乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（hepatitisbvirus,hbv）屬于嗜肝dna病毒科（hepadnaviridae）正嗜肝dna病毒屬（orhtohepadnavirus），是乙型肝炎的病原體。hbv感染是全球性公共衛(wèi)生問題，估計全世界hbv攜帶者高達3.5億。我國人群hbv攜帶率約為10%，hbv攜帶者超過1.2億。（一）生物學性狀1.形態(tài)與結(jié)構(gòu)電鏡之下hbv病毒感染患者血清中可知三種形態(tài)的病毒顆粒，即為小球型顆粒，小球型顆粒和管形顆粒。（1）大球型顆粒：又稱為dane顆粒，是有感染性的完整的hbv，直徑42mm，電鏡下呈雙層結(jié)構(gòu)的球型顆粒。外層相當于病毒的包膜，由脂質(zhì)雙層和病毒基因編碼的包膜蛋白組成，包膜蛋白包括hbv表面抗原（hepatitisbsurfaceantigen,hbsag）,前s1抗原（pres1）和前s2抗原（pres2）。內(nèi)層為病毒的核心，相當于病毒的核衣殼，呈20面體立體對稱，核心表面的衣殼蛋白為hbv核心抗原（hepatitisbcoreantigen,hbcag）。病毒核心內(nèi)部含病毒的雙鏈dna分子、dna多聚酶等。（2）小球型顆粒：直徑為22nm，為一種中空顆粒，成分為hbsag,就是hbv在肝細胞內(nèi)激活時產(chǎn)生短缺的hbsag加裝而變成，不不含病毒的dna及磷酸酯酶，并無感染性。這種小球型顆粒大量存有于血液中。（3）管形顆粒：由小球型顆粒聚合而成，顆粒長100~500nm，直徑22nm，成分與小球型顆粒相同，具有與hbsag相同的抗原性。2.基因結(jié)構(gòu)與編碼蛋白hbvdna分子為不能全然雙鏈環(huán)狀dna，兩鏈長短不一。短鏈就是負鏈，約存有3200個核苷酸，短鏈為正鏈，就是短鏈長度的50%~100%。hbvdna負鏈含4個對外開放寫作側(cè)邊（orf），分別稱作s,c,p,x區(qū)。其中s區(qū)存有3個啟動子，分別編碼主蛋白（含hbsag）、中蛋白（含pres2ag和hbsag）和大蛋白（含pres1ag、pres2ag、hbsag）。c區(qū)中存有2個啟動子，分別編碼hbeag和prec蛋白和含hbcag的c蛋白（衣殼蛋白）。p區(qū)最久，約占到基因組的75%以上（與其他區(qū)重合），編碼dna磷酸酯酶（不含反轉(zhuǎn)錄酶和rna酶h活性）。x區(qū)編碼含154個氨基酸的堿性多肽（hbxag）。rres2和pres1為病毒的主要溶解蛋白，可以與肝細胞病毒受體融合。hbxag可以反式轉(zhuǎn)化成細胞內(nèi)的原癌基因及hbv基因，與肝癌的出現(xiàn)、發(fā)展有關(guān)：長鏈的裂口亦坐落于此區(qū)。3.培養(yǎng)特性黑猩猩是hbv的易感動物。hbv的組織培養(yǎng)尚未成功，目前采用的是dna轉(zhuǎn)染細胞培養(yǎng)系統(tǒng)，將病毒dna導入肝癌細胞株，使這些細胞株可分泌hbsag、hbcag、hbeag和dane顆粒。dna轉(zhuǎn)染細胞培養(yǎng)系統(tǒng)可用于抗hbv藥物的研究。4.抵抗力hbv對外界環(huán)境的抵抗力較強，對低溫、潮濕、紫外線均存有耐受性。不被70%乙醇滅活。高壓蒸汽殺菌法、100℃冷卻10分鐘可以滅活hbv，0.5%過氧乙酸、5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等常用于hbv的消毒。（二）致病性與免疫性1.傳染源主要傳染源為乙型肝炎患者或無癥狀hbv攜帶者。乙型肝炎患者潛伏期、急性期或慢性活動初期，其血清都存有傳染性。hbv攜帶者因無癥狀而難于被察覺到，做為傳染源的危害性比患者更大。2.傳播途徑hb的傳播途徑主要有3中：①血液和血制品傳播：極微量帶hbv大球型顆粒的血經(jīng)微小傷口進入人體即可導致感染。②垂直傳播：多發(fā)生于胎兒期和圍生期。hbv也可通過哺乳傳播。③性傳播及親切接觸傳播：從hbv感染者的精液和陰道分泌物中可檢出hbv，hbsag陽性的配偶較其他家庭成員更易感染hbv，表明hbv可以經(jīng)性途徑傳播。3.病原體機制與免疫系統(tǒng)機制hbv的病原體機制尚不全然確切。目前指出：免疫病理反應以及病毒與宿主細胞間的相互作用就是肝細胞受損的主要原因。（1）細胞免疫及其街道的免疫病理反應：病毒抗原致敏的殺傷性t細胞（ctl）是清除hbv的重要因素。細胞免疫清除hbv的途徑有：①特異性ctl直接殺傷靶細胞。②特異性t細胞分泌的多種細胞因子發(fā)揮抗病毒效應。③ctl誘導肝細胞凋亡。