項(xiàng)目十輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)的定義和分類(lèi)掌握

熟悉了解熟悉輸血反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)了解輸血反應(yīng)反生后的處理學(xué)會(huì)輸血反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查具備輸血反應(yīng)的臨床診斷和預(yù)防能力學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)會(huì)具備目錄

概述任務(wù)一輸血感染性反應(yīng)任務(wù)二輸血非感染性反應(yīng)任務(wù)三輸血反應(yīng)反生后的處理

定義輸血反應(yīng)通常稱(chēng)為輸血反應(yīng)／輸血并發(fā)癥

(transfusionreactions/complications)，是指在輸血過(guò)程中或輸血后受血者出現(xiàn)了某些新的臨床癥狀和體征，并且用原有疾病不能解釋者。是與輸血具有時(shí)序相關(guān)性的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)的原因可能是不良事件，也可能是患者與所輸注血液相互作用。獻(xiàn)血也要量力而行！

分類(lèi)

輸血反應(yīng)按發(fā)生的時(shí)間可分為急性／速發(fā)性輸血反應(yīng)

和慢性／遲發(fā)性輸血反應(yīng)。

按發(fā)生原因可分為輸血感染性反應(yīng)／輸血傳播性感染和輸血非感染性反應(yīng)。表10-1速發(fā)性、遲發(fā)性輸血反應(yīng)的對(duì)比類(lèi)型時(shí)間(小時(shí))溶血部位抗體類(lèi)型速發(fā)性≤24血管內(nèi)IgM遲發(fā)性≥24血管外IgG表10-2

常見(jiàn)輸血感染性反應(yīng)分類(lèi)輸入病原體相應(yīng)的感染或疾病病毒

細(xì)菌

寄生

其他病毒性肝炎獲得性免疫缺陷綜合征巨細(xì)胞病毒感染EB病毒感染人類(lèi)細(xì)小病毒B19感染人T淋巴細(xì)胞病毒感染西尼羅河病毒感染

革蘭陽(yáng)性球菌感染革蘭陰性桿菌感染厭氧菌感染

瘧疾巴貝西蟲(chóng)病克氏錐蟲(chóng)病

梅毒朊病毒感染真菌感染表10-3

常見(jiàn)輸血非感染性反應(yīng)分類(lèi)反應(yīng)分類(lèi)輸血非感染性反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)血清學(xué)輸血反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)血小板輸注無(wú)效及輸血后紫癜移植物抗宿主病

急性／速發(fā)型溶血性輸血反應(yīng)慢性／遲發(fā)型溶血性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)急性肺損傷呼吸困難、循環(huán)超負(fù)荷低血壓含鐵血黃素沉著癥肺血管微栓塞空氣栓塞大量輸血相關(guān)并發(fā)癥

凝血功能障礙枸櫞酸鹽中毒高鉀血癥、低鈣血癥高氨血癥、酸堿平衡失調(diào)低體溫小結(jié)

輸血反應(yīng)指在受血者輸入血液或血液制品過(guò)程中或輸注結(jié)束后出現(xiàn)某些新癥狀和體征，并且用原有疾病不能解釋者。輸血反應(yīng)按發(fā)生的時(shí)間可分為急性／速發(fā)性輸血反應(yīng)

和慢性／遲發(fā)性輸血反應(yīng)；按發(fā)生原因可分為輸血感染性反應(yīng)／輸血傳播性感染和輸血非感染性反應(yīng)。目錄

概述任務(wù)一輸血感染性反應(yīng)任務(wù)二輸血非感染性反應(yīng)任務(wù)三輸血反應(yīng)反生后的處理任務(wù)一輸血感染性反應(yīng)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握各種輸血傳播性感染疾病的定義、發(fā)病機(jī)制2.熟悉

各種輸血傳播性感染疾病的臨床表現(xiàn)3.了解

各種輸血傳播性感染疾病的診斷4.學(xué)會(huì)各種輸血傳播性感染疾病的預(yù)防和治療方法5.具備鑒別診斷傳播性感染疾病的能力

輸血傳播病毒感染(transfusion-transmittedvirusinfections,TTVI)輸血傳播疾病是指受血者由于輸入含病原微生物的血液或血液制品而引起的傳染病。盡管近幾十年來(lái),全世界在保證血液制品的安全性、病原體檢測(cè)及滅活等方面做了大量的工作,但輸血傳播疾病仍然無(wú)法避免,新的疾病還在出現(xiàn)。一、輸血傳播病毒感染（一）病毒性肝炎病毒性肝炎是由肝炎病毒所致的病毒性傳染病,包括甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒(hepatitisA,B,C,D,E,Gviruses,HAV、HBV、HCV.HDV、HEV、HGV)等。各型病毒雖然在流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)上各有特點(diǎn),但都有類(lèi)似的臨床表現(xiàn),如發(fā)熱、乏力、食欲減退、惡心、黃痘、肝大、肝區(qū)壓痛及肝功能異常等,鑒別主要靠血清標(biāo)志物檢查。凡是由于輸血及血液制品引起受血者發(fā)生肝炎,或者雖無(wú)肝炎的臨床表現(xiàn),但有陽(yáng)性的血清學(xué)標(biāo)志者,統(tǒng)稱(chēng)為輸血后肝炎(post-transfusionhepatitis,PTH)。

