PICC概念

是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，其尖端位于上腔靜脈。用于7d以上的中、長期靜脈輸液治療，或用于需要靜脈輸注高滲性、有刺激性藥物的情況。導(dǎo)管留置時間可長達1年。

INS建議使用不超過1年

PICC的應(yīng)用指征適應(yīng)癥:?需中長期靜脈輸液的患者缺乏外周靜脈通路的患者輸注刺激外周靜脈的藥物，如化療藥物輸注高滲性液體，如TPN反復(fù)輸血或血制品，反復(fù)采血家庭病床的病人早產(chǎn)兒

PICC的應(yīng)用指征

PICC導(dǎo)管的種類與特點

目前臨床常用的PICC導(dǎo)管的種類1、末端開放式PICC導(dǎo)管2、三向瓣膜式PICC導(dǎo)管共同特點：（1）硅膠材質(zhì)、柔軟、彈性好；是一條放射顯影的導(dǎo)管；（2）導(dǎo)管上有厘米刻度。不同特點：末端開放式PICC導(dǎo)管穿刺前，可預(yù)先根據(jù)患者個體需要進行修剪，可進行中心靜脈壓測定。三向瓣膜式PICC導(dǎo)管穿刺成功后，根據(jù)患者個體需要進行修剪，三向瓣膜具有減少血返流、防止空氣進入的功能。穿刺靜脈的選擇貴要靜脈:

當上肢手臂外展與軀干垂直成90°時，從貴要靜脈到達鎖骨下靜脈和上腔靜脈是最直接的途徑，90%PICC導(dǎo)管的置入都選擇穿刺此靜脈。貴要靜脈的血管管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，靜脈瓣較少，穿刺時常作為第一優(yōu)先選擇。穿刺靜脈的選擇肘正中靜脈

該處血管管徑粗，靜脈瓣較多，但個體之間存在較大的差異，PICC導(dǎo)管置入時穿刺此靜脈需要根據(jù)具體情況適當調(diào)整患者的體位。在理想的情況下，肘正中靜脈匯入貴要靜脈，能形成最直接的途徑。穿刺靜脈的選擇頭靜脈

頭靜脈血管表淺，易暴露、彈性好，管徑前粗后細，進入腋靜脈處有較大的角度，且有分支，靜脈瓣相對較多，所以穿刺時不作為首選。

導(dǎo)管末端位置的確定

PICC導(dǎo)管末端位置經(jīng)肘部的貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈穿刺后，沿靜脈走向可到達上腔靜脈。體表長度的測量測量方法：病人穿刺側(cè)手臂側(cè)舉成90度，測量自穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)，然后下行至第三肋間的長度。PICC導(dǎo)管的選擇1.9F：新生兒和1歲以內(nèi)3F:用于兒童4F：一般成人5F：輸液量較多的患者6F：適用于骨髓移植的患者穿刺置管的流程穿刺置管的流程?

病人準備

a.心理準備b.治療目的c.期限d.治療方式e.穿刺過程f.活動的影響g.長期輸液的可能穿刺點的選擇確定靜脈和插管穿刺點于穿刺點上方扎止血帶根據(jù)靜脈顯露情況選擇血管：

--最佳靜脈：柔軟、粗直、有彈性；皮膚完整；充盈、易觸及；固定；無靜脈瓣-推薦選用肘前的血管，穿刺點最好在肘線下2指左右的地方

貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈從尺側(cè)到橈側(cè)松開止血帶

穿刺置管的流程

測量：a.導(dǎo)管置入長度的測量b.上臂臂圍的測量：上臂臂圍是觀察并發(fā)癥發(fā)生的一個重要指標，在穿刺前應(yīng)先進行測量.記錄：a.導(dǎo)管的置入長度b.上臂臂圍：統(tǒng)一測量點

記錄的翔實，既可以為出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時提供診斷依據(jù)，也可以為護理科研積累素材

操作步驟三向瓣膜式PICC導(dǎo)管置管操作

建立無菌區(qū)：1、操作高度適宜2、打開PICC穿刺包：

操作步驟3.戴無菌手套4.鋪無菌巾于手臂下5.穿刺點皮膚消毒:方法-- 酒精及碘伏棉球各消毒3遍，待干2min。消毒范圍是穿刺點上下各10cm，兩側(cè)至臂緣。6.鋪孔巾：暴露穿刺部位，擴大無菌范圍。7.穿隔離衣、更換無菌手套：處理“滑石粉”(接觸導(dǎo)管前)置管操作步驟

8.打開PICC套件，取出一個連接器。2支20ml注射器中抽滿生理鹽水，為減輕患者穿刺時疼痛，可準備1支5ml注射器抽取利多卡因，作局部麻醉。 9.預(yù)沖導(dǎo)管：使用20ml注射器預(yù)沖導(dǎo)管、連接器和肝素帽；也可將導(dǎo)管浸于生理鹽水中。準備好穿刺針（也可帶5m注射器穿刺）。 10.助手協(xié)助扎止血帶，囑病人握拳。11.靜脈穿刺：以15－30度角進針，穿刺見回血后將穿刺針與血管平行，繼續(xù)推進1-~2mm,然后保持針芯位置，單獨向前推進插管鞘，避免由于推進鋼針造成血管壁穿透。

