病案文書(shū)書(shū)寫(xiě)與歸檔制度一、總則1.1本制度旨在規(guī)范醫(yī)院病案文書(shū)的書(shū)寫(xiě)和歸檔工作，保證醫(yī)療文檔的準(zhǔn)確性、完整性和安全性。1.2全部醫(yī)務(wù)人員在病案文書(shū)的書(shū)寫(xiě)和歸檔過(guò)程中，必需遵守本制度的各項(xiàng)規(guī)定。二、病案文書(shū)的種類(lèi)和要求2.1病歷書(shū)寫(xiě)2.1.1醫(yī)生應(yīng)依照診療流程的要求，認(rèn)真、準(zhǔn)確地記錄患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往病史、體格檢查結(jié)果、初步診斷和治療計(jì)劃等內(nèi)容。2.1.2病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避開(kāi)使用縮寫(xiě)和私人暗語(yǔ)，確保文檔易于理解和傳遞。2.1.3病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)具備真實(shí)性、科學(xué)性、權(quán)威性和規(guī)范性，不得夸大病情、誤導(dǎo)他人。2.2出院小結(jié)書(shū)寫(xiě)2.2.1醫(yī)生應(yīng)在患者出院前撰寫(xiě)出院小結(jié)，包含入院診斷、治療過(guò)程、病情變動(dòng)、治療效果、出院建議等內(nèi)容。2.2.2出院小結(jié)應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、全面準(zhǔn)確、邏輯清楚，以便其他醫(yī)務(wù)人員能夠快速了解患者的治療情況。2.2.3出院小結(jié)的書(shū)寫(xiě)需注明簽名、手寫(xiě)日期，以確保其真實(shí)性和時(shí)效性。2.3術(shù)前術(shù)后記錄2.3.1手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)接診之前書(shū)寫(xiě)術(shù)前記錄，包含患者的術(shù)前診斷、手術(shù)操作計(jì)劃、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等內(nèi)容。2.3.2手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)書(shū)寫(xiě)術(shù)后記錄，包含手術(shù)操作過(guò)程、手術(shù)結(jié)果、麻醉方式、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)等內(nèi)容。2.3.3術(shù)前術(shù)后記錄應(yīng)詳實(shí)、準(zhǔn)確，以便其他醫(yī)務(wù)人員能夠了解手術(shù)過(guò)程和結(jié)果。2.4檢驗(yàn)報(bào)告和影像學(xué)檢查結(jié)果書(shū)寫(xiě)2.4.1檢驗(yàn)科醫(yī)師應(yīng)依照規(guī)范的操作流程進(jìn)行檢驗(yàn)，并及時(shí)書(shū)寫(xiě)檢驗(yàn)報(bào)告，包含檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果及相關(guān)參考范圍。2.4.2影像科醫(yī)師應(yīng)對(duì)影像學(xué)檢查進(jìn)行準(zhǔn)確、全面的解讀，并書(shū)寫(xiě)影像學(xué)檢查報(bào)告。2.4.3檢驗(yàn)報(bào)告和影像學(xué)檢查結(jié)果應(yīng)詳實(shí)、準(zhǔn)確，確保相關(guān)科室能夠了解患者的檢查結(jié)果。三、病案文書(shū)的歸檔和管理3.1歸檔要求3.1.1病案文書(shū)應(yīng)在患者出院后的工作日內(nèi)完成歸檔，并依照科室、患者姓名和病歷號(hào)進(jìn)行分類(lèi)存檔。3.1.2患者的病案文書(shū)應(yīng)依照就診時(shí)間次序歸檔，確保病案檔案的完整性和時(shí)效性。3.2病案文書(shū)的保密性3.2.1醫(yī)院病案文書(shū)應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者同意，不得向任何第三方泄露患者的隱私信息。3.2.2醫(yī)務(wù)人員在處理病案文書(shū)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)信息安全意識(shí)，確保文檔不被他人非法取得或竄改。3.3病案文書(shū)的備份和電子化管理3.3.1醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病案文書(shū)進(jìn)行備份，確保文檔在禍害或意外事件中的安全性和可恢復(fù)性。3.3.2醫(yī)院可漸漸推行病案文書(shū)的電子化管理，提高文檔的信息化水平和管理效率。3.3.3電子化管理應(yīng)建立完善的權(quán)限掌控和操作審計(jì)機(jī)制，防止病案文書(shū)被未授權(quán)人員竄改或泄露。四、違規(guī)處理4.1對(duì)于未按要求書(shū)寫(xiě)病案文書(shū)的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任追究，并視情節(jié)輕重予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。4.2對(duì)于有意竄改、刪除或泄露病案文書(shū)內(nèi)容的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依法追究其法律責(zé)任，并予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。4.3對(duì)于在病案文書(shū)的歸檔和管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樂(lè)觀整改，并向醫(yī)院報(bào)告，以確保病案文書(shū)的準(zhǔn)確性和完整性。五、附則5.1本制度自頒布之日起生效，以后對(duì)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行修訂或增補(bǔ)時(shí)，應(yīng)在醫(yī)務(wù)部門(mén)內(nèi)部進(jìn)行通知。5.2對(duì)于特殊病例和特殊要求的病案文書(shū)書(shū)寫(xiě)和歸檔，醫(yī)院應(yīng)另行訂立具體管理方法，并報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。5.3對(duì)于醫(yī)院長(zhǎng)期住院患者的病案文書(shū)，應(yīng)在每次住院結(jié)束后按要求進(jìn)行歸檔，并定期進(jìn)行整理和存檔。5.4病案文書(shū)的歸檔和管理工作應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，以確保文檔管理工作的有效性和規(guī)范性。5.5本制度解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部，并保存最