乙型肝炎是世界范圍的病毒性傳染病。全球攜帶HBsAg的人數(shù)超過(guò)3億。我國(guó)是乙型肝炎的高發(fā)區(qū),人群中40%~60%感染過(guò)HBV,8%~10%為HBsAg攜帶者。[病因及發(fā)病機(jī)制]乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)為雙鏈DNA病毒。HBV的抵抗力很強(qiáng),對(duì)溫度、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受。HBV的傳染源主要是急性與慢性患者，以及無(wú)癥狀HBV攜帶者。傳播途徑包括母嬰傳播、血液傳播和性接觸傳播。血液傳播途徑包括輸血、使用污染的注射器、刺傷、共用牙刷和剃刀、污染的外科器械等方式,經(jīng)微量血液也可傳播。輸血是感染HBV的途徑之一。1.乙型肝炎[臨床表現(xiàn)]1.急性肝炎表現(xiàn)為乏力、納差、惡心、厭油、腹脹、肝區(qū)痛及尿色加深等,根據(jù)患者是否存在黃疸分為急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎。2.慢性肝炎分為輕度、中度和重度三種，輕度慢性肝炎的表現(xiàn)類(lèi)似急性肝炎。重度慢性肝炎除具備輕度慢性肝炎表現(xiàn)外，還伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和(或)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶反復(fù)持續(xù)升高。中度慢性肝炎的臨床表現(xiàn)介于輕度與重度慢性肝炎之間。1.乙型肝炎[臨床表現(xiàn)]3.重型肝炎分為急性、亞急性和慢性重型肝炎三種。1）急性重型肝炎:發(fā)展迅猛,極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀者表現(xiàn)為嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷及撲翼樣震顫等。2）亞急性重型肝炎:表現(xiàn)為極度乏力、黃疸進(jìn)行性加深、出血傾向及肝性腦病等。3）慢性重型肝炎:臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但這類(lèi)患者一般在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)病。4.淤膽型肝炎起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀較輕，黃疸較深。5.肝炎后肝硬化分為活動(dòng)性肝硬化和靜止性肝硬化兩種，前者表現(xiàn)類(lèi)似慢性肝炎，后者無(wú)肝炎活動(dòng)表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。1.乙型肝炎[診斷與鑒別診斷]1.診斷：應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、病原學(xué)檢查及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。乙型肝炎診斷明確后還應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、肝功能檢查及血氨檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)一步做分型診斷。2.鑒別診斷：1)膽囊炎、膽石癥2)鉤端螺旋體病3)中毒性肝炎4)肝癌其他黃疽前期及無(wú)黃疸型肝炎應(yīng)與胃腸炎、消化性潰瘍、風(fēng)濕熱、血吸蟲(chóng)病等相鑒別。1.乙型肝炎[預(yù)防]1.控制傳染源:包括隔離治療患者，現(xiàn)癥感染者限制從事食品加工、飲食服務(wù)及托幼保育工作，對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行嚴(yán)格篩選等。2.切斷傳播途徑:包括養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，一些生活用品如理發(fā)、美容及洗浴等用品嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行消毒處理，各種醫(yī)療器械實(shí)行一用一消毒措施，加強(qiáng)血液制品管理3.保護(hù)易感人群:易感人群及新生兒接種乙肝疫苗,HBV慢性感染母親的新生兒以及暴露于HBV的易感者注射乙型肝炎免疫球蛋白等。1.乙型肝炎1.乙型肝炎[治療]包括抗病毒治療、護(hù)肝治療、并發(fā)癥的治療及支持、對(duì)癥治療等。其他治療包括適當(dāng)休息、合理飲食、心理輔導(dǎo)及支持、對(duì)癥治療等。[病因及發(fā)病機(jī)制]丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV)屬于黃病毒科丙型肝炎病毒屬。HCV分6個(gè)基因型及不同亞型,其基因組為一線狀單正股RNA，HCV對(duì)有機(jī)溶劑敏感。丙型肝炎的傳播途徑類(lèi)似于乙型肝炎。HCV存在于血液、精液、陰道分泌物、唾液及淚液等,人類(lèi)對(duì)HCV普遍易感,急、慢性患者和無(wú)癥狀HCV攜帶者均具有傳染性。輸血后非甲非乙型肝炎患者血清抗-HCV陽(yáng)性率高達(dá)80%以上,已成為大多數(shù)輸血后肝炎的原因。目前認(rèn)為,反復(fù)輸入多個(gè)獻(xiàn)血員血液或血液制品者更易發(fā)生丙型肝炎,輸血3次以上者感染HCV的危險(xiǎn)性增高2~6倍。2.丙型肝炎[臨床表現(xiàn)]輸血后丙型肝炎感染潛伏期約為2~16周，約3/4的感染者不出現(xiàn)癥狀而成為長(zhǎng)期HCV攜帶者。輸血后15~85天，利用PCR技術(shù)可檢出血清中HCVRNA;輸血后1~6個(gè)月抗-HCV檢出率高達(dá)100%。丙型肝炎患者輸血后第15~60天出現(xiàn)天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶異常,60%的患者天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶異常超過(guò)1年，部分患者轉(zhuǎn)為慢性肝炎并進(jìn)展到肝硬化、肝癌。大多數(shù)HCV感染無(wú)癥狀,但易慢性化,發(fā)生肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)較高。2.丙型肝炎[診斷與鑒別診斷]1.診斷：丙型肝炎的診斷要結(jié)合流行病學(xué)資料、患者的癥狀與體征、肝功能檢查及病原學(xué)檢查等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括:HCV抗原檢測(cè):感染HCV后40天左右即可檢測(cè)出HCV抗原?？?HCV檢測(cè):利用ELISA法檢測(cè)抗-HCV的窗口期平均為70天。