水、鈉代謝紊亂病人的護(hù)理臨床上失水與失鈉常同時發(fā)生，統(tǒng)稱為脫水或缺水按失水和失鈉的比例不同，脫水可分為高滲性、低滲性和等滲性脫水護(hù)理評估一、評估脫水性質(zhì)失水多于失鈉，血清鈉>150mmol/L細(xì)胞外液滲透壓增高絕大多數(shù)因?yàn)樵l(fā)病因直接引起，故又稱原發(fā)性脫水（1）（2）（3）（一）高滲性脫水護(hù)理評估攝入水量不足①大量出汗水分喪失過多長期飲食受限或停止，而未補(bǔ)充液體（仍無形失水）②超常失水（如氣管切開、大面積燒傷創(chuàng)面滲出與揮發(fā)、糖尿病大量滲透性利尿等）一、評估脫水性質(zhì)0102病因護(hù)理評估口渴是最早出現(xiàn)的主要癥狀；隨后可出現(xiàn)尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力一般表現(xiàn)皮膚黏膜干燥、皮膚彈性差、舌縱溝增多、眼窩下陷、小兒前囟凹陷等，統(tǒng)稱脫水征組織缺水體征當(dāng)失水量達(dá)體重的5％以上病人可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降等循環(huán)功能不穩(wěn)定的表現(xiàn)，嚴(yán)重時可發(fā)生低血容量性休克循環(huán)體征如譫妄、驚厥、昏迷以及體溫調(diào)節(jié)功能異常所致的高熱（又稱脫水熱）腦功能障礙癥狀：主要包括四個方面（1）（2）（3）（4）臨床表現(xiàn)護(hù)理評估失鈉多于失水，血清鈉<135mmol／L，細(xì)胞外液滲透壓降低絕大多數(shù)病人是失水后處理不當(dāng)間接引起又稱繼發(fā)性脫水或慢性脫水（1）（2）（3）（二）低滲性脫水護(hù)理評估任何原因失水后，只補(bǔ)給水分而未補(bǔ)充適量鈉鹽或雖給水給鹽而給鹽不足，即可引起低滲性脫水由于短時間的失水及其處理不當(dāng)，很可能經(jīng)正常飲食后機(jī)體調(diào)節(jié)所代償，以致主要見于慢性失水（如胃腸、皮膚持續(xù)失水）病因護(hù)理評估臨床表現(xiàn)無口渴，有頭暈、惡心、乏力、淡漠低滲性脫水的臨床特點(diǎn)①②③④尿量早期不減少或有所增多，后期尿少，尿比重低組織脫水征明顯較早低血容量表現(xiàn)(如脈細(xì)速、血壓下降、站立性昏倒)，甚至低血容量性休克護(hù)理評估水和鈉成比例喪失，血鈉在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓保持正常等滲性脫水是病人短時間內(nèi)大量失水所致，故又稱急性脫水在外科臨床上為最常見的類型（1）（2）（3）（三）等滲性脫水護(hù)理評估絕大多數(shù)組織失液愈快，愈接近等滲病因①②如頻繁的嘔吐、腹瀉、腸瘺等消化道急性失液：急性腸梗阻、彌漫性腹膜炎、大面積燒傷等第三間隙積液：口渴、尿少等缺水癥狀臨床表現(xiàn)惡心、乏力等缺鈉癥狀若短期內(nèi)體液喪失達(dá)體重的5％，可出現(xiàn)明顯脫水征和血容量不足征象；再進(jìn)一步發(fā)展，即可出現(xiàn)休克如為胃腸道大量失液，可伴有酸堿失衡實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血液濃縮現(xiàn)象、尿比重增高等護(hù)理措施(3)重度除上述表現(xiàn)加重外，尚有躁狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷等腦功能障礙表現(xiàn)和循環(huán)系統(tǒng)功能異常；失水量超過體重的6％

二、評估脫水程度(1)輕度除口渴外，無其它癥狀體征；失水量為體重的2％～4％嚴(yán)重口渴，尿少、尿比重高，并有組織脫水征；失水量為體重的4％～6％(2)中度護(hù)理評估三、評估缺鈉程度患者有頭暈、疲乏、惡心嘔吐、手足麻木、表情淡漠等低鈉所致的一般表現(xiàn)；尿量正常或增多，尿比重低；血鈉在135mmol/L以下，每千克體重缺氯化鈉0.5g除上述表現(xiàn)加重外；可出現(xiàn)明顯脫水征和血容量不足所致的循環(huán)功能異常的征象(脈細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降、直立性暈倒、視覺模糊、淺靜脈萎陷等)；尿少，尿比重低除上述表現(xiàn)加重外，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(昏迷、肌肉抽搐、腱反射減弱或消失、木僵等)；常伴有明顯休克。血鈉在120mmol／L以下，每千克體重缺氯化鈉0.75～1.25g臨床按血鈉多少分為三度(1)輕度

