線(xiàn)翻身法。早期坐起、站立訓(xùn)練。護(hù)理措施(二)

急性期：4、呼吸/排痰：

頸脊髓損傷及呼吸肌麻痹者，應(yīng)訓(xùn)練腹式呼吸、咳嗽、排痰能力，預(yù)防肺部感染。護(hù)理措施呼吸肌群解剖吸氣肌群膈?。–3-C4-C5）肺活量的65%來(lái)自膈肌膈間外?。═1-T12）輔助肌斜角?。–4-C8）

頸闊肌，下頜舌骨肌胸鎖乳突肌斜方肌胸肌背闊肌呼氣肌群腹?。═7-L1）腹直肌腹斜肌腹橫肌肋間內(nèi)?。═1-T12）損傷平面導(dǎo)致-呼吸受損狀態(tài)L1以下無(wú)影響T5-T12用力呼吸及咳嗽動(dòng)作受累T1-T5平靜呼吸受累C5-C8平靜呼吸進(jìn)一步受累C4急性期呼吸嚴(yán)重受累C3急性期需呼吸機(jī)輔助通氣C2及以上膈肌喪失功能C1-C31、膈肌、肋間肌、斜角肌與腹肌麻痹2、出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率最高3、康復(fù)的最慢4、死亡率最高5、膈肌起搏或長(zhǎng)期通氣支持C3-C51、膈肌損傷程度不定2、急性期住院期間常需機(jī)械通氣3、有可能康復(fù)，通常不長(zhǎng)期的通氣支持4、長(zhǎng)期機(jī)械通氣的危險(xiǎn)必因素：靠近C3水平損傷，大于50歲及有肺部疾病史。5、慢性通氣不足需要長(zhǎng)期通氣支持(數(shù)十年)C6-C8（吸氣）腹部肌群失神經(jīng)支配→吸氣時(shí)，膈肌不能擴(kuò)張胸腔導(dǎo)致胸腔空間與負(fù)壓變化小因肋間外肌麻痹，吸氣時(shí)常出現(xiàn)上部胸腔向內(nèi)反向運(yùn)動(dòng)C6-C8（呼氣）吸氣主要通過(guò)肺與胸壁的彈性回縮，被動(dòng)發(fā)生主動(dòng)使用鎖骨部位的胸大肌，以及通過(guò)保持肩部外展以改變肌纖維的方向→以輔助增大呼氣C6-C8肋間外肌與內(nèi)肌與腹肌功能喪失，但膈肌與頸部肌群未累及T1-T61、喪失肋間肌與腹肌功能，但膈肌與頸肌功能存在2、通氣肌功能損傷較小3、肺炎發(fā)生率低，因?yàn)榕c更高節(jié)段損傷比較，保留更有效的咳嗽功能肺部并發(fā)癥治療與康復(fù)三個(gè)主要問(wèn)題：1、分泌物處理咳嗽能力減小迷走神經(jīng)亢進(jìn)2、肺不張3、肺通氣不足吸氣肌無(wú)力迷走神經(jīng)亢進(jìn)分泌物增多處理幫助清除分泌物---振動(dòng)排痰機(jī)恒壓震動(dòng)（200cycles/min）---支氣管擴(kuò)張劑b受體興奮劑，膽堿能阻滯劑，茶堿---粘液溶解劑如有較大的粘液栓可用纖維支氣管鏡處理注意氣管、支氣管刺激、水腫、低氧等風(fēng)險(xiǎn)肺不張的處理肺不張的預(yù)防與治療---間歇性正壓呼吸逐漸增加壓力（15cmH2O-40cmH2O）---無(wú)創(chuàng)正壓通氣鼻或口鼻罩BiPAP或CPAP-吹肺量計(jì)肺通氣不足處理輔助通氣-肌肉訓(xùn)練吸氣阻力訓(xùn)練腹部重量肺計(jì)量與阻抗裝置-腹帶坐位縮唇呼吸1、體位：取端坐位，雙手扶膝。2、口唇縮成“吹口哨”狀。用鼻子吸氣，吸氣后稍屏氣片刻再行縮唇呼氣；呼氣時(shí)縮攏口唇呈吹哨樣，使氣體通過(guò)狹窄的口型徐徐將肺內(nèi)氣體輕輕吹出，每次呼氣持續(xù)4-6秒。吸氣和呼氣時(shí)間比為1:2。每天練習(xí)3-4次，每次15-30分鐘。腹式呼吸吸氣1、體位：患者取臥位或坐位（前傾依靠位）；也可采用前傾站位。讓患者正常呼吸，盡量放松身體。2、先閉口用鼻深吸氣，此時(shí)腹部隆起，使膈肌盡量下移，吸氣至不能再吸時(shí)稍屏氣2-3秒；然后縮唇緩慢呼氣，腹部盡量回收，緩緩吹氣達(dá)4-6秒。腹肌訓(xùn)練方法：患者取仰臥位，上腹部放置1-2kg的沙袋，吸氣時(shí)肩和胸部保持不動(dòng)并盡力挺腹，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷。仰臥位下做雙下肢去屈髖屈膝，兩膝盡量貼近胸壁的訓(xùn)練，以增強(qiáng)腹肌力量。分泌物增多處理手壓式咳嗽法方法：患者仰臥位，護(hù)士一手掌部置于患者劍突遠(yuǎn)端的上腹區(qū)，另一手在前一只手上，手指張開(kāi)或交叉?；颊弑M可能深吸氣后，護(hù)士在患者要咳嗽時(shí)給予手法幫助。給予腹部向內(nèi)、向上的壓迫，將橫膈往上推。適用于腹肌無(wú)力。禁忌癥-肋骨骨折-胸部外傷-腹部并發(fā)癥手法振動(dòng)—排痰訓(xùn)練方法：治療師或護(hù)士在患者變換不同體位用手掌叩擊或振動(dòng)協(xié)助將呼吸道分泌物借助重力從小支氣管排到主支氣管（如：左側(cè)臥位，拍擊右側(cè)胸部），然后應(yīng)用體位引流及手法助咳排痰（如圖）體位引流—排痰訓(xùn)練方法：調(diào)高床尾，頭低位15-20min或以后，在患者咳嗽的同時(shí)推壓患者上腹部協(xié)助排痰。在手法振動(dòng)排痰或霧化吸入后應(yīng)進(jìn)行體位引流排痰。(二)