HCV-RNA檢測(cè):HCV感染后血清HCV-RNA要比抗-HCV早出現(xiàn)數(shù)周，檢測(cè)血清HCV-RNA已成為早期HCV病毒血癥的“金指標(biāo)"。其他實(shí)驗(yàn)室檢查包括肝功能、尿常規(guī)及血氨檢測(cè)等。2.丙型肝炎[診斷與鑒別診斷]1）中毒性肝炎2）脂肪肝3）黃疸型肝炎4）感染中毒性肝損害有原發(fā)感染性疾病的表現(xiàn)，如大葉性肺炎、傷寒、膽道感染等。2.丙型肝炎[預(yù)防]由于丙型肝炎的傳播途徑與乙型肝炎基本相同，丙型肝炎的預(yù)防措施包括控制傳染源、切斷傳播途徑及保護(hù)易感人群基本同乙型肝炎。[治療]丙型肝炎的治療原則與乙型肝炎基本相同。丙型肝炎的抗病毒治療可選用γ-干擾素，其他治療原則如一般治療、護(hù)肝治療及治療肝炎并發(fā)癥等也基本同乙型肝炎。（二）艾滋病艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS)的簡(jiǎn)稱(chēng),是由人類(lèi)免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)所致的侵犯T淋巴細(xì)胞為主的嚴(yán)重全身性傳染病。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的免疫缺陷，常以淋巴結(jié)腫大、慢性腹瀉、厭食、體重減輕、發(fā)熱、疲乏等全身癥狀起病,逐漸發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染、繼發(fā)性惡性腫瘤、精神與神經(jīng)障礙而死亡。HIV感染傳播速度快、波及范圍廣、病死率高,其預(yù)防和控制受到全世界的高度關(guān)注。世界5%~10%HIV感染者是經(jīng)輸血傳播。[病因及發(fā)病機(jī)制]HIV是一種單鏈RNA病毒,屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科、靈長(zhǎng)類(lèi)慢病毒亞科,分為HIV-1和HIV-2型。HIV主要感染人體內(nèi)CD4+T細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和骨髓干細(xì)胞等。HIV對(duì)酸、一般消毒劑、熱均敏感。但是,HIV對(duì)堿及紫外線均不敏感。HIV傳播途徑包括性接觸傳播、母嬰傳播和血液傳播。血液傳播途徑包括輸注各種血液制劑、靜脈吸毒、器官移植、創(chuàng)傷、采血、拔牙和各種手術(shù)等,使HIV進(jìn)入人體血液。輸入HIV污染血液時(shí)感染HIV的概率高達(dá)95%以上。通過(guò)輸血傳播而發(fā)生的艾滋病稱(chēng)輸血相關(guān)艾滋病。（二）艾滋病[臨床表現(xiàn)]1.急性感染期感染：HIV4~6周后出現(xiàn)類(lèi)似傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、全身不適、頭痛、關(guān)節(jié)痛及淋巴結(jié)腫大等,持續(xù)約3周后消失。從感染HIV到血清HIV抗體陽(yáng)性之間這段時(shí)間稱(chēng)為AIDS的窗口期。AIDS的窗口期為22天~6個(gè)月，窗口期過(guò)后血清HIV抗體才為陽(yáng)性。2.無(wú)癥狀感染期：在急性感染期后即為無(wú)癥狀感染期。此期平均8~10年，感染者基本無(wú)臨床癥狀，但血中可檢出HIVRNA.HIV核心及包膜蛋白抗體。3.全身淋巴結(jié)腫大期：此期的特點(diǎn)是全身淋巴結(jié)腫大，持續(xù)12周以上，部分患者淋巴結(jié)腫大1年后又消退，但可反復(fù)腫大。腫大淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查般為反應(yīng)性增生。（二）艾滋病[臨床表現(xiàn)]4.艾滋病期1）艾滋病相關(guān)綜合征:發(fā)熱、盜汗、體重下降、慢性腹瀉、肝脾淋巴結(jié)腫大等。2）艾滋病癡呆綜合征或HIV腦病:頭痛、癲癇及進(jìn)行性癡呆。3）嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染:肺孢子菌肺炎、肺孢子蟲(chóng)肺炎及深部真菌病等。4）繼發(fā)性腫瘤:卡波西肉瘤及非霍奇金淋巴瘤等。5）其他并發(fā)癥:如慢性淋巴性間質(zhì)性肺炎等。（二）艾滋病[診斷與鑒別診斷]1.診斷：主要包括HIV病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查即HIV抗體檢測(cè)。1）病原學(xué)檢查:包括病毒分離、原位雜交、P24抗原檢測(cè)及HIV核酸檢測(cè)四種方法。病毒分離用于HIV感染的診斷一般用于科研,原位雜交用于診斷HIV感染的特點(diǎn)是可以顯示病毒感染的原始部位,P24抗原和HIV核酸檢測(cè)能早期發(fā)現(xiàn)HIV感染。2）HIV抗體檢測(cè):包括初篩試驗(yàn)和確認(rèn)實(shí)驗(yàn)。初篩試驗(yàn)包括ELISA法、膠體金快速試驗(yàn)及顆粒凝集法等;確認(rèn)試驗(yàn)如免疫印跡法等。3）核酸檢測(cè):HIVRNA具有高度特異性敏感性的優(yōu)點(diǎn)，可有效縮短窗口期。HIVRNA、P24抗原和抗體分別在HIV感染后第11天、第16天和第22天可檢測(cè)到。（二）艾滋病[診斷與鑒別診斷]1）原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病;2）血液病;3）傳染性單核細(xì)胞增多癥;4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變;5）其它性傳播疾病:艾滋病可通過(guò)性接觸傳播,需與梅毒、淋病等其它性病相鑒別。檢測(cè)感染梅毒、淋病等其它性病的人員血清HIV抗體,有助于除外艾滋病;6）部分皮膚病:艾滋病的皮疹.全身癌癢.傳染性軟疣，尖銳濕疣、蕁麻疹.單純皰疹,尤其是損害呈粉紅色至深紫色瘀斑結(jié)節(jié),需與皮膚粘膜紫癜、白血病皮膚癥狀及相應(yīng)皮膚病相鑒別;7）伴發(fā)熱消瘦及乏力的疾病：艾滋病表現(xiàn)的發(fā)熱、消瘦及乏力等需與其它感染性疾病,如結(jié)核、膠原病、血液病等相鑒別。結(jié)核菌素試驗(yàn)、骨髓穿刺、血清HIV抗體測(cè)定等檢查有助于鑒別。（二）艾滋病[預(yù)防]1.管理傳染源：包括隔離治療患者，監(jiān)控?zé)o癥狀HIV感染者,高危人群普查HIV感染者等。2.切斷傳播途徑：包括加強(qiáng)AIDS防治知識(shí)宣傳教育、禁止毒品注射、取締娼妓、高危人群用安全套、嚴(yán)格篩查血液及血液制品等。3.保護(hù)易感人群，預(yù)防HIV感染的疫苗尚在研究中，部分疫苗已進(jìn)入臨床試驗(yàn)研究階段?？