(3)重度(2)中度(1)輸多少日需量（生理需要量）(2)已損失量(3)額外損失量缺水、缺鈉的治療方法臨床上主要是通過靜脈輸液來治療體液平衡失調(diào)輸液時應(yīng)考慮輸多少、輸什么和怎樣輸三個方面01首日輸液總量應(yīng)考慮三個方面的需要量輸什么02即輸給何種液體①③④②生理需要量的液體種類按機(jī)體對氯化鈉、糖的日需量配置，并補(bǔ)以2～3g氯化鉀已經(jīng)喪失量液體種類根據(jù)脫水性質(zhì)(類型)配置血容量不足或已發(fā)生休克者，應(yīng)以平衡鹽溶液為主進(jìn)行擴(kuò)容，同時要補(bǔ)給適量膠體溶液額外損失量，按“同質(zhì)”原則，即損失什么，補(bǔ)給什么怎樣輸03

(1)

(2)

(3)輸液的一般原則：先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、尿少不補(bǔ)鉀輸液的順序：根據(jù)上述原則，輸液的一般順序是：鹽、糖、堿、膠、鉀輸液的速度：先快后慢，即當(dāng)日液體總量的一半在開始的8小時內(nèi)輸入

(4)輸液的觀察常見護(hù)理診斷/問題有體液不足的危險(xiǎn)：（同上）體液不足：與體液丟失多、攝入少有關(guān)潛在并發(fā)癥：失液性休克（1）（2）（3）護(hù)理措施一、控制病因按醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)疾病““ACCORDINGTOTHEDOCTOR'SADVICEWITHTREATMENT,ACTIVETREATMENTOFTHEPRIMARYDISEASE護(hù)理措施生理需要量已喪失量（累積失衡量）繼續(xù)損失量（額外損失量）123（一）補(bǔ)液總量（“補(bǔ)多少”）二、實(shí)施液體療法““護(hù)理措施（二）液體種類（“補(bǔ)什么”）生理需要量1按機(jī)體對鹽糖日需量配置已喪失量2高滲：先5%GS，后等滲鹽水，以2：1給已喪失量按脫水性質(zhì)配置：等滲：等滲鹽水、糖各半（1：1）低滲：以等滲鹽為主，重者先少量高滲鹽已休克者：先平衡鹽液擴(kuò)容，入3000ml者予膠體液500ml（6：1）繼續(xù)損失量3一般補(bǔ)平衡鹽液，失水者補(bǔ)糖水護(hù)理措施液體補(bǔ)充以口服最好、最安全靜脈輸液原則：一般應(yīng)遵循先鹽后糖、先晶后膠、先快(適度)后慢、液種交替、尿暢補(bǔ)鉀的原則輸液方法（“怎么補(bǔ)”）了解輸液是否順利觀察液體出入量包括療效觀察觀察治療反應(yīng)：（三）（四）以隨時調(diào)整護(hù)理方案，處理異常情況①精神狀態(tài)②脫水征象③生命體征④輸液反應(yīng)⑤輔助檢查……補(bǔ)液原則（1）包括生理需要量、已喪失量、繼續(xù)喪失量。定量（3）原則—先快后慢，一半前8h輸完，另一半在16h均勻輸入。定時（2）補(bǔ)液性質(zhì)取決于失衡類型定性等滲—平衡鹽液、等滲鹽水高滲—補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔低滲—補(bǔ)鈉為主生理需要量成人給水量2000ml/d給NaCl量5～9g/d給KCl量2～3g/d外在性喪失：胃腸道內(nèi)在性喪失：腹/胸腔積液、胃腸道內(nèi)積液等（第一個24h補(bǔ)1/2，其余在第2個24h再補(bǔ)）已喪失量按脫水程度補(bǔ)充：輕度脫水2%~4%，中度4%~6%，重度6%以上。血細(xì)胞比容（HCT）——了解血液濃縮程度發(fā)熱、出汗、氣管切開ABC繼續(xù)喪失量（額外損失