醫(yī)療安全責(zé)任承諾書(shū)合同編號(hào)：__________地址：聯(lián)系方式：地址：聯(lián)系方式：鑒于甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為患者（或患者家屬），為明確雙方在醫(yī)療過(guò)程中的權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療安全，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本醫(yī)療安全責(zé)任承諾書(shū)。第一條甲方義務(wù)1.1甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供合格的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療人員。1.2甲方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性、有效性，不得夸大醫(yī)療效果，誤導(dǎo)乙方。1.3甲方應(yīng)向乙方提供明確的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提示，并取得乙方的書(shū)面同意。1.4甲方應(yīng)對(duì)乙方的個(gè)人信息保密，不得泄露給第三方。第二條乙方義務(wù)2.1乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供病情及病史，不得隱瞞重要信息。2.2乙方應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，配合甲方進(jìn)行醫(yī)療救治。2.3乙方應(yīng)按照甲方提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行支付，如有欠款，甲方有權(quán)依法追討。第三條醫(yī)療安全責(zé)任3.1甲方應(yīng)確保醫(yī)療過(guò)程的安全性，防止乙方在治療過(guò)程中受到損害。3.2甲方在醫(yī)療過(guò)程中，如有過(guò)失導(dǎo)致乙方受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.3乙方在醫(yī)療過(guò)程中，如有自身原因?qū)е聯(lián)p害，甲方不承擔(dān)責(zé)任。3.4乙方在醫(yī)療過(guò)程中，如因第三方原因受到損害，甲方應(yīng)協(xié)助乙方維權(quán)，但甲方不承擔(dān)責(zé)任。第四條違約責(zé)任4.1任何一方違反本承諾書(shū)的規(guī)定，導(dǎo)致對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。4.2違約方應(yīng)支付對(duì)方因此所受的損失賠償金，賠償金的具體數(shù)額由雙方協(xié)商確定。第五條爭(zhēng)議解決5.1本承諾書(shū)在履行過(guò)程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。5.2如協(xié)商無(wú)果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第六條其他約定6.1本承諾書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本承諾書(shū)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)___年。甲方（蓋章）：乙方（簽字）：簽訂日期：____年____月____日一、附件列表：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證2.醫(yī)療人員資格證書(shū)3.醫(yī)療設(shè)備檢驗(yàn)報(bào)告4.患者病歷資料5.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用清單6.法律、法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范相關(guān)文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未能提供合格的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療人員，或醫(yī)療設(shè)備未通過(guò)檢驗(yàn)，視為違約。2.甲方夸大醫(yī)療效果，誤導(dǎo)乙方，導(dǎo)致乙方損失的，視為違約。3.甲方未向乙方提供明確的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提示，或未取得乙方的書(shū)面同意，視為違約。4.甲方泄露乙方個(gè)人信息，視為違約。5.乙方隱瞞病情及病史，導(dǎo)致醫(yī)療過(guò)程出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)或損害的，視為違約。6.乙方未按照甲方提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行支付，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，從事醫(yī)療活動(dòng)的單位。2.醫(yī)療人員：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療工作的專業(yè)技術(shù)人員。3.醫(yī)療設(shè)備：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于診斷、治療疾病的儀器、設(shè)備。4.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：指在醫(yī)療過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外事件，導(dǎo)致患者受到損害。5.違約行為：指合同一方未履行合同約定的義務(wù)，導(dǎo)致另一方損失的行為。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)糾紛：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商無(wú)果，可向法院提起訴訟。2.甲方提供的醫(yī)療設(shè)備或服務(wù)存在問(wèn)題：乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任，支付損失賠償金。3.乙方未支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用：甲方有權(quán)依法追討欠款，必要時(shí)可采取法律手段。4.乙方隱瞞病情及病史：甲方應(yīng)向乙方說(shuō)明隱瞞病情的風(fēng)險(xiǎn)，如因此導(dǎo)致?lián)p害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。5.甲方泄露乙方個(gè)人信息：甲方應(yīng)立即采取措施防止信息進(jìn)一步泄露，并向乙方道歉，如因此導(dǎo)致?lián)p失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的醫(yī)療服務(wù)合同。2.醫(yī)療機(jī)