刂苽魅驹?、切斷傳播途徑及保護(hù)易感人群基本同乙型肝炎。（二）艾滋病[治療]1.抗病毒治療。2.免疫重建使用藥物治療或其他治療使患者受損的免疫細(xì)胞及其功能恢復(fù)，包括免疫增強(qiáng)劑、胸腺移植、患者T細(xì)胞體外擴(kuò)增后回輸?shù)取?.治療AIDS并發(fā)癥治療感染和腫瘤并發(fā)癥等。4.其他治療如支持、對(duì)癥治療等。[病因及發(fā)病機(jī)制]巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)是人類(lèi)皰疹病毒屬的一種DNA病毒。CMV感染在人類(lèi)非常普遍,在正常人群中抗-CMV陽(yáng)性率高達(dá)40%~90%。CMV感染很少或不引起臨床癥狀,但將含CMV的血液及血液制品輸給早產(chǎn)兒、造血干細(xì)胞移植、器官移植、惡性腫瘤、AIDS等免疫功能缺陷或抑制的患者,即可引起輸血后CMV感染的臨床癥狀,甚至可導(dǎo)致死亡。CMV在體內(nèi)分布廣泛,唾液、尿液、精液、子宮頸分泌物、乳汁、血液及內(nèi)臟器官均可存在。CMV的傳播途徑包括母嬰傳播、器官移植傳播、性接觸傳播和輸血傳播等。（三）巨細(xì)胞病毒感染[臨床表現(xiàn)]1.對(duì)免疫功能正常受血者的影響：不論輸血前CMV抗體陽(yáng)性或陰性的受血者,輸入潛伏性或活動(dòng)性CMV感染的血液或血液制品,都可引起輸血后CMV感染,但一般不出現(xiàn)臨床癥狀,CMV在組織及白細(xì)胞中可潛伏多年。有部分患者可發(fā)生類(lèi)似傳染性單核細(xì)胞增多癥表現(xiàn)，包括發(fā)熱咽痛、淋巴結(jié)腫大、淋巴細(xì)胞增多、肝炎等。2.對(duì)免疫功能低下受血者的影響：對(duì)免疫功能低下的早產(chǎn)兒、骨髓移植、組織器官移植、惡性腫瘤、AIDS等患者,輸注CMV抗體陽(yáng)性的血液制品,可能引起CMV感染,出現(xiàn)發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、腸炎、心肌炎腦膜炎肝炎、脈絡(luò)膜炎等,并可增加細(xì)菌和真菌感染的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。（三）巨細(xì)胞病毒感染[診斷與鑒別診斷]1.診斷：1）脫落細(xì)胞及組織病理學(xué)檢查:尿液、唾液、氣管分泌物、胃洗液、乳汁及腦脊液等均含CMV,均可檢出特征性巨細(xì)胞;肝、脾和胃等組織可通過(guò)病理活檢方法檢出此種細(xì)胞。2）病毒分離和抗原檢測(cè):CMV分離可借助人胚成纖維細(xì)胞進(jìn)行,但需時(shí)較長(zhǎng),不宜用于臨床。CMV抗原檢測(cè)有利于CMV感染的早期診斷。3）CMV-DNA檢測(cè):可利用PCR對(duì)尿液、血液等標(biāo)本檢測(cè)CMV-DNA。4）血清學(xué)檢查:CMV抗體是檢測(cè)CMV感染比較常用的檢測(cè)方法。（三）巨細(xì)胞病毒感染[診斷與鑒別診斷]2.鑒別診斷1）病毒性肝炎：二者均可有發(fā)燒、黃疸及肝脾腫大。乙型肝炎亦可因輸血引起發(fā)病，潛伏期較CMV感染長(zhǎng)。但病毒性肝炎一般無(wú)間質(zhì)性肺炎、腦損害、貧血等。特殊的血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和尿中巨細(xì)胞包涵體為陰性有助于鑒別。2）傳染性單核細(xì)胞增多癥：由于兒童及成年人CMV感染患者，?？梢饐魏思?xì)胞增多綜合征(IMS),與傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)的表現(xiàn)相似，故應(yīng)該進(jìn)行鑒別。3）本病應(yīng)與新生兒溶貧、敗血癥、弓形體病、先天性梅毒、全身性單純皰疹、白血病、等進(jìn)行鑒別。（三）巨細(xì)胞病毒感染[預(yù)防]1.輸用CMV抗體陰性獻(xiàn)血者的血液。2.輸用去除白細(xì)胞的血液。3.輸用貯存血液。4.靜脈注射CMV免疫球蛋白。5.其他預(yù)防措施如應(yīng)用CMV疫苗等。（三）巨細(xì)胞病毒感染[治療]對(duì)于有臨床癥狀或者是先天性CMV感染者，抗病毒治療可用阿糖胞苷、磺苷及干擾素等。用于治療和預(yù)防CMV感染的其他藥物包括人免疫球蛋白、阿昔洛韋及更昔洛韋等。[病因及發(fā)病機(jī)制]人類(lèi)T淋巴細(xì)胞病毒(humanT-lymphotropicvirus,HTLV)是最早發(fā)現(xiàn)的人類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄病毒。HTLV為RNA病毒,分為HTLV-I、II型。HTLV-I型流行廣泛,對(duì)人類(lèi)危害較大,在人體內(nèi)主要感染CD4+T細(xì)胞,血液、乳汁及精液均含有HTLV-I。HTLV-I/II的傳播途徑包括母嬰傳播、性接觸傳播及輸血傳播等。輸注HTLV-I陽(yáng)性的血液及血液制品、使用未徹底消毒的注射器針頭等均是HTLV-I傳播的重要途徑。至今HTLV仍嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康,雖然HTLV的傳播已經(jīng)引起越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注,但HTLV的致病機(jī)理和一些新發(fā)現(xiàn)的編碼蛋白的生物學(xué)功能等問(wèn)題都不十分清楚,有待于進(jìn)一步深入研究。（四）人類(lèi)T淋巴細(xì)胞病毒感染[臨床表現(xiàn)]HTLV感染后大部分沒(méi)有任何臨床癥狀,大約2%~5%HTLV-I感染者在20~30年后發(fā)展為成人T淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤,更小比例的感染者發(fā)展為HTLV相關(guān)脊髓病或熱帶痙攣性下肢輕癱。HTLV-II相關(guān)疾病目前還不清楚。[診斷與鑒別診斷]初篩試驗(yàn)包括ELISA法、間接免疫熒光法、125I標(biāo)記的P24放射免疫法、競(jìng)爭(zhēng)ELISA法和明膠顆粒凝集法。確證試驗(yàn)包括蛋白印跡試驗(yàn)、重組免疫印跡試驗(yàn)、放射免疫沉淀試驗(yàn)及PCR技術(shù)等。[預(yù)防]1.嚴(yán)格掌握輸血指征，盡量減少或避免輸注血液制品。2.輸用去白細(xì)胞的血液制品或貯存時(shí)間≥14天的血液制品。3.在HTLV-I/II流行區(qū),可根據(jù)情況考慮對(duì)獻(xiàn)血員和血液制品進(jìn)行HTLV-I/II抗體篩查。（四）人類(lèi)T淋巴細(xì)胞病毒感染二、輸血傳播細(xì)菌感染(transfusion-transmittedbacteriainfections,TTBI)

