文書管理制度第一章總則第一條文書管理制度的目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院文書管理工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，有效保護(hù)患者合法權(quán)益，保證醫(yī)院信息的準(zhǔn)確性和完整性，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)院管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、行政人員、檔案人員等，涉及醫(yī)院內(nèi)部全部文書的管理。第三條文書管理的原則準(zhǔn)確性原則：全部文書必需準(zhǔn)確記錄醫(yī)療行為和患者信息，不得編造或隱瞞事實(shí)。規(guī)范性原則：文書必需依照規(guī)定的格式和要求書寫，內(nèi)容清楚、條理清楚，不得模糊或遺漏關(guān)鍵信息。完整性原則：文書必需完整記錄醫(yī)療過程和處理結(jié)果，不得遺漏緊要信息。保密性原則：文書必需嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私和醫(yī)療信息，不得非法泄露或?yàn)E用?？勺匪菪栽瓌t：文書必需具備可追溯的本領(lǐng)，能夠反映醫(yī)療過程和處理結(jié)果的真實(shí)性和合法性。存儲(chǔ)性原則：文書必需妥當(dāng)保管，確保安全存檔，防止損毀或丟失。第二章文書的分類和管理第四條文書的分類醫(yī)院的文書可以依據(jù)功能和用途進(jìn)行分類，重要包含但不限于以下幾類：醫(yī)療記錄類：包含門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄等醫(yī)療過程相關(guān)的文書。檢驗(yàn)檢查類：包含化驗(yàn)單、檢查報(bào)告、放射影像學(xué)報(bào)告等檢驗(yàn)檢查結(jié)果相關(guān)的文書。醫(yī)囑類：包含醫(yī)生對患者的治療、用藥等具體指示的文書。護(hù)理類：包含護(hù)士對患者護(hù)理措施、察看記錄等相關(guān)的文書。行政類：包含管理部門的會(huì)議紀(jì)要、通知通告等行政文書。第五條文書的填寫和審核醫(yī)療記錄類文書由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫，并由該醫(yī)生審核簽字。檢驗(yàn)檢查類文書由相應(yīng)的醫(yī)技人員填寫，必需經(jīng)過質(zhì)控部門檢驗(yàn)合格后方可簽發(fā)。醫(yī)囑類文書由主治醫(yī)生書寫，并在患者的病歷上簽字確認(rèn)。護(hù)理類文書由護(hù)士填寫，并經(jīng)過護(hù)士長或護(hù)士主管審核簽字。行政類文書由相應(yīng)的行政人員填寫，并經(jīng)過部門主管審核簽字。第六條文書的存檔和保管全部文書必需按規(guī)定的格式填寫完整后，紙質(zhì)文書應(yīng)密封放入檔案袋，并標(biāo)明患者姓名、病歷號(hào)、時(shí)間等信息。紙質(zhì)文書應(yīng)存放在專用的檔案柜中，依照患者病歷號(hào)或時(shí)間次序進(jìn)行整理和存放。電子文書應(yīng)存儲(chǔ)在特地的電子文檔管理系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全和可追溯性。醫(yī)院應(yīng)訂立定期巡查和審計(jì)制度，對文書的存檔和保管情況進(jìn)行檢查，確保文書的安全和完整性。第三章文書的查閱和歸檔第七條文書的查閱權(quán)限主治醫(yī)生有權(quán)查閱與其執(zhí)業(yè)范圍相關(guān)的患者病歷和相關(guān)文書。醫(yī)療質(zhì)控部門有權(quán)查閱任何醫(yī)療相關(guān)的文書，并對其進(jìn)行質(zhì)量評估和監(jiān)督?；颊呋蚱浜戏ù砣擞袡?quán)查閱其本人的病歷和相關(guān)文書，但需經(jīng)過醫(yī)院確認(rèn)和布置后方可查閱。其他醫(yī)務(wù)人員可依據(jù)工作需要查閱與其職責(zé)范圍相關(guān)的文書，并嚴(yán)格遵守保密原則。第八條文書的歸檔和保管對于已完成的文書，應(yīng)依據(jù)醫(yī)院的歸檔要求和規(guī)定進(jìn)行歸檔和保管。醫(yī)院應(yīng)訂立文書歸檔和保管的時(shí)間要求，不同類別的文書保管時(shí)間可有所不同，但不得短于法定規(guī)定的最低期限。歸檔后的文書應(yīng)妥當(dāng)保管，防止損毀、丟失或泄露。對于需要銷毀的文書，醫(yī)院應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)的要求，訂立文書銷毀的程序和規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。第四章文書管理的監(jiān)督和責(zé)任第九條文書管理的監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)設(shè)置特地的文書管理崗位，負(fù)責(zé)日常文書管理工作的監(jiān)督和引導(dǎo)。監(jiān)督人員應(yīng)定期檢查醫(yī)院的文書管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行整改。監(jiān)督人員有權(quán)對醫(yī)院內(nèi)的文書進(jìn)行抽查和復(fù)核，確保文書的準(zhǔn)確性和合法性。第十條違規(guī)處理和責(zé)任追究對于違反文書管理制度的行為，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包含但不限于批判教育、警告、記過、停職、開除等懲罰。對于經(jīng)過調(diào)審核實(shí)的有意竄改、偽造或銷毀緊要文書的行為，將依照法律法