然而，特異性ctl介導的細胞免疫在清除病毒的同時又可以導致肝細胞損傷，過度的細胞免疫反應可引起大面積的肝細胞損傷，導致重癥肝炎。若特異性細胞免疫功能低下則不能有效清除病毒，病毒在體內(nèi)持續(xù)存在而形成慢性肝炎。（2）體液免疫及其激酶的免疫病理反應：hbv感染科誘導集體產(chǎn)生抗炎-hbs、抗炎-pres1和抗炎-pres2等特異性抗體，這些保護性中和抗體可以輕易去除血循環(huán)中游離的病毒，并切斷病毒對肝細胞的粘附促進作用。然而hbsag及抗炎-hbs可以構(gòu)成的免疫系統(tǒng)復合物，引致ⅲ型超敏反應，如果對免疫系統(tǒng)復合物大量沉積于肝臟內(nèi)，可以引致急性肝發(fā)炎，臨床表現(xiàn)為重癥肝炎。（3）自身免疫反應引起的病理損害：hbv感染肝細胞后，細胞膜上除含有病毒特異性抗原外，還可引起肝細胞表面自身抗原發(fā)生改變，暴露出肝特異性性脂蛋白抗原（liverspecificprotein,lsp），導致免疫病例損傷。（4）免疫耐受與慢性肝炎：機體對hbv的免疫系統(tǒng)的免疫耐受就是引致hbv持續(xù)性病毒感染的關(guān)鍵原因。當hbv感染者特異性細胞免疫和體液免疫處在較低水平或全然缺位，機體既無法有效率的去除病毒，也無法產(chǎn)生有效率的免疫系統(tǒng)接收者炮彈靶細胞，病毒與宿主之間的“和平共處”，構(gòu)成免疫耐受，臨床上整體表現(xiàn)為無癥狀hbv攜帶者或慢性持續(xù)性肝炎。（5）病毒變異與免疫逃逸：hbvdna的4個orf區(qū)均可發(fā)生變異，其中s基因、pres基因及c基因的變異較為重要，這些變異可導致病毒的抗原性和機體特異性免疫應答改變。例如：s基因編碼的“a”抗原表位基因發(fā)生點突變或插入突變，插入抗原性改變或抗原位點丟失，導致抗-hbs不能與之結(jié)合或親和力降低，從而使hbv逃避體液免疫的監(jiān)視與中和作用。4.hbv余原發(fā)性肝癌hbv病毒感染與原發(fā)性肝細胞癌存有密切關(guān)系。hbsag攜帶者出現(xiàn)原發(fā)性肝癌的危險性比正常人低217倍。肝癌細胞染色體中存有hbvdna的資源整合，資源整合的hbv基因片段存有50%左右為x基因片段。x基因編碼的x蛋白可以反式轉(zhuǎn)化成細胞內(nèi)原癌基因或生長因子基因等。（三）微生物學檢查法hbv病毒感染的實驗室確診方法主要就是檢測血清標志物。hbv的血清標志物主要就是未知抗原抗體系統(tǒng)和病毒核酸等。1.hbv抗原、抗體檢測主要用elisa法檢測hbsag、抗-hbs、hbeag、抗-hbe及抗-hbc（俗稱“兩對半”），必要時也可檢測pres1和pres2的抗原和抗體。（1）hbsag和抗炎-hbs：hbsag就是機體病毒感染hbv后最先發(fā)生的抗原，就是hbv病毒感染的標志之一，就是甄選采血員的必驗指標。hbsag陽性載于急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎或無癥狀攜帶者。急性乙型肝炎恢復正常后，通常在1~4個月內(nèi)hbsag消失，hbsag陽性持續(xù)6個月以上則指出已向慢性肝炎轉(zhuǎn)變。無癥狀hbv攜帶者可以長期hbsag陽性。抗炎-hbs就是hbv的特異性中和抗體，載于乙型肝炎恢復期、既往hbv感染者或注射hbv疫苗者?？寡?hbs的發(fā)生則表示機體對hbv病毒感染存有免疫力。（2）hbeag和抗-hbe：hbsag與hbvdna多聚酶的消長基本一致。hbeag陽性提示hbv在體內(nèi)復制，有較強的傳染性。若持續(xù)陽性則提示有發(fā)展成慢性乙型肝炎的可能。如hbeag轉(zhuǎn)為陰性，表示病毒停止復制?？?hbe陽性表示hbv復制能力減弱，傳染性降低。但在prec基因發(fā)生變異時，由于變異株的免疫逃逸作用，即時抗-hbe陽性，病毒仍大量繁殖。（3）抗炎-hbe：抗炎-hbe產(chǎn)生晚，滴度低，持續(xù)時間短，幾乎所有急性期病例均可驗出?？寡?hbcigm陽性提示信息hbv處在激活狀態(tài)，具備弱的傳染性?？寡?hbcigg在血液中持續(xù)時間較長，是感染過hbv得標志，檢出低滴度的抗-hbcigg提示既往感染，高滴度提示急性感染。hbcag陽性表示病毒顆粒存在，具有傳染性，但由于其僅存在于肝細胞內(nèi)，不易在血清中檢出。2.血清hbvdna檢測應用領(lǐng)域核酸雜交技術(shù)，床柜pcr技術(shù)或熒光定量pcr技術(shù)可以輕易檢測hbvdna，這些方法特異性弱，敏感性低，可以測到極微量的病毒。3.血清dna多聚酶檢測可判斷體內(nèi)是否有病毒復制，但近年來已被檢測hbvdna所取代。（四）預防原則1.一般預防措施對患者的用具嚴格消毒，即時消毒處理其分泌