輸血傳播性細(xì)菌感染(transfusion—transmittedbactefialinfection，TFBI)對(duì)受血者構(gòu)成極大的威脅。研究顯示，血液制品的細(xì)菌污染為41.9/100000單位。細(xì)菌污染導(dǎo)致約17%的輸血相關(guān)性死亡。其死亡風(fēng)險(xiǎn)是病毒類(lèi)感染的200-400倍。引起TTBI最常見(jiàn)的血液制品是血小板。[病因及發(fā)病機(jī)制]1.獻(xiàn)血者在獻(xiàn)血時(shí)處于菌血癥狀態(tài),采集的血液中本來(lái)就帶有細(xì)菌。2.在采血時(shí)皮膚(包括皮膚表面和皮膚深層)帶有細(xì)菌，采血針損傷皮膚產(chǎn)生的帶細(xì)菌的皮膚碎片經(jīng)采血針頭隨血流進(jìn)入血袋。3.塑料輸血器材生產(chǎn)過(guò)程發(fā)生問(wèn)題使塑料血袋本身污染細(xì)菌(包括袋內(nèi)和袋外污染細(xì)菌)使血液污染細(xì)菌。4.血液分離、制備、運(yùn)輸、發(fā)放、輸血過(guò)程中如不嚴(yán)格按操作規(guī)范進(jìn)行均可導(dǎo)致血液污染細(xì)菌。二、輸血傳播細(xì)菌感染[臨床表現(xiàn)]1.患者在輸血期間或輸血后出現(xiàn)與原發(fā)病無(wú)關(guān)的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、呼吸困難、腹瀉等癥狀，甚至出現(xiàn)休克、少尿、DIC等癥狀及體征。2.通常紅細(xì)胞輸血引起的細(xì)菌性反應(yīng)臨床表現(xiàn)比血小板輸注嚴(yán)重，而且大多出現(xiàn)在輸血期間，而血小板引起的細(xì)菌性輸血反應(yīng)可發(fā)生在輸血后1~15天。相對(duì)應(yīng),導(dǎo)致患者死亡的幾率也有差異，紅細(xì)胞細(xì)菌性輸血反應(yīng)患者死亡率達(dá)71%,而血小板者則為26%，但近年來(lái)死亡率有所下降。3.細(xì)菌性輸血反應(yīng)患者有時(shí)伴有溶血性輸血反應(yīng)的一些癥狀，如頭痛、胸痛、背痛、腹痛，還可能伴有呼吸道癥狀，如咳嗽、喘鳴等。二、輸血傳播細(xì)菌感染[診斷與鑒別診斷]1.診斷（1）檢查輸注的血液外觀，包括顏色是否變深變黑，有無(wú)凝血塊或溶血。（2）作血涂片和革蘭染色。（3）未輸完的血液制品留樣作細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)采取受血者血樣及受血者輸注的液體樣品同時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)。培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)作需氧菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)。對(duì)于紅細(xì)胞制品，除在37?C培養(yǎng)外,還應(yīng)作4?C和室溫條件下的培養(yǎng),因?yàn)橛械难菏芪廴镜募?xì)菌在37?C條件下不生長(zhǎng)繁殖。（4）輸注的血液制品和受血者血樣品中培養(yǎng)出相同的細(xì)菌，或者從來(lái)自于同一次獻(xiàn)血的其他血液成分制品中培養(yǎng)出相同的細(xì)菌，可確診為細(xì)菌性輸血反應(yīng)。2.鑒別診斷需要和免疫性輸血反應(yīng)進(jìn)行鑒別，排除其他原因，也包括自身所患發(fā)熱性疾病、輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI)等。二、輸血傳播細(xì)菌感染二、輸血傳播細(xì)菌感染[治療]1.首先應(yīng)立即終止輸血,但保持靜脈輸液通路通暢，同時(shí)應(yīng)作進(jìn)#步的檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。2.當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌性輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)采取緊急抗菌等治療措施,不能等待細(xì)菌培養(yǎng)出結(jié)果再開(kāi)始治療。3.如果革蘭染色檢出細(xì)菌，應(yīng)根據(jù)革蘭染色結(jié)果(陽(yáng)性或陰性)選擇相應(yīng)敏感的抗生素，反之，應(yīng)選用廣譜抗生素。4.感染患者需要的一般支持療法，包括退熱、輸液等均應(yīng)根據(jù)病情決定，如發(fā)生感染性休克，應(yīng)采取相應(yīng)的抗休克治療。[預(yù)防]1.加強(qiáng)獻(xiàn)血者問(wèn)訊和體檢加強(qiáng)獻(xiàn)血前獻(xiàn)血者的問(wèn)詢和體檢的目的是排除可能處于菌血癥狀態(tài)的獻(xiàn)血者參加獻(xiàn)血,我國(guó)實(shí)施的獻(xiàn)血者健康標(biāo)準(zhǔn)對(duì)拔牙、感冒、胃腸道感染等暫不能獻(xiàn)血都作了明確具體的規(guī)定，我們應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。2.加強(qiáng)和規(guī)范采血處皮膚消毒由于血液污染細(xì)菌的一個(gè)主要來(lái)源是皮膚上的細(xì)菌，特別是血小板制品，因此加強(qiáng)采血處皮膚消毒是預(yù)防細(xì)菌性輸血反應(yīng)的重要措施。3.丟棄采血時(shí)最初少量血液丟棄最初10~20ml可能被細(xì)菌污染的血液可以避免細(xì)菌污染，從而大幅度減少血液污染。4.限制血液保存時(shí)間，確保正確的保存和運(yùn)輸溫度。二、輸血傳播細(xì)菌感染（一）瘧疾瘧疾(malaria)的病原體為瘧原蟲(chóng),可感染人類(lèi)的瘧原蟲(chóng)包括間日瘧原蟲(chóng)、卵形瘧原蟲(chóng)、三日瘧原蟲(chóng)和惡性瘧原蟲(chóng)。瘧原蟲(chóng)進(jìn)入人體后在肝細(xì)胞內(nèi)寄生、繁殖(紅細(xì)胞外期),成熟后侵入紅細(xì)胞繁殖(紅細(xì)胞內(nèi)期),因此所有含有紅細(xì)胞的血液成分均可傳播瘧疾,而無(wú)癥狀攜帶者是輸血傳播的主要傳染源。由于瘧原蟲(chóng)在室溫或4?C貯存的血液成分中可存活1周,因此輸注貯存2周以上的血液制劑,經(jīng)輸血傳播的風(fēng)險(xiǎn)就很低了。三、輸血傳播寄生蟲(chóng)感染(transfusion-transmittedparasiticinfections,TTPI)[病因及發(fā)病機(jī)制]在全球致死的寄生蟲(chóng)病中，瘧疾居第一位。其傳播媒介為雌性按蚊,經(jīng)叮咬人體傳播，少數(shù)病例可因輸人帶有瘧原蟲(chóng)的血液或經(jīng)母嬰傳播后發(fā)病。獻(xiàn)血人群中瘧原蟲(chóng)隱性攜帶率在不同國(guó)家、不同地區(qū)存在很大差異。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,1990年印度獻(xiàn)血人群中瘧原蟲(chóng)攜帶率為0.02%,而部分非洲國(guó)家獻(xiàn)血人群中瘧原蟲(chóng)攜帶率高達(dá)10%。我國(guó)也曾有輸血相關(guān)性瘧疾的報(bào)道,個(gè)別地區(qū)曾出現(xiàn)瘧疾在獻(xiàn)血人群中流行。（一）瘧疾[臨床表現(xiàn)]瘧疾的典型癥狀為突發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱和大量出汁。寒戰(zhàn)持續(xù)為20~60min，隨后體溫迅速上升，往往達(dá)40?C以上，伴乏力、頭痛及全身酸痛不適等。發(fā)熱持續(xù)約2~6h,隨后開(kāi)始大量出汗，體溫聚降，持續(xù)約30~60min。病程較長(zhǎng)的瘧疾患者可出現(xiàn)肝、脾腫大及溶血性貧血。[診斷與鑒別診斷]1.診斷根據(jù)患者的流行病學(xué)資料、臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,瘧疾的診斷并不困難。如果患者患瘧疾前，近期內(nèi)有輸血史，應(yīng)高度懷疑輸血相關(guān)性瘧疾并應(yīng)進(jìn)一步檢查確診。2.鑒別診斷1）傷寒與副傷寒2）敗血癥3）鉤端螺旋體病4）流行性乙型腦炎5）中毒性細(xì)菌性痢疾