急性期：5、二便處理：⑴、脊髓損傷后1-2周內(nèi)保留尿管，3-4小時(shí)放尿1次，飲水量2500-3000ml，停止輸液可改為間隙導(dǎo)尿。（間歇導(dǎo)尿：在無(wú)菌或清潔條件下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)，使膀胱有規(guī)律的排空尿液）⑵、便秘期間可用

潤(rùn)滑劑、緩瀉劑、灌腸、肛門(mén)牽張訓(xùn)練等護(hù)理措施(三)恢復(fù)期：1、提高肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)：肩帶肌、上肢支撐力、肱二頭肌、肱三頭肌、握力訓(xùn)練護(hù)理措施(三)恢復(fù)期：2、坐位訓(xùn)練

：長(zhǎng)坐位/端坐位靜態(tài)坐/動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練睜眼/閉眼坐訓(xùn)練護(hù)理措施(三)恢復(fù)期：3、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練幫助轉(zhuǎn)移獨(dú)立轉(zhuǎn)移4、站立床訓(xùn)練20-90度，需要8周時(shí)間雙下肢穿彈力襪護(hù)理措施（2）床—輪椅間轉(zhuǎn)移法體位轉(zhuǎn)換體位轉(zhuǎn)移工具體位轉(zhuǎn)移工具6.墊上訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理1234墊上翻身墊上胸

墊上雙肘支撐

手支撐墊上移動(dòng)恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理截癱病人墊上胸肘、雙手支撐恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理四肢癱患者墊上移動(dòng)(三)恢復(fù)期：5、步行訓(xùn)練傷后3-5月后，完成上述訓(xùn)練/佩帶矯形器進(jìn)行先平行杠內(nèi)—外（至步、過(guò)步、2點(diǎn)

步、4點(diǎn)步）雙拐助行（此期加強(qiáng)保護(hù)，防止跌倒發(fā)生）護(hù)理措施擺至步：雙拐同伸出，雙足擺至雙拐落地點(diǎn)。步行訓(xùn)練擺過(guò)步：雙拐同時(shí)伸出，雙足落地點(diǎn)為雙拐的前方。步行訓(xùn)練兩點(diǎn)步：一側(cè)拐與對(duì)側(cè)足同時(shí)邁出。步行訓(xùn)練四點(diǎn)步：伸右拐、邁左足；伸左拐、邁右足。步行訓(xùn)練雙輪助行器(三)恢復(fù)期：6、

ADL訓(xùn)練進(jìn)餐排泄更衣清潔移動(dòng)使用家具等護(hù)理措施ADL訓(xùn)練（一）Barthel指數(shù)生活用品的改造（二）生活用品的改造（三）力所能及的完成生活需求，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練輔助器具矯形器輔助器具ADL訓(xùn)練病房(三)恢復(fù)期：、輔助：假肢矯形器、心理護(hù)理：

悲觀(guān)焦慮急躁絕望護(hù)理措施(四)并發(fā)癥護(hù)理：1、深靜脈血栓多見(jiàn)下肢，發(fā)生率40-100%，踝關(guān)節(jié)上/下運(yùn)動(dòng)范圍小于30度，發(fā)揮腓腸肌泵