操作步驟

12.取出穿刺針；松開止血帶，矚患者松拳，以左手食指固定插管鞘，中指壓住插管鞘末端處的血管，防止出血，從插管鞘中撤出穿刺針。 13.插入并推進導(dǎo)管：固定插管鞘，將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)自行緩慢、勻速的推進，同時矚患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩部，以防誤插入頸靜脈。 14.撤出插管鞘：當導(dǎo)管置入預(yù)計長度時，在鞘的遠端靜脈上加壓止血并固定導(dǎo)管，然后撤出插管鞘。 15.撤出支撐導(dǎo)絲：取導(dǎo)絲前最后調(diào)整導(dǎo)管置入長度，先抽回血，見回血后推進鹽水,輕壓穿刺點以保持導(dǎo)管的位置，動作輕柔勻速的撤除導(dǎo)絲.操作步驟

16.修正導(dǎo)管長度，外露導(dǎo)管至少保留5cm長度，便于安裝連接器，用無菌剪刀剪斷導(dǎo)管，注意不要剪出斜面或毛碴；并注意至少要剪掉導(dǎo)管原來與導(dǎo)絲連接的地方。17.安裝連接器：先將減壓套筒套到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼形部分的金屬柄上，注意一定要推進到底，導(dǎo)管不能起摺，將翼形部分的倒鉤和減壓套筒上的溝槽對齊，鎖定兩部分，最后進行適當?shù)臓坷囼炓源_保連接器和導(dǎo)管鎖定。18.抽回血和沖管：用注射器抽吸至有回血，然后用20ml生理鹽水以脈沖式?jīng)_管、連接肝素帽，最后正壓封管。操作步驟

19.固定：在外露導(dǎo)管處建議加用固定翼，使體外導(dǎo)管放置呈“S“狀，在穿刺點上方覆蓋一小塊紗布幫助吸收滲液，其上再用透明貼膜固定，透明貼膜覆蓋到連接器的翼形部分的一半然后用膠帶交叉固定連接器，最后用一條膠帶橫向固定。易出血病人的壓迫止血或加壓包扎。20.確定位置：拍胸片確定導(dǎo)管頭端位置正確.21.記錄置管情況：患者的基本情況、穿刺靜脈、插入的長度、臂圍、插管是否順利、輸液滴速、胸片結(jié)果等。。置管的流程PICC導(dǎo)管的維護維護的時刻1、置管后24小時維護、24小時內(nèi)，紗布浸透隨時更換2、輸注完大分子后（如TPN、脂肪乳等）或前一組速度快+后一組速度慢的中間3、當天治療前后4、每七天護理（或平時貼膜松動、肝素帽破損或有血漬時）

日常使用及維護維護時刻沖管與封管

?目的：預(yù)防導(dǎo)管堵塞、保持導(dǎo)管通暢。沖管時間輸液前：輸液前，用10ml生理鹽水沖管，確認導(dǎo)管通暢后再輸液。輸液后：1、輸液完后，以連續(xù)脈沖方式注入10-20ml生理鹽水，最后用1.5-2ml鹽水或肝素鹽水邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管+正壓封管）2、封管后，再用酒精或碘伏棉簽清潔肝素帽。沖管與封管1、脈沖沖管（脈沖與直沖比較）脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管沖管與封管2、正壓封管正壓封管：脈沖會產(chǎn)生負壓，會使血液返流進導(dǎo)管，若干個脈沖后必需在剩余1-2ml時邊直推注射器活塞邊拔注射器（撤離注射器時注射器的乳頭是出水狀態(tài)），

沖管與封管

生理鹽水（S）肝素納鹽水（H）

藥物治療（A）

生理鹽水（S）方式SASH沖管與封管脈沖沖管脈沖沖管正壓封管+防止導(dǎo)管壁狹窄而堵塞導(dǎo)管防止導(dǎo)管前端血液返流而堵塞導(dǎo)管：這樣做導(dǎo)管不會堵塞了更換敷料目的：預(yù)防感染、妥善固定導(dǎo)管、使患者舒服更換頻率:貼膜松動、有滲血、滲液）每7天更換1-2次置管后24小時

每七天護理（平時貼膜松動、肝素帽破損或有血漬時）1、嚴格無菌操作2、順靜脈回流方向小心地拆除原有貼膜注意：避免牽動導(dǎo)管。3、觀察并記錄維護前導(dǎo)管刻度。4、檢查穿刺點有無發(fā)紅、腫脹或滲出物，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時局部處理。

每七天護理（平時貼膜松動、肝素帽破損或有血漬時）5、測量臂圍并記錄6、從中心向外螺旋消毒，清潔穿刺點、皮膚、導(dǎo)管體外部分和圓盤及肝素帽;（酒精起清潔皮脂的作用）7、消毒范圍：以穿刺點為中心，上下10cm、左右達到臂緣;8、取下原有肝素帽（正壓接頭），消毒連接的螺旋頭，排空肝素帽（正壓接頭）中空氣;連接肝素帽并消毒，用10-20ml生理鹽水脈沖沖管后再用1.5-2毫升肝素鹽水正壓封管。再次消毒肝素帽。

每七天護理（平時貼膜松動、肝素帽破損或有血漬時）9、固定導(dǎo)管①擺放“S”彎，②貼以10x12抗過敏透明貼膜，排盡貼膜下的氣泡，使導(dǎo)管、皮膚、貼膜三者合一注意：貼膜要將導(dǎo)管體外蘭色硅膠部分全部覆蓋在貼膜內(nèi);③肝素帽（正壓接頭）下面墊塊小沙布，再用膠布橫向固定。剛置完管后導(dǎo)管留置期間

維護的要點注意事項—注射器和封管液?不能用10ml以下的注射器；?不能高壓注射造影劑；?不能用含有血液和藥液的鹽水沖洗導(dǎo)管；

維護的要點—貼敷貼(a)不能將導(dǎo)管蘭色硅膠部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細菌進入體內(nèi)；