（一）瘧疾[預(yù)防]輸血相關(guān)性瘧疾的預(yù)防主要是嚴(yán)格審查獻(xiàn)血員的瘧疾病史,瘧疾患者3年內(nèi)不要獻(xiàn)血。此外,盡可能不輸用新鮮血,因?yàn)??C貯存2周的血液傳播瘧疾的可能性很小。（一）瘧疾[治療]（1）抗瘧原蟲(chóng)治療：1）應(yīng)用殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增生瘧原蟲(chóng)的藥物:氯喹、青蒿素及其衍生物磷酸咯萘啶及甲氟喹等。2）殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)配子體和遲發(fā)型子孢子的藥物:磷酸伯氨喹、特勞喹等。（2）對(duì)癥、支持治療對(duì)瘧疾引起的超高熱可用腎上腺皮質(zhì)激素治療，對(duì)腦性瘧患者可根據(jù)情況給予脫水治療等。弓形蟲(chóng)病是一種人畜共患的寄生蟲(chóng)病。其病原體的滋養(yǎng)體形似弓形,故名弓形蟲(chóng),弓形蟲(chóng)是細(xì)胞內(nèi)寄生的原蟲(chóng),可侵犯除紅細(xì)胞以外的各種組織細(xì)胞。人、哺乳類(lèi)、鳥(niǎo)類(lèi)、爬行類(lèi)動(dòng)物均為中間宿主,貓科動(dòng)物為終末宿主。弓形蟲(chóng)病的傳播途徑包括母胎傳播、經(jīng)口傳播、接觸傳播、輸血和器官移植傳播。弓形蟲(chóng)病可經(jīng)消化道、胎盤(pán)以及密切接觸傳播,輸入含弓形蟲(chóng)的血液也可引起感染。（二）弓形蟲(chóng)?。ㄒ唬┟范久范?syphilis)是由梅毒螺旋體(treponemapallidum,TP)引起的以性接觸傳播為主的傳染病,也可通過(guò)母嬰傳播和輸血傳播。[病因及發(fā)病機(jī)制]梅毒螺旋體是密螺旋體屬中的蒼白密螺旋體的蒼白亞種。在體外生存能力較差,煮沸、干燥和一般消毒劑很容易將其滅活。加熱39?C5小時(shí),40?C3小時(shí),60?C3-5分鐘死亡,100?C立即死亡。但對(duì)寒冷有較強(qiáng)的抵抗力，在0?C可存活48小時(shí),在-78?C其致病力可保存數(shù)年。一般認(rèn)為其在4?C冷藏血液中3-6天失去活力,不再有傳染性。四、輸血傳播其他病原體感染[臨床表現(xiàn)]（1）胎傳梅毒分為早期胎傳梅毒和晚期胎傳梅毒。早期胎傳梅毒在出生3個(gè)月內(nèi)發(fā)病，患兒表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、梅毒性鼻炎、骨軟骨炎及先天性耳聾等，也可表現(xiàn)為甲周炎及脫發(fā)等。晚期胎傳梅毒的臨床表現(xiàn)大致與獲得性梅毒中的三期梅毒相似。（2）獲得性梅毒分為四期。1）一期梅毒:是指感染梅毒螺旋體3周左右出現(xiàn)的臨床表現(xiàn),在梅毒螺旋體侵入的部位出現(xiàn)一個(gè)小豆大的硬結(jié)，不久硬結(jié)破潰成為硬下疳。經(jīng)過(guò)4~6周，下疳自然痊愈,此后梅毒血清反應(yīng)開(kāi)始呈現(xiàn)陽(yáng)性。2）二期梅毒:是指感染梅毒螺旋體3~36個(gè)月間出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，多種多樣的梅毒疹遍布全身皮膚、黏膜，還表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)腫大、脫發(fā)等,病情反復(fù)發(fā)作。3）三期梅毒:是指感染梅毒螺旋體3~5年后的臨床表現(xiàn)，為梅毒性結(jié)節(jié)或梅毒性象皮腫，可分布于皮膚及任何的組織、器官，梅毒性結(jié)節(jié)或梅毒性象皮腫可破潰，形成結(jié)節(jié)性潰瘍性梅毒疹。4）四期梅毒:是指感染梅毒螺旋體10~15年間的臨床表現(xiàn)，為心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，例如動(dòng)脈瘤、脊髓結(jié)核或全身麻痹等。（一）梅毒[診斷與鑒別診斷]1.診斷1）病史方面:特別注意不潔性生活史、輸血史及生母梅毒史。2）體格檢查方面:注意全身皮膚、黏膜、骨骼及淺表淋巴結(jié)，必要時(shí)進(jìn)行婦科、心血管系統(tǒng)及其他系統(tǒng)檢查。3）實(shí)驗(yàn)室檢查方面:實(shí)驗(yàn)室檢查主要有梅毒螺旋體檢查和血清學(xué)檢查,前者包括暗視野顯微鏡檢查、免疫熒光染色檢查等;血清學(xué)檢查包括不加熱血清反應(yīng)素(unheatedserumreagin,USR)試驗(yàn)。（一）梅毒[診斷與鑒別診斷]2.鑒別診斷1）一期梅毒的硬下疳應(yīng)與白塞病的外陰潰瘍、結(jié)核性潰瘍、單純外陰潰瘍,甚至外陰癌相鑒別。硬下疳為單個(gè)、較大、無(wú)痛而硬如軟骨,病損處分泌物可找到梅毒螺旋體,硬下疳出現(xiàn)后2周血清反應(yīng)陽(yáng)性，可取活檢做病理檢查以確診。2）二期梅毒的黏膜皮膚皮疹應(yīng)與過(guò)敏性藥疹、牛皮癬相鑒別。皮疹出現(xiàn)前有生殖器潰瘍,并借助梅毒血清試驗(yàn)可鑒別。3）三期梅毒的主動(dòng)脈、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病需與其他疾病所致的主動(dòng)脈、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別?？筛鶕?jù)病史,以及有無(wú)一、二期梅毒臨床表現(xiàn)和梅毒血清試驗(yàn)進(jìn)行鑒別。（一）梅毒[預(yù)防]預(yù)防措施包括加強(qiáng)梅毒預(yù)防知識(shí)的宣傳教育，嚴(yán)禁賣(mài)淫、嫖娼，積極推廣使用安全套等。[治療]梅毒的治療應(yīng)盡早進(jìn)行，治療越早，療效越好。梅毒的治療藥物首選青霉素，用青霉素治療梅毒治愈率達(dá)95%以上。對(duì)青霉素過(guò)敏者可改用強(qiáng)力霉素治療。（一）梅毒尚有其他一些可能通過(guò)輸血傳播的疾病和病原體,如錐蟲(chóng)病.絳蟲(chóng)病、埃博拉出血熱(Ebolahemorrhagicfever)、西尼羅病毒病(WestNilevirusdisease)、變異克-雅病(variantCJD,vCJD)、科羅拉多蜱熱萊姆病、人皰疹病毒6型和8型微小病毒BI9(humanparvovirusB19)、戊型肝炎病毒(hepatitisEvinus,HEV)、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MiddleEastrespiratorysyndromecoronavinus,MERS-CoV)、登革病毒(denguevinuses)、基孔肯雅病毒(chikungunyavirus)等。（二）其他輸血傳播疾病小結(jié)要熟悉各種傳染性輸血疾病的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，具有鑒別診斷各種疾病的能力，對(duì)癥處理。目錄

概述任務(wù)一輸血感染性反應(yīng)任務(wù)二輸血非感染性反應(yīng)任務(wù)三輸血反應(yīng)反生后的處理任務(wù)二

輸血非感染性反應(yīng)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握各種輸血非感染性反應(yīng)的定義、發(fā)病機(jī)制2.熟悉

各種輸血非感染性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)3.了解

各種輸血非感染性反應(yīng)的診斷4.學(xué)會(huì)各種輸血非感染性反應(yīng)的預(yù)防和治療方法5.具備鑒別診斷輸血非感染性反應(yīng)的能力

過(guò)敏性輸血反應(yīng)（Allergictransfusionreaction

，ATR）是輸全血、血漿或血液制品后發(fā)生以蕁麻疹為主的不良反應(yīng)，是常見(jiàn)的輸血反應(yīng)之一。過(guò)敏原與體內(nèi)已有的抗體間相互作用所致。在一些情況下，輸入來(lái)自于具有遺傳性過(guò)敏體質(zhì)的獻(xiàn)血者的抗體也會(huì)發(fā)生。部分可見(jiàn)于先天性IgA缺乏的患者。

一、過(guò)敏性輸血反應(yīng)[發(fā)病機(jī)制]1．過(guò)敏體質(zhì)患者對(duì)血中蛋白質(zhì)過(guò)敏2．IgA缺陷患者3．被動(dòng)獲得性抗體受血者多次輸入血漿制品，產(chǎn)生抗血清抗體4．其他血漿蛋白抗體一、過(guò)敏性輸血反應(yīng)[臨床表現(xiàn)]1.輕度皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫及關(guān)節(jié)痛等。2.重度氣管痙攣、喉頭甚至?xí)捤[、呼吸困難、哮喘，過(guò)敏性休克。[診斷和鑒別診斷]1.診斷根據(jù)癥狀、體征。蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛、胸悶、氣短、呼吸困難、低血壓休克，獲得其中的1項(xiàng)以上者確診為過(guò)敏反應(yīng)。2.鑒別診斷應(yīng)注意與循環(huán)超負(fù)荷、輸血相關(guān)性急性肺損傷、與藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)相鑒別。一、過(guò)敏性輸血反應(yīng)[預(yù)防]1.嚴(yán)格消毒輸血用具。2.對(duì)多次輸血者或經(jīng)產(chǎn)婦輸入不含白細(xì)胞和血小板的血。3.有既往輸血過(guò)敏史者，在輸血前半小時(shí)，口服抗過(guò)敏藥物。4.IgA或其亞型缺乏者應(yīng)輸注IgA缺乏者的血液，或經(jīng)專(zhuān)門(mén)處理去除IgA的血液制品。

一、過(guò)敏性輸血反應(yīng)[治療

]1.減慢速度，應(yīng)用抗組胺藥。2.反應(yīng)嚴(yán)重者立即停輸血，皮注腎上腺素0.5-1.0mg。3.喉頭水腫、呼吸困難者：應(yīng)適時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。二、溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)（hemolytictransfusionreaction，HTR）是由于患者接受不相容的紅細(xì)胞或輸入對(duì)其自身紅細(xì)胞有同種抗體的供血者血漿，使輸入的供血者紅細(xì)胞或受血者自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞而引起的輸血不良反應(yīng)。是最嚴(yán)重的輸血反應(yīng)。是死亡率最高的輸血反應(yīng)。二、溶血性輸血反應(yīng)[分類(lèi)

]（一）根據(jù)發(fā)生緩急不同，溶血性輸血反應(yīng)分急性／速發(fā)型溶血性輸血反應(yīng)和慢性／遲發(fā)型溶血性輸血反應(yīng)。（二）根據(jù)發(fā)生機(jī)制不同，溶血性輸血反應(yīng)可分為免疫性和非免疫性溶血性輸血反應(yīng)。1.免疫性溶血性反應(yīng)大多數(shù)免疫性溶血反應(yīng)是由ABO血型系統(tǒng)不相容輸血引起，反應(yīng)抗體多為IgM，引起血管內(nèi)溶血，少數(shù)為補(bǔ)體結(jié)合性IgG。當(dāng)受血者體內(nèi)輸入ABO血型不相容的血液或血漿后，血漿中的IgM抗體與紅細(xì)胞膜上的抗原結(jié)合，生成抗原抗體復(fù)合物，活化神經(jīng)內(nèi)分泌、補(bǔ)體和血液凝固系統(tǒng)，導(dǎo)致血紅蛋白尿、黃疸、血壓下降、血管收縮、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和急性腎功能衰竭等一系列病理生理變化二、溶血性輸血反應(yīng)圖10-1免疫性溶血反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制①ABO血型不合引起的溶血:A型或B型血患者血漿中的天然抗一B、抗-A為lgM抗體，由A型與B型血誤輸主要引起血管內(nèi)溶血，臨床上表現(xiàn)為急性溶血性輸血反應(yīng)。O型血患者血中存在的免疫性抗-A和抗-B屬I(mǎi)gG抗體，異型輸血可引起血管外溶血。②Rh血型不合引起的溶血:Rh抗體多為IgG抗體，Rh血型不合引起的溶血為血管外溶血，主要表現(xiàn)為遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。③其他血型不合引起的溶血:MNSs、Lewis、Kell及Di血型不合可引起血管內(nèi)或血管外溶血，常常表現(xiàn)為遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。④獻(xiàn)血員間血型不合引起的溶血:獻(xiàn)血員間血型不合引起的溶血見(jiàn)于大量輸血或短期內(nèi)輸入多個(gè)獻(xiàn)血員的血液制品。臨床上引起免疫性溶血有下列四種情況:二、溶血性輸血反應(yīng)2.非免疫性溶血反應(yīng)包括低滲液體輸入，冰凍、過(guò)熱或機(jī)械損傷，某些藥物混入等，通常由于紅細(xì)胞本身有缺損、輸液錯(cuò)誤或血液保存、運(yùn)輸或處理不當(dāng)引起。二、溶血性輸血反應(yīng)[臨床表現(xiàn)]

急性溶血性輸血反應(yīng)①

在輸入10~30ml異型血即可出現(xiàn)溶血表現(xiàn);

②發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、腰背痛、腹痛、胸前壓迫感、呼吸困難、紫癜、血紅蛋白尿及黃疽等。③嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、DIC及急性腎功能衰竭等溶血并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。二、溶血性輸血反應(yīng)2.遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)①輸血1天后至數(shù)天內(nèi)或輸血數(shù)月后出現(xiàn)溶血表現(xiàn)。②較急性溶血性輸血反應(yīng)輕，原因不明的發(fā)熱、貧血、黃疽及血清間接膽紅素升高;畏寒、寒戰(zhàn)、腰痛及血紅蛋白尿等。③少數(shù)遲發(fā)性輸血反應(yīng)患者也可以出現(xiàn)DIC及急性腎功能衰竭等溶血并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。二、溶血性輸血反應(yīng)3．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）懷疑AHTR

復(fù)查血型、重做交叉配血和不規(guī)則抗體篩選及鑒定（2）血管內(nèi)溶血游離Hb、結(jié)合珠蛋白、Hb尿（3）血管外溶血膽紅素測(cè)定、尿膽原及尿膽紅素二、溶血性輸血反應(yīng)

4．診斷和鑒別診斷(1)診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷HTR并不困難。(2)鑒別診斷細(xì)菌污染的血液，儲(chǔ)存血液受到物理、化學(xué)、藥物損傷，某些感染都可能導(dǎo)致溶血。各種溶血性疾病比如AIHA、遺傳球、G-6-PD缺乏癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等需與HTR鑒別。二、溶血性輸血反應(yīng)5．治療

（1）AHTR的治療①立即停止輸血，保持靜脈輸液通暢；②靜脈滴注腎上腺皮質(zhì)激素或大劑量免疫球蛋白；③急性溶血反應(yīng)并發(fā)癥的治療，包括急性腎衰、休克及DIC的防治；④其他補(bǔ)充足夠血容量、堿化尿液以及生命體征的監(jiān)測(cè)等。（2）DHTR的治療①支持對(duì)癥治療如補(bǔ)充足夠的血容量、堿化尿液等；②必要時(shí)可用腎上腺皮質(zhì)激素治療；③觀察生命體征，注意嚴(yán)重并發(fā)癥如急性腎衰、DIC的防治。6．預(yù)防

（1）嚴(yán)格遵守《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》；（2）避免在血樣采集、血型鑒定、交叉配血、發(fā)血及輸血過(guò)程中發(fā)生工作差錯(cuò)。（3）盡量不輸或少輸血，如有條件進(jìn)行自體輸血。二、溶血性輸血反應(yīng)三、遲發(fā)性血清學(xué)輸血反應(yīng)患者輸血后體內(nèi)出現(xiàn)具有臨床意義的紅細(xì)胞血型的意外抗體，?？删S持?jǐn)?shù)月至數(shù)年，外周血血紅蛋白值變化可不明顯。四、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)在輸血中或輸血結(jié)束后4h內(nèi)，患者基礎(chǔ)體溫升高1℃以上或伴有寒戰(zhàn)，無(wú)原發(fā)病、過(guò)敏、溶血與細(xì)菌污染等所致發(fā)熱證據(jù)。主要是由于輸注了含有白細(xì)胞的血液成分與患者體內(nèi)已有的抗體發(fā)生免疫反應(yīng)，或／和血液儲(chǔ)存過(guò)程中白細(xì)胞釋放的可溶性細(xì)胞因子等所致。四、非溶血發(fā)熱反應(yīng)[發(fā)病原因]1.細(xì)胞因子

主要包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF

-α及MIP-1

等。2.白細(xì)胞、血小板、血漿蛋白及其抗體3.致熱源污染4.原發(fā)病[臨床表現(xiàn)]體溫升高1℃以上伴有寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、出汗、皮膚潮紅等癥狀一般血壓不降低多次輸血者，發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生不一定和正在輸注的血液有關(guān)四、非溶血發(fā)熱反應(yīng)[診斷與鑒別診斷]FNHTR無(wú)特異性檢查，通常采用排除性診斷，排除其他可能引起發(fā)熱的原因。需與細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)和溶血性輸血反應(yīng)相鑒別。[預(yù)防]1．去除致熱原如嚴(yán)格無(wú)菌操作，清潔和消毒采血、輸血用具等。2．輸血前預(yù)防用藥3．選用去除白細(xì)胞的血液制品4．白細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)四、非溶血發(fā)熱反應(yīng)[治療]1．暫停輸血、保持輸液暢通2．對(duì)癥治療確認(rèn)FNHTR后，應(yīng)立即停止輸血。寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，高熱時(shí)給物理降溫，也可用解熱鎮(zhèn)痛藥。嚴(yán)重時(shí)也可用腎上腺皮質(zhì)激素，并嚴(yán)密觀察病情。應(yīng)每15～30分鐘測(cè)1次體溫。一般1~2小時(shí)后患者體溫開(kāi)始下降。輸血后紫癜（post-transfusionpurpura，PTP）是由于患者多次妊娠或者輸入不相容的血小板/其他血液成分導(dǎo)致血小板抗體形成，破壞輸入的和/或自身的血小板，導(dǎo)致急性、暫時(shí)性血小板減少的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為淤點(diǎn)、淤斑和黏膜出血，持續(xù)2～6周，多表現(xiàn)在有妊娠史和/或輸血史的女性患者。

1．發(fā)病機(jī)制

五、輸血后紫癜五、輸血后紫癜1．發(fā)病機(jī)制2．臨床表現(xiàn)

發(fā)冷、寒顫、高熱、蕁麻疹、不同部位皮膚粘膜淤點(diǎn)淤斑、出血或全身紫癜、頭痛、胸痛、呼吸困難、女性月經(jīng)增多等，重者有內(nèi)臟和顱內(nèi)出血。3．診斷

根據(jù)臨床癥狀與體征診斷。4．實(shí)驗(yàn)室檢查

血小板常少于10×109/L；出血時(shí)間延長(zhǎng)；可檢測(cè)到抗HPA-1a抗體，PAIgG增高；骨髓巨核細(xì)胞或有成熟障礙。5．預(yù)防和治療

輸血后紫癜用靜脈丙種球蛋白治療，如無(wú)效，可行血漿置換。急性期可選擇抗原陰性的血小板輸注。五、輸血后紫癜六、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)是輸血最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于輸入含有供者免疫活性淋巴細(xì)胞（主要是T）的血液或血液成分以后，不被受者免疫系統(tǒng)識(shí)別和排斥，供者淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，增殖并攻擊破壞受者體內(nèi)的組織器官及造血系統(tǒng)，是致命性的免疫性輸血并發(fā)癥。六、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病[病因和發(fā)病機(jī)制]1.受血者免疫狀態(tài)。2.血液制品中的淋巴細(xì)胞數(shù)量。3.受血者HLA單倍型4.其他相關(guān)因素。[臨床表現(xiàn)]1.發(fā)生率低（0.1％~1％），潛伏期短，死亡率高，達(dá)90％。2.常見(jiàn)發(fā)熱、皮疹、腹瀉、厭食、惡心；嘔吐等肝功能異常癥狀。3.血小板和白細(xì)胞減少。六、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病[預(yù)防]1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，盡量避免親屬間輸血

血制品輻照2.除濾白細(xì)胞3.γ-射線照射滅活淋巴細(xì)胞七、輸血相關(guān)急性肺損傷輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）是臨床輸血并發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征，因輸入含有與受血者白細(xì)胞抗原相應(yīng)的抗-HLA抗體和抗HNA抗體的全血或血漿，引發(fā)急性呼吸功能不全或非心源性肺水腫。一般在輸血后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率大約0.02%，死亡率為5%～8%。

[病因和發(fā)病機(jī)制]

1.白細(xì)胞的抗體

2.抗-HLA或粒細(xì)胞特異性抗體

3.通常存在于獻(xiàn)血者中

4.在受血者中不常見(jiàn)

[臨床表現(xiàn)]

1.起病情況

輸血后1～6小時(shí)，突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱。2.肺水腫或呼吸窘迫

呼吸困難、紫紺、伴咳嗽、咳泡沫狀痰，低血壓、腎衰。3.X線檢查

肺紋理增多，病情加重時(shí)雙肺彌漫性小斑片陰影。

七、輸血相關(guān)急性肺損傷1.過(guò)敏性輸血反應(yīng)2.循環(huán)超負(fù)荷3.細(xì)菌污染[TRALI的鑒別診斷][TRALI的預(yù)防]1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，避免不必要輸血2.盡量選擇少血漿成分或不含血漿成分的血液制品3.不用經(jīng)產(chǎn)婦血液4.改良血液制品制作工藝5.白細(xì)胞過(guò)濾；進(jìn)行儲(chǔ)存式自身輸血七、輸血相關(guān)急性肺損傷呼吸支持1.補(bǔ)充氧2.插管法/機(jī)械換氣3.大部分病人如果治療迅速在48-96小時(shí)內(nèi)臨床緩解

[TRALI的治療]七、輸血相關(guān)急性肺損傷八、輸血相關(guān)呼吸困難（TAD）輸血結(jié)束后24h內(nèi)發(fā)生呼吸窘迫，不符合輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI)、輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷(TACO)或過(guò)敏反應(yīng)診斷依據(jù)，且不能用患者潛在或已有疾病解釋。九、輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷(TACO)指由于輸血速度過(guò)快或（和）輸血量過(guò)大或患者潛在心肺疾病不能有效接受血液